развивается не ранее 3—4 сут от начала субарахноидального кровоизлияния, нарастает вплоть до 7—14х суток и регрессирует в течение 1,5—4 нед. Клинически вазоспазм первоначально проявляется быстро нарастающей сонливостью и очаговыми неврологическими симптомами.
Лечение:
oблокатор кальциевых каналов Нимодипин внутрь по 60 мг каждые 4 ч, либо в виде инфузии в центральную вену (с помощью инфузомата) в дозе 30—60 мг/сут
Показания к хирургическому лечению
•Кровоизлияния в большие полушария объемом более 40 см3 (по данным КТ головы) — удаление гематомы.
•Кровоизлияние в мозжечок объемом более 3 см3 с развитием обструктивной гидроцефалии, выраженного вторичного стволового синдрома, деформации ствола мозга (по данным КТ или МРТ головы)—декомпрессия задней черепной ямки, удаление гематомы.
•Обструктивная гидроцефалия при геморрагическом инсульте — вентрикулярное дренирование.
•Аневризмы, артериовенозные мальформации, артериосинусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния или ишемии мозга, — клипирование шейки аневризмы, баллонная окклюзия, эндоваскулярная эмболизация полости аневризмы с помощью спиралей и другие вмешательства.
Хирургические вмешательства при аневризмах (клипирование шейки аневризмы, баллонная окклюзия, эндоваскулярная эмболизация полости аневризмы с помощью микроспиралей и другие) показаны практически всем больным.
Операция проводится с целью выключения аневризмы из кровотока (для профилактики повторных кровоизлияний) и удаления сгустков крови из цистерн (для предотвращения сосудистого спазма и вторичной ишемии головного мозга).
61) Первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта
Первичная профилактика
Первичная профилактика инсульта заключается в проведении ряда мероприятий по предотвращению острых нарушений кровообращения головного мозга. Наиболее эффективным методом при этом является полный пересмотр образа жизни. Прежде всего, это:
•регуляция массы тела;
•отказ от вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение);
•физическая активность.
Однако в дополнение к этому очень важно проводить и постоянную терапию.
1.Поскольку инсульт проявляется, прежде всего, в результате атеросклероза, то используют статиновой терапии (правастатин, аторвастатин, симвастатин) помогает нормализовать холестериновый обмен и снижает во много раз риск сосудистой катастрофы.
2.Медикаментозная коррекция давления. При постоянном приеме препаратов, стабилизирующих артериальное давление, можно успешно предотвратить инсульт. Для этого используются различные группы лекарственных средств:
блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, мочегонные средства и
другие. В каждом конкретном случае врачом подбирается дозировка в зависимости от АД, возраста больного и индивидуальной переносимости.
3.Антитромболитическая терапия. Для предупреждения этого явления существует ряд препаратов антикоагулянтов и антиагрегантов. К ним относятся гепарин, варфарин, клопидогрель, ацетилсалициловая кислота.
4.Для женщин важно также в качестве профилактики нормализовать свой гормональный фон и лечить болезни, которые способствуют его изменению: поликистоз яичников, эндометриоз, осторожное применение гормональных контрацептивов (строго под контролем врача), особенно это касается женщин пременопаузального возраста.
Вторичная профилактика инсульта
Вторичная профилактика ишемического инсульта заключается в проведении ряда мероприятий по предупреждению развития повторной сосудистой катастрофы.
Косновным методам вторичной профилактики относятся:
1.Реабилитационные мероприятия с медленным повышением физической нагрузки (сюда входят лечебная физкультура, массаж, прогулки на воздухе).
2.Полный отказ от привычек, которые способствуют развитию заболевания (курение, алкоголь, лекарственная зависимость).
3.Диета с ограничением продуктов, богатых холестерином.
4.Снижение массы тела.
5.Применение препаратов, уменьшающих вероятность образования тромбов.
6.Антигипертензивная терапия.
7.Использование нетрадиционных методов, в том числе и средств народной медицины (только по рекомендации врача и без отмены основных методик профилактики).
8.Хирургическая коррекция проходимости церебральных сосудов.
56) Преходящие нарушения мозгового кровообращения: транзиторные ишемические атаки. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Транзиторная ишемическая атака (ТИА)- это кратковременное неврологическое функциональное нарушение, вызванное местной ишемией головного мозга или сетчатки (глаза). Соответствующая клиническая симптоматика, как правило, длиться менее часа.
