Интерпретация полученных результатов

•16 баллов — сознание ясное.

•15 баллов — умеренное оглушение.

•13-14 баллов — глубокое оглушение.

•9-12 баллов — сопор.

•7-8 баллов — умеренная кома.

•1-6 баллов — глубокая кома.

•0 балла — терминальная кома, смерть мозга

При обследовании больного

с любыми расстройствами сознания прежде всего необходимо оценить адекватность состояния жизненно важных функций (дыхательной и сердечно-сосудистой) и при признаках их нарушения принять срочные соответствующие меры. Обращают внимание на глубину, частоту, ритм дыхания, частоту и ритм сердечных сокращений, напряжённость пульса, величину АД.

Анамнез

При сборе анамнеза у родственников или свидетелей развития заболевания – были ли у больного какие-либо предшествующие заболевания и жалобы (недавняя ЧМТ, головные боли, головокружение, хронические соматические или психические заболевания). пользовался ли пострадавший какими-либо лекарственными препаратами. Необходимо установить, какие симптомы непосредственно предшествовали изменению сознания, каков темп развития болезни. Внезапное быстрое развитие комы без каких-либо предшествующих

языка, признаков общего заболевания (окраска, тургор и температура кожных покровов, состояние питания, высыпания на коже и слизистых оболочках, отёки и т.д.), запах изо рта, следы уколов.

асимметрию положения конечностей по оси тела (гемипарез), положение рук и ног в состоянии сгибания и/или разгибания (декортикация, децеребрация). Наличие судорог (проявление эпилептического синдрома, интоксикации при эклампсии, уремии), горметонии (свидетельствует о двустороннем поражении медиальных структур промежуточного мозга, типично для внутрижелудочковых кровоизлияний), фибриллярных подёргиваний в разных группах мышц (электролитные нарушения), гиперкинезов, непроизвольных автоматических движений (по типу счёта монет, ходьбы и др.). хаотичного двигательного возбуждения (гипоксия), движений по тип избавления-стряхивания, отталкивания мнимых предметов (галлюцинации) и др.

Речевой контакт и его особенности. Речь больного может меняться от развёрнутой, внятной до полного её отсутствия. При возможности беседы с больным оценивают его ориентированность в месте, времени, личной ситуации, темп, связанность и внятность речи. Необходимо обратить внимание на содержание речи (бред, галлюцинации). Следует помнить о том, что нарушения речи могут быть локальным симптомом поражения речевых центров доминантного полушария (афазии), мозжечка (скандированная речь), ядер IX, X и XII пар черепных нервов в стволе мозга (нарушение фонации, дизартрия). В этих случаях их нельзя использовать для характеристики состояния сознания.

Выполнение инструкций и оценка двигательных реакций:

•При наличии речевого контакта оценивают выполнение двигательных инструкций: правильность, скорость включения в задание, темп выполнения, истощаемость.

•Если пациент не выполняет инструкции, оценивают двигательную реакцию на болевое раздражение. Наилучшей считают реакцию, при которой он локализует боль и совершает координированные движения по устранению раздражителя. Менее дифференцирована реакция отдёргивания. Патологической следует признать двигательную реакцию в виде тонического разгибания в руке или ноге, часто имеющую глобальный характер с вовлечением обеих сторон. Отсутствие какой-либо двигательной реакции на боль прогностически неблагоприятно.

Состояние рефлекторной сферы: состояние физиологических рефлексов (повышение, угнетение, отсутствие), их диссоциацию по оси тела. Наличие патологических, хватательных и защитных рефлексов, рефлексов орального автоматизма.

Открывание глаз на звук или боль. Если реакция открывания глаз отсутствует, состояние расценивают как коматозное. Необходимо учитывать, что в отдельных случаях неоткрывание глаз бывает обусловлено особыми причинами, например, двусторонним выраженным отёком век, локальным повреждением ядер глазодвигательных нервов в стволе мозга. Иногда больной в бессознательном состоянии лежит с открытыми глазами (бодрствующая кома), что может быть обусловлено состоянием тонуса соответствующих мышц. Для этих больных типично отсутствие мигательного рефлекса и непроизвольного мигания. В таких ситуациях необходимо опираться на другие кардинальные симптомы, отличающие коматозные состояния, прежде всего на вербальный контакт.

Положение и движения глазных яблок.

•При наличии речевого контакта оценивают произвольные движения глаз, обращая внимание на взор вверх, объём взора в стороны, содружественность при движении глаз.

•При отсутствии контакта исследуют рефлекторные движения глаз: рефлекторный взор вверх, наличие окулоцефалического и вестибулоцефалического рефлексов.

При супратенториальных процессах можно наблюдать отклонение глазных яблок в

сторону очага (поражение адверсивных полей). Односторонний птоз и расходящееся косоглазие свидетельствуют о поражении глазодвигательного нерва, что в сочетании с прогрессирующим угнетением сознания типично для развития тенториального вклинения.

Для органического поражения на уровне среднего мозга типичны разностояние глазных яблок по вертикали (симптом Мажанди), отведение глазных яблок вниз (симптом Парино),

сходящееся или расходящееся косоглазие, диагональный или ротаторный, моноили бинокулярный спонтанный нистагм. При поражении на уровне ствола можно наблюдать плавающие и скачкообразные содружественные и разнонаправленные движения глазных яблок, спонтанный бинокулярный или монокулярный горизонтальный или вертикальный нистагм.

При нормальном окулоцефалическом рефлексе быстрый пассивный поворот головы вызывает отклонение глаз в противоположную сторону с быстрым возращением к исходному состоянию. При патологии эта реакция может быть неполной либо отсутствует. Окуловестибулярная реакция - появление нистагма в сторону раздражителя при орошении наружного слухового прохода ледяной водой. Меняется так же, как окулоцефалический рефлекс. Окулоцефалические и окуловестибулярные реакции высокоинформативны для прогнозирования исхода заболевания. Их отсутствие прогностически неблагоприятно и чаще всего свидетельствует о необратимости комы. Следует помнить, что окулоцефалический рефлекс не исследуют при травме шейного отдела позвоночника или подозрении на неё.

Состояние зрачков и их реакция на свет. Внимание на двустороннее сужение зрачков (может свидетельствовать о поражении претектальной области и моста, типично для уремии, алкогольной интоксикации, использования наркотических веществ). Появление анизокории - одним из первых проявлений тенториального вклинения. Двустороннее расширение зрачков - повреждении на уровне среднего мозга. Оно также типично для применения холинолитиков (например, атропина). Крайне важно исследовать реакцию зрачков на свет. Двустороннее отсутствие зрачковых реакций в сочетании с расширением зрачков (фиксированный мидриаз) - крайне неблагоприятный прогностический признак.

Роговичные рефлексы: следует ориентироваться на лучшую реакцию, т.к. одностороннее её отсутствие может быть обусловлено нарушением чувствительности роговицы в рамках проводниковых расстройств чувствительности, а не поражением ствола.

Инструментальные и лабораторные исследования

I. КТ или МРТ обязательно при обследовании больного с нарушением сознания в максимально короткие сроки: подтвердить или исключить наличие структурных изменений мозга. Определить тактику ведения больного (консервативная или хирургическая).

II. При отсутствии КТ и МРТ необходимо выполнить краниографию и спондилографию шейного отдела позвоночника, чтобы исключить повреждения костей черепа и шеи, а также ЭхоЭС.

Нужно срочно до начала лечения провести лабораторные исследования с определением как минимум следующих параметров:

-содержания глюкозы крови

-электролитов, мочевины, осмолярности крови,

-содержания гемоглобина, газового состава крови.

Во вторую очередь в зависимости от результатов КТ и/или МРТ проводят исследования на наличие седативных и токсичных веществ в крови и моче, исследование функций печени, щитовидной железы, надпочечников, свёртывающей системы крови, посевы крови при подозрении на септическое состояние и др. При подозрении на нейроинфекцию необходимо выполнить люмбальную пункцию (после исключения застойных дисков зрительных нервов при офтальмоскопии) с исследованием состава ликвора, определением содержания глюкозы, бактериоскопическим и бактериологическим исследованием.

Важное исследование больного в бессознательном состоянии – ЭЭГ - дифференцировать органическую, метаболическую и психогенную кому, позволяет характеризовать степень угнетения и дезинтеграции работы мозга. ЭЭГ имеет исключительное значение в констатации смерти мозга. Некоторую помощь в определении функционального состояния мозга оказывает исследование вызванных потенциалов на различные виды стимуляции.

пубертатного возраста припадки не исчезают, но трансформируются в другие. На ЭЭГ на фоне нормальной биоэлектрической активности появляются комплексы пик-волна, частотой 3 разряда в 1 секунду.

Сложный абсанс — короткая, при некоторых видах приступов до 1 минуты, утрата сознания, сопровождающаяся появлением других расстройств: гиперкинезов, изменений постурального тонуса, вегетативных нарушений, отдельных действий. В соответствии с этим различают много видов сложных абсансов:

•Миоклонический абсанс — выключение сознания сочетается со вздрагиваниями всего тела или миоклоническими подергиваниями отдельных мышечных групп. Сознание иногда может не утрачиваться.

•Атонический абсанс (припадки стремительного падения) — утрата сознания сопровождается потерей мышечного тонуса всей скелетной мускулатуры или в отдельных мышечных группах. Такие припадки сопровождаются более длительным выключением сознания — до 1 минуты, ошибочно расцениваются как короткие обмороки.

•Акинетический абсанс — припадок с обездвиженностью, в результате чего также возможны падения.

•Гипертонический абсанс (абсанс с тоническими явлениями) — во время припадка наблюдаются повышение мышечного тонуса, ретропульсивные, вращательные движения, сгибания и разгибания конечностей.

