11) 3, 4, 6 пары черепных нервов. Анатомия, методика клинического исследования, симптомы поражения.
Функции мышц глаза
1.m. rectus superior – поворачивает глазное яблоко кверху и немного кнутри
2.m. rectus inferior – поворачивает глазное яблоко книзу и наружу
3.m. rectus lateralis – поворачивает глазное яблоко наружу
4.m. rectus medialis – поворачивает глазное яблоко кнутри
5.m. obliquus superior – поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи
6.m. obliquus inferior – поворачивает глазное яблоко вверх и наружу
7.m. levator palpebrae (мышца, поднимающая верхнее веко) – поднимает верхнее веко III, IV и VI пары ЧМН названы «глазодвигательными нервами», так как они отвечают за иннервацию мышц глаза.
III пара – глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)
Анатомия
Смешанный нерв. Имеет двигательную и вегетативную порции.
Двигательная порция
IIIпара ЧМН иннервирует мышцы (все, кроме верхней косой и латеральной прямой):
•m. levator palpebrae
•m. rectus superior
•m. rectus medialis
•m. rectus inferior
•m. obliquus inferior
N.oculomotorius имеет 2 крупноклеточных ядра двигательного нейрона, расположенных
в среднем мозге - nucleus dorsolateralis и nucleus ventromedialis.
Особенности строения крупноклеточного ядра глазодвигательного нерва:
1.Верхний отдел ядра иннервирует m. rectus inferior, чуть ниже - m. obliquus inferior, m. rectus medialis, m. rectus superior, самый каудальный отдел – m. levator palpebrae. Т.е.
отделы ядра, расположенные ниже, иннервируют мышцы, расположенные выше.
2.От левого ядра аксоны направляются к левому глазу и наоборот (перекрест tractus corticonuclearis выше) (NB!) НО аксоны, иннервирующие m. rectus medialis, сразу
переходят на противоположную сторону и идут в составе n. oculomotorius
гетеролатеральной стороны! Этот факт нужен, чтобы отличить поражение собственно нерва от поражения ядра.
3.m. rectus superior и m. levator palpebrae получают волокна от ядер с обеих сторон, что обеспечивает синхронность мигания.
Вегетативная порция
1)Мелкоклеточное ядро Якубовича – Эдингера – Вестфаля (парное) . Отвечает за реакцию зрачка на свет: парасимпатическая иннервация m. sphincter pupillae (мышца, суживающая зрачок).
•I, II, III нейрон – в сетчатке. Воспринимают свет. Далее: nervus opticus, chiasma opticum,tractus opticus. (см. вопрос 10)
•От зрительного тракта отделяются волокна, которые идут к клеткам переднего двухолмия (nucleus pretectalis). От него волокна идут одновременно и к правому и к левому ядру Якубовича.
•От ядра Якубовича в составе n. oculomotorius парасимпатические волокна доходят до ganglion ciliare, от которого идет n. ciliaris brevis, который подходит к m. sphincter pupille.
Эффект: при ярком свете – суживается зрачок.
2)Непарное центральное ядро Перлиа. Отвечает за аккомодацию: парасимпатическая иннервация m. ciliaris (ресничная мышца)
Аккомодация зрения — способность глаза приспособляться или устанавливаться к предметам, находящимся от него на различных расстояниях.
Конвергенция глаз — сведение зрительных осей обоих глаз при фиксации взгляда на близко расположенных предметах.
Начало – как ядро Якубовича. От nucleus pretectalis волокна идут к ядру Перлиа. От ядра Перлиа в составе n. oculomotorius парасимпатические волокна доходят до ganglion ciliare, от которого волокна идут m. ciliaris. Эффект: ресничная мышца сокращается,
увеличивается кривизна хрусталика, человек лучше видит вблизи.
NB! Совместно с сокращением m. ciliaris происходит сужение зрачка – реакция зрачка на аккомодацию.
Конвергенция – за счет синхронной работы медиальных прямых мышц глаза, но при этом импульс передается и на ядра Якубовича, поэтому происходит сужение зрачков.
Ход глазодвигательного нерва:
Из мозга выходит в межножковой ямке (fossa interpeduncularis)
Из задней мозговой ямки в среднюю проходит между ножкой мозга (pedunculus cerebri) и
наметом мозжечка (tentorium cerebelli)
Из полости черепа выходит через верхнюю глазничную щель (fissura obitalis superior)
Симптомы поражения:
I.Поражение глазодвигательного нерва:
1)Поражение соответствующих мышц на своей стороне.
2)Опущение верхнего века – птоз
3)Расходящееся косоглазие (за счет работающих m. obliquus superior и m. rectus lateralis).
4)Нет произвольных движений глазного яблока вверх, кнутри, вниз.
5)Диплопия - двоение в глазах (как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости), т.к. свет попадает на разные участки сетчатки
6)Мидриаз, паралич аккомодации
II.Поражение крупноклеточного ядра глазодвигательного нерва:
1)Поражение иннервируемых мышц на стороне поражения, кроме m. rectus medialis
2)Поражение m. rectus medialis на противоположной стороне
3)Расходящееся косоглазие на здоровой стороне (за счет поражения m. rectus medialis)
III.Поражение ядра Перлиа или его волокон - паралич аккомодации (нерезкие предметы вблизи, затруднено чтение, утрачивается реакция зрачка на аккомодацию)
IV. Поражение ядра Якубовича – отсутствие реакции зрачка на свет, мидриаз на стороне поражения.