Этиология
1.Атеросклеротическое поражение артерий крупного и среднего калибра
2.Артериальная гипертензия
3.Сочетание АГ и атеросклероза
4.Заболевания сердца, сопровождающиеся кардиогенной тромбоэмболией
♠фибрилляция предсердий и другие нарушения ритма; ♠инфаркт миокарда, постинфарктные аневризмы (с формированием тромбов в левом желудочке)
♠ревматические поражения сердца ♠различные кардиопатии, бактериальные и небактериальные эндокардиты;
♠кальцифицирующий аортальный стеноз, кальциноз митрального клапана; ♠врожденные пороки сердца с дефектами перегородок, пролапс митрального клапана.
5.Другие причины: расслоение (диссекция) артерий; сосудистые нарушения первично воспалительного генеза; врожденные аномалии артерий; эмболизация из артериальных аневризм; мигрень; гематологические нарушения; инфекции; злокачественные новообразования
Клиника
Симптомы ТИА:
1.Онемение или слабость лица, руки или ноги, чаще на одной стороне тела
2.Внезапное появление проблем с речью или пониманием речи
3.Внезапное появление проблем со зрением
4.Головокружение, нарушение координации движений и равновесия
5.Появление сильной головной боли по неизвестной причине
Основные симптомы:
Клиническая картина транзиторных ишемических атак характеризуется преходящими очаговыми неврологическими симптомами и зависит от бассейна нарушения кровообращения мозга (каротидный или вертебро-базилярный). В большинстве случаев диагноз ТИА ставится ретроспективно, так как на момент осмотра больного специалистом очаговая неврологическая симптоматика у него отсутствует.
1.ТИА в бассейне сонных артерий проявляются преходящими моноили гемипарезами, чувствительными нарушениями, расстройствами речи. Иногда наблюдается преходящее нарушение зрения на один глаз на стороне пораженной внутренней сонной артерии. Больные могут жаловаться на «тень, опускающуюся перед глазом» или на «белую пелену».
2.ТИА в вертебро-базилярном бассейне чаще всего проявляются преходящими вестибулярными и мозжечковыми расстройствами (системным головокружением, тошнотой, атаксией), невнятностью речи (дизартрия), онемением на лице, диплопией, односторонними или двусторонними двигательными и чувствительными расстройствами. Иногда наблюдается гемианопсия или
преходящее нарушение зрения на оба глаза.
Преходящая слепота (транзиторная монокулярная слепота) — состояние чаще односторонней внезапно возникающей кратковременной (обычно в течение нескольких секунд) утраты зрения вследствие преходящей ишемии в области кровоснабжения глазничной, задней цилиарной артерий или артерии сетчатки. Наблюдаются и другие симптомы: контралатеральный гемипарез и гемигипестезия к соответствующему полушарию при тяжелом поражении сонной артерии. ТМС может повторяться (обычно стереотипно), но область нарушения зрения варьирует в зависимости от зоны ишемии.
Транзиторная глобальная амнезия (ТГА) — уникальный синдром, при котором больной, чаще среднего возраста, внезапно теряет кратковременную память при относительной
сохранности памяти на отдаленные события. Сознание пациента и ориентация в собственной личности не нарушены, но имеет место неполная ориентация в пространстве и окружающей обстановке, повторение стереотипных вопросов, растерянность.
Диагностика
Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS
Лабораторные исследования Основные:
1.Общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов
2.Общий анализ мочи
3.МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген
4.Глюкоза крови
5.Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды
6.Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды)
7.Печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин
8.Мочевина, креатинин
9.Общий белок
Инструментальные исследования: Основные:
1.ЭКГ
2.Срочные ультразвуковые исследования сосудов головы и шеи:
3.УЗДГ экстракраниальных сосудов головы или дуплексное сканирование
4.Транскраниальнаядоплерография церебральных артерий
5.МСКТА или МРА для диагностики окклюзии или стеноза экстра- и(или) интракраниальных артерий головы
Дополнительные:
1.УЗИ сердца показано пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ, при подозрении на кардиоэмболический генез ТИА;
2.КТ или МРТ головного мозга в диагностически неясных случаях для исключения других возможных причин преходящих неврологических нарушений (опухоль мозга, небольшое внутримозговое кровоизлияние, травматическая субдуральная гематома и др.);
3.Церебральная ангиография проводится в тех случаях, когда выявляется гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии и планируется хирургическое лечение для подтверждения результатов неинвазивных ультразвуковых методов исследования и оценки внутримозгового кровообращения;
4.ЭЭГ при наличии судорожного синдрома;
5.Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ по показаниям;
-суточное мониторирование АД по показаниям;
-осмотр глазного дна, периметрия по показаниям.
Лечение
Медикаментозная терапия:
Поддержание адекватного уровня АД