•вялая реакция зрачков на свет или отсутствие ее,
•расстройство конвергенции,
•нарушения слуха,
• |
характерные для поражения четверохолмия, вегетативнососудистые |
|
расстройства, |
•двусторонние патологические рефлексы
•угасание сухожильных рефлексов
Неотложная помощь.
Прежде всего следует добиться понижения внутричерепного давления и устранить неравномерность давления на разных уровнях центральной нервной системы.
•дегидратирующие средства( маннит, лазикс)
•Оказание помощи при расстройствах дыхания.
При возбуждении деятельности дыхательного центра показан аминазин, димедрол или инъекции барбитуратов.
•Если ослаблено или прекратилось дыхание, используют цититон, лобелина гидрохлорид.
•Если расстройства сердечно-сосудистой деятельности сопровождаются симптомами раздражения сосудо-двигательного центра, то первоначально следует применять препараты, понижающие его возбудимость: резерпин, аминазин, мепазин.
В случае неэффективности вливаний следует назначить ганглио-блокирующие средства.
•Если обнаружена недостаточная эффективность перечисленных средств, положительный вазопрессорный результат может быть достигнут введением питуитрина.
Однако искусственное дыхание и удовлетворительное состояние сердечно-сосудистой системы не устраняют угрозу для жизни больного, если дислокационные явления не будут ликвидированы. У больных с каудальным смещением мозгового ствола, а особенно при вклинении его в большое затылочное отверстие, это может быть достигнуто одномоментным эндолюмбальным вливанием 30—80 мл изотонического раствора натрия хлорида. Таким образом нередко удается восстановить прекратившуюся сердечную деятельность. Спонтанное дыхание при этом обычно не восстанавливается, поэтому больной нуждается в проведении ИВЛ.
В случае появления первых признаков дислокации ствола при внутричерепной гипертензии не следует ждать, когда спонтанное дыхание прекратится, а проводить эндолюмбальные вливания указанного раствора для профилактики. Еще лучше наладить систему для постоянного поддержания давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга на должном уровне: оно должно быть на уровне внутричерепного или несколько выше его.
81) Позвоночно-спинальная травма. Классификация. Неотложная помощь. Тактика ведения больных.
Классификация.
1.)закрытые - без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей
•неосложненные - без нарушения функции спинного мозга или его корешков
•осложненные - с нарушением функции спинного мозга и его корешков
2.)открытые - с нарушением их целостности (создается опасность инфицирования позвоночника и спинного мозга).
•проникающие - повреждения с нарушением целостности твердой мозговой оболочки.
•Непроникающие
По механизму воздействия травмирующей силы закрытые повреждения позвоночника могут быть следствием:
•сгибания;
•сочетания сгибания с вращением;
•сдавлепил по длиной оси;
•разгибания.
По характеру закрытых повреждений позвоночника различают:
•ушибы;
•растяжение и разрывы связочного аппарата позвоночника;
•повреждения межпозвонковых дисков;
•подвывихи и вывихи;
•переломы (тел позвонков, заднего полукольца без повреждения тел, комбинированные переломы тел, дужек, суставных и поперечных отростков, изолированные переломы поперечных и остистых отростков);
•переломо-вывихи, при которых наряду со смещением в области перелома тела позвонка происходит истинное смещение суставных отростков;
•множественные повреждения.
По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста следует различать
•повреждения шейного,
•грудного,
•пояснично-крестцового отделов спинного мозга
•корешков конского хвоста.
По клинике:
•сотрясение
•ушиб
•сдавление
Под сотрясением спинного мозга понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых морфологических изменений спинного мозга. Регресс неврологического дефицита происходит в первые часы - сутки после травмы без остаточных явлений. Клинически сотрясение спинного мозга может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-либо мышечных групп, снижения рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. Иногда к сегментарным нарушениям могут присоединяться легкие проводниковые в виде преходящих задержек мочи, снижения мышечной силы в дистальных от уровня повреждения спинного мозга мышечных группах, проводниковых нарушений чувствительности в виде гипестезии и др., т. е. сотрясение может проявляться частичным нарушением проводимости спинного мозга. Синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении не наблюдается.
При ушибе и размозжении спинного мозга имеются грубые морфологические изменения вещества мозга с очагами геморрагий, разрыва проводящих путей вплоть до
полного анатомического перерыва. Ушиб спинного мозга часто сопровождается клиническими проявлениями спинального шока. Характеризуется возникновением в нем наряду с обратимыми, функциональными также необратимых морфологических изменений в виде контузионных очагов или очагов размягчения, которые могут быть как первичными в месте приложения травмирующей силы, так и вторичными вследствие расстройств крово- и ликворообращения и которые приводят или к частичному повреждению, или к морфологическому перерыву спинного мозга, что клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга.
Сдавление спинного мозга, особенно длительное, сопровождается ишемией, а затем и гибелью нервных проводников. Клинические признаки возникают
•в момент травмы (острое сдавление вызывается костными краями позвонков или их отломками, выпавшим диском),
•спустя несколько часов после нее (раннее сдавление вследствие образования оболочечной (эли-, субдуральной) или внутриспинномозговой (гематомиелия) гематомы либо вторичного смещения костных отломков во время транспортировки , обследования)
•или через несколько месяцев и даже лет
(позднее сдавление результат рубцово-спаечного процесса и вторичного нарушения спинномозгового кровообращения).
При переломах, вывихах или переломо-вывихах картина полного нарушения проводимости спинного мозга. Гораздо реже преобладают двигательные (при переднем сдавлении)
или чувствительные (при заднем сдавлении) расстройства. Острое образование задней срединной грыжи
межпозвонкового диска влечет за собой появление синдрома переднего сдавления спинного мозга с развитием паралича конечностей, гиперестезией на уровне поражения с сохранностью глубокой и вибрационной чувствительности.
Перкуссия по остистым отросткам болезненна на уровне грыжи, движения в позвоночнике болезненны или невозможны за счет рефлекторного двустороннего напряжения мышц спины.
При боковом смещении дисков часто появляются корешковые боли, сколиоз в сторону грыжи, усиление болей при кашле, чихании. Редко встречается синдром половинного поражения спинного мозга.
Сдавление спинного мозга эпидуральной проявляется обычно нарастанием чувствительных, двигательных расстройств, нарушением функции тазовых органов, корешковыми болями, рефлекторным напряжением паравертебральных мышц, оболочечными симптомами.
Интрамедуллярная гематома, разрушая серое вещество и сдавливая боковые канатики спинного мозга, обусловливает развитие сегментарных и проводниконых диссоциированных расстройств чувствительности.
Неотложная помощь.
Транспортировку пострадавших с позвоночно-спинномозговыми травмами осуществляют только на жестких носилках или щитах в положении больного на спине или животе. При повреждении шейного отдела позвоночника в целях иммобилизации применяют специальные «воротники» - шины, при их отсутствии - воротниковую повязку.