1.Ведущие синдромы:

Болевой (сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточную область)

Аритмический (ЧСС – 34 /мин, пульс нитевидный)

Недостаточности кровообращения (чувство «замирания сердца», удушье, кашель с небольшим количеством розовой пенистой мокроты, резкую слабость; ощущение нехватки воздуха; акроцианоз)

Отечный (в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы, кашель с небольшим количеством розовой пенистой мокроты)

Шока (бледность, холодный пот, незначительный акроцианоз; тоны сердца глухие, периодическое усиление I тона, ЧСС – 34 /мин., пульс нитевидный. АД – 50/0 мм рт. ст. )

2. Дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам:

Проводится с :

- тромбоэмболией ветвей легочной артерии(ТЭЛА)

В пользу острого инфаркта миокарда: болевой синдром (характер болей:тупая,нарастающая волнообразно, возникает за грудиной, иррадиирует в данном случае в межлопаточное пространство)

Одышка развивается постепенно ( за 4.5 ч.нарастала; характерен акроцианоз ; при перкуссии расширены границы сердечной тупости влево; при аускультации выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы; снижение АД сразу после боли

Против острого инфаркта миокарда (в пользу ТЭЛА): болевой синдром ( характер боли: острый, связанный с дыханием; чаще в правой половине грудной клетки, правом подреберье; нет иррадиации; не зависит от положения тела и возникает сразу с начала заболевания), возникает с самого начала заболевания

Кожа и слизистые бледно-цианотические; расширение границ сердечной тупости вправо ; характерно ослабление дыхания над очагом поражения, а также акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией

Спорным моментом является нитевидный пульс, тахикардия, мерцание предсердий; резкое снижение АД- что характерно для ТЭЛА

3. Предварительный диагноз:

Основной диагноз: ИБC: острый инфаркт миокарда, НII. Кардиогенный шок

Сопутствующие заболевания:-

Осложнения: отек легких

4. План обследования:

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

ЭКГ.

Биохимический анализ крови:

АЛТ.

АСТ.

ЛДГ.

КФК.

Рентгенография органон грудной клетки.

Эхокардиоскопия.

5. Ожидаемые результаты параклинических методов исследования

Общий анализ крови – лейкоцитоз (может быть сдвиг лейкоформулы влево).

Общий анализ мочи без патологии.

ЭКГ – симптомы инфаркта миокарда, полная поперечная блокада.

Биохимический анализ крови:

АЛТ – повышение.

ACT – повышение.

ЛДГ – повышение.

КФК – повышение.

Рентгенография органов грудной клетки – усиление легочного рисунка, больше в нижних отделах, возможно: высокое стояние купола диафрагмы из-за ателектаза, плевр выпот, обрыв сосудов на стороне поражения, инфильтрат с вершин к корню.

Эхокардиоскопия: зоны акинезии и/или гипокинезии.

6. План обследования:

Стол № 10: показан при заболеваниях сердечнососудистой системы. Следует немного снизить энергетическую ценность за счет углеводов и жиров, ограничить потребление соли и продуктов, способствующих возбуждению сердечнососудистой системы. В сутки следует потреблять девяносто граммов белков, из которых чуть более половины – животных, семьдесят граммов жиров, четыреста граммов углеводов. Следует употреблять черствый хлеб, бисквит, не сдобное печенье, вегетарианские супы, молоко, творог, кисломолочные продукты, птицу, рыбу и мясо нежирных сортов, крупяные и макаронные блюда, запеченные и отварные овощи, спелые фрукты, варенье, мед. Исключить из рациона нужно изделия из сдобного теста, свежий хлеб, грибные, рыбные и мясные бульоны, супы из бобовых, колбасы, копчености, почки, жирные и соленые сыры, соленую рыбу, бобовые, квашеные, маринованные и соленые овощи, плоды, содержащие грубую клетчатку, какао, крепкий кофе, чай, шоколад

Режим – строгий постельный.

Временная электростимуляция.

Нейролептаналгезия- анальгин 50% 2 мл в/м или в/в

Сосудотонизирующие-кордиамин 1-4 мл в/в (флакон по 10 мл)

Тромболитические препараты-стрептокиназа 1,5 млн МЕ в/в однократно в течение 30 мин

Антикоагулянтная терапия-гепарин (5-10 тыс ед в/в болюсно, потом в/в кап 1000-1500 ед/час)

Нитраты- пролонгированные изосорбид динитрат 80-120 мг/сут

Мочегонные- фуросемид до 20 мл

Фибринолитики (фибринолизин)

Rp.: Fibrinolysini 10 000 ED D. t. d. N 10 in lagenis S. Содержимое флакона растворить в стерильных условиях в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавить в раствор 10 000 ЕД гепарина.

Инфузионная терапия- натрия хлорид (400-500 мл)+ глюкоза

Ферменты- панкреатин: принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды, запивая водой.

Вазопрессор: добутамин 10 мкг на кг в мин увелич дозы кажд 5 мин до 50 мкг на кг в мин (для поддержания АД)

Антиаритмические-амиодарон по 1 таб. * 3 раз в день до достижения суммарной дозы в 10 грамм, с дальнейшим переходом на 1 таб. в сутки

( 1 таб- 200 мг)

Задача 22

ИБС: инфаркт миокарда, острейший период

Больной С., 56 лет. Жалобы на интенсивные жгучие боли за грудиной с. иррадиацией в эпигастральную область и межлопаточное пространство, резкую слабость. Считает себя больным в течение

20 часов, когда появилась описанная выше симптоматика. После введения анальгина (50% – 2,0 мл) и но-шпы (2,0 мл) состояние не улучшилось. Боль постепенно нарастала, появилась рвота, не приносящая облегчения. Доставлен в стационар. В анамнезе больной отмечает высокие цифры артериального давления, лечения по этому поводу практически не получал. Общее состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный пот. Температура тела - 37,8 °С. В легких везикулярное дыхание, хрипов, нет. Топы сердца глухие. ЧСС – 118 /мин. Ритм правильный. АД – 75/50 мм рт. ст. Живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии. Наблюдалась олигурия. Диастолическое давление в легочной артерии снижено.

Решение: