Патогенетические варианты

4.Тромб в левом предсердии

5.СССУ (синдром слабости синусового узла)

6.Острый период инфаркта миокарда (до 4 нед)

7.Дилатационная кардиомиопатия

8.Тромб в левом желудочке

9.Акинезия левого желудочка

10.Миксома предсердий

11.Инфекционный эндокардит

Умеренный риск эмболии:

1.Пролапс митрального клапана

2.Кальцификация митрального клапана

3.Митральный стеноз без мерцательной аритмии

4.Незаращенное овальное отверстие

5.Мерцательная аритмия (пароксизмальная форма)

6.Биоискусственный клапан

7.Небактериальный тромботический эндокардит

8.Застойная сердечная недостаточность

9.Инфаркт миокарда (от 4 нед до 6 мес)

3.Лакунарный инсульт

•В анамнезе - СД или АГ

•При нейровизуализации – очаг поражения ствола мозга или субкортикальный инфаркт в одном полушарии диаметром менее 1,5 см или может быть не обнаружено отклонений от нормы

•Отсутствуют потенциальные сердечные источники эмболии

•Ультразвуковые методы исследования или ангиография - отсутствует стеноз ипсилатеральной артерии, превышающий 50%

•Отсутствуют признаки поражения коры больших полушарий

Клиническая картина

▪Постепенное начало

▪Сопутствующие заболевания: СД, АГ

▪Лакунарные синдромы: «чисто моторная гемиплегия», «чисто сенсорный инсульт»

4.Инсульт другой известной этиологии

•Неатеросклеротические васкулопатии

•Диссекция артерии

•Мигрень

•Тромбофилии и т.д.

5.Инсульт неизвестной этиологии

•Неустановленная причина ИИ

•2 или более возможные причины инсульта, когда врач не может поставить окончательный диагноз

Диагностика

1.Анамнез – когда началось, скорость и последовательность симптомов (общемозговых и очаговых), факторы риска

Оценка неврологического статуса (Уровень сознания (до седатирующих препаратов) оценивают по шкале комы Глазго; при использовании седации - по шкале RASS. При наличии полиорганной недостаточности применяют шкалы SOFA. Оценка двигательных функций и мышечного тонуса производится на основании шкал MRC и Ашфорт)

2.Лабораторные – ОАК, биохимия (глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, общий белок, электролиты, КФК, коагулограмму, ОАМ

3.Инструментальные:

Бесконтрастное КТ и МРТ

1.Выявление томографических признаков, нехарактерных для острого инсульта и предполагающих наличие других форм поражения мозга (опухоль, энцефалит, ушиб мозга и т.п.).

2.выявление внутричерепных кровоизлияний и, связанных с ними, осложнений

(смещение мозга, гидроцефалия, ангиоспазм). КТ или МРТ без контраста - исключения острых внутричерепных кровоизлияний. Подострые и хронические – МРТ Т1- и Т2*- взвешенными изображениями.

3. определение ранних признаков ишемического поражения. У пациентов с малым инсультом в первые часы ИИ КТ информативна не более чем в половине случаев. При проведении МРТ головного мозга важен выбор наиболее информативных режимов исследования. Для раннего выявления ишемического поражения вещества мозга используются диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ). Изменения на ДВИ, характерные для цитотоксического отека, сохраняются в течение 5 - 7 суток.

ЭКГ (ЭКГ-мониторинг проводится для выявления фибрилляции предсердий, других потенциально опасных нарушений ритма сердца, острого коронарного или цереброкардиального синдрома)

ТДГ с эмболодетекцией (Эмболы, при кардиологическом генезе регистрируются в обоих полушарных и базилярном бассейнах, при каротидном атероматозном генезе - односторонняя регистрация.)

Синдромы поражения

При нарушении кровообращения в средней мозговой артерии развиваются

*контралатеральная гемиплегия

*контралатеральная гемианестезия

*гомонимная гемианопсия

*контралатеральный парез взора

*расстройства речи в виде моторной и сенсорной афазии (при поражении

доминантногополушария). При поражении недоминантного полушария развивается апраксия, агнозия, асоматогнозия и анозогнозия

Закупорка внутренней сонной артерии приводит к развитию инфаркта в центральнолатеральной части полушария. При этом возникают симптомы, аналогичные поражению средней мозговой артерии, с добавлением нарушения зрения на стороне закупорки (перекрестный оптико-пирамидный синдром)

Окклюзия передней мозговой артерии может протекать бессимптомно, если закупорка возникла до отхождения передней соединительной артерии (вследствие контралатерального кровотока из противоположной передней мозговой артерии). При окклюзии дистальнее анастомоза инфаркт проявляется

*параличом контралатеральной ноги

*контралатеральным хватательным рефлексом ЯнишевскогоБехтерева(непроизвольное схватывание и удержание предмета, которым производится штриховое раздражение кожи ладони у основания пальцев)

*патологическим симптомом Кохановского (одностороннее прищуривание, усиливающееся при пассивном поднимании век больного; наблюдается на стороне пораженной лобной доли) .

*При исследовании мышечного тонуса выявляется спастичность с непроизвольным противодействием пассивным движениям в паретичной конечности.

*Отмечается нарушение когнитивных функций с персеверацией, абулией , астазией - абазией ; недержание мочи.

Нарушение кровотока в задней мозговой артерии проявляется развитие одного из двух синдромов:

*Сочетание гомонимной гемианопсии с амнезией, дислексией (без дисграфии) и лёгкого контралатерального гемипареза с гемианестезией

*Либо сочетание поражения ипсилатерального глазодвигательного нерва с контралатеральными непроизвольными движениями и контралатеральной гемиплегией или атаксией

Окклюзия ветвей вертебрально-базилярного бассейна проявляется сочетанием симптомов нарушения функции различных отделов ствола мозга и мозжечка; нередко формируются альтернирующие гемипарезы Вебера, Фовилля , Мильяра-Гублера и др, псевдобульбарный парез (дизартрия, дисфагия, дисфония), эмоциональная лабильность.

При тромбозе задней нижней мозжечковой артерии или внутричерепной части позвоночной артерии перед слиянием ее в базилярную артерию развивается инфаркт в заднелатеральной зоне продолговатого мозга и в мозжечке со своеобразным клиническим симптомокомплексом (синдром Валленберга-Захарченко ):

На стороне очага выявляется

*гипестезия на лице по сегментарному типу (диссоциированная)

*снижается роговичный рефлекс

*синдром Бернара-Горнера

*парез мягкого неба и мышц глотки с нарушением глотания и снижением глоточного рефлекса, осиплостью голоса

*гемиатаксия и нистагм при взгляде в сторону этого очага поражения.

На противоположной стороне тела отмечается * снижение болевой и температурной чувствительности по гемитипу (альтернирующая

гемианестезия ).

В первые часы развития инсульта наблюдается головокружение, тошнота, рвота, упорная икота. При полной закупорке базилярной артерии быстро наступает летальный исход.