•Абсанс с вегетативными нарушениями: упусканием мочи, гиперсаливацией, побледнением или покраснением лиц.

тонико-клонические приступы: Сам припадок обычно развивается внезапно и сопровождается внезапным падением больных; при этом они нередко получают тяжелые травмы. Вначале наблюдается фаза тонических судорог (10—30 с). Она проявляется следующими симптомами: крик с дальнейшим апноэ за счет тонического спазма мышц грудной клетки и голосовой щели, тоническое мышечное напряжение жевательных мышц (это часто приводит к прикусу языка или к его западению), тоническое разгибание туловища), тоническое сокращение мышц конечностей.Далее следует фаза клонических судорог (1-2 минуты): короткие «вибрирующие» сокращения мышц-сгибателей и туловища, чередующиеся с их очень кратковременным расслаблением. Постепенно частота мышечных сокращений уменьшается вплоть до их полного исчезновения, шумное и прерывистое дыхание нормализуется, а больной «засыпает».Сразу после припадка наступает выраженное расслабление мышц конечностей, туловища, сфинктеров; последнее часто приводит к испусканию мочи. Неврологически отмечаются выраженная торпидность или отсутствие зрачковых реакций, корнеального, а также других поверхностных и глубоких рефлексов. Нередко определяются двусторонние патологические кистевые и стопные рефлексы, феномены орального автоматизма.

Постприпадочный сон длится от нескольких минут до нескольких часов. Больной просыпается крайне дезориентированным: не понимает, где находится, не может определить времени суток.При этом больные часто жалуются на головную боль, боли в мышцах, сонливость, плохое самочувствие.

2.Парциальные (фокальные) приступы (приступы, начинающиеся с локального эпилептического разряда). 80% всех эпилептических приступов у взрослых и 60% приступов у детей относятся к парциальным. Парциальные приступы возникают, когда формируется

очаг избыточной электрической возбудимости в каком-то определенном участке коры головного мозга. Проявления парциального приступа зависят от того места расположения такого очага – они могут быть двигательными, чувствительными, вегетативными и психическими.

Простые парциальные приступы (без выключения сознания). Во время простых приступов человек находится в сознании, но не контролирует определенную часть своего тела или у него возникают непривычные ощущения.

Сдвигательным компонентом( моторная джексоновская эпилепсия)

Ссоматосенсорными компонентами ( сенсорная джексоновская эпилепсия) звуки, вспышки света или молнии; Джексоновская эпилепсия — вариант фокальной эпилепсии, при котором возбуждение

возникает в коре и зачастую имеет локальный характер, хотя может диффузно распространяться приводя к вторичной генерализации эпиприступа.

Джексоновская эпилепсия возникает как следствие органической церебральной патологиии. В любом возрасте ее появление выступает своеобразным сигнализатором, свидетельствующим о возникновении органического поражения мозга.

Свегетативным компонентом: - своеобразные ощущения в эпигастрии, бледность, потение, покраснение кожи, пилоэреция, мидриаз

Сложные парциальные приступы (с выключением сознания). Характерна та или иная степень нарушений сознания. При этом сознание может быть не полностью утрачено, однако больной лишь частично понимает происходящее вокруг и впоследствии не может это воспроизвести.

Сложные парциальные припадки подразделяются на:

•простые припадки с последующим нарушением сознания

•нарушением сознания с начала припадка.

Часто сложные парциальные припадки обусловлены фокусом в височной или лобной доле и начинаются с ауры.

В ряде случаев при парциальных припадках, простых или сложных, патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная, распространяется по всему мозгу – при этом развивается вторично-генерализованный припадок.

Большой эпилептический припадок. Обычно начинается внезапно и не связан с какимилибо внешними факторами. Предвестники припадка: за 1 -2 дня до него отмечаются плохое самочувствие, головная боль, нарушение сна, аппетита, повышенная раздражительность.

Отмечается появления ауры, которая у одного и того же больного носит стереотипный характер. Выделяют несколько основных видов ауры: вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную. Аура длится несколько секунд, больной теряет сознание, падает, как подкошенный. Падение сопровождается своеобразным громким криком, обусловленным спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц диафрагмы и грудной клетки. Сразу появляются тонические судороги: туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запрокидывается и иногда поворачивается в сторону, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо становится мертвенно-бледным с постепенно нарастающим цианозом, челюсти судорожно сжаты. Тоническая фаза припадка продолжается 1 5-20 с. Затем появляются клонические судороги в виде толчкообразных сокращений мышц конечностей, шеи, туловища. Во время клонической фазы припадка длительностью до 2-3 мин дыхание нередко бывает хриплым, шумным из-за скопления слюны и западения языка, цианоз медленно исчезает, изо рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикусывания языка или щеки. Частота клонических судорог постепенно уменьшается, и по окончании их наступает общее мышечное расслабление. В этот период больной не реагирует даже на самые сильные раздражители, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, глубокие и защитные рефлексы не вызываются, нередко