•Встречаются вегетативные нарушения в виде потливости, чувства прилива крови к голове, сердцебиения, лабильности пульса и артериального давления.

•При неврологическом обследовании очаговые симптомы поражения мозга не выявляются, часто определяются: мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, анизокория с хорошей фотореакцией, слабость конвергенции, легкая девиация языка в сторону, незначительная асимметрия глубоких рефлексов, координаторные нарушения.

•Давление и состав ликвора без изменений.

При дополнительных методах исследования (краниография, ЭхоЭС, люмбальная пункция, КТ) патологические изменения не выявляются.

Следует отметить, что больным с наличием переломов костей лицевого скелета (костей носа, скуловой кости, верхней и нижней челюсти) следует устанавливать диагноз СГМ даже при отсутствии четкой клинической картины заболевания.

Лечение:

•Необходима госпитализация больных с легкой черепно-мозговой травмой.

•Постельный режим в течение 7-10 сут.(чаще всего этого бывает достаточно)

•Из медикаментозных средств назначаются :

-анальгетики,

-диуретики( сиалуретикилазикс, фуросемид, диакарб)

-седативные препараты

-нейропротекторная терапия( антиоксидантная,актовегин, глиатилин, церебролизин)

-ноотропы противопоказаны в остром периоде – 7-9 дней.

При артериальной гипертензии - средства, снижающие артериальное давление.

•Больной выписывается из стационара на 10-12 сут. с последующим освобождением от работы (в каждом случае индивидуально) на 7-14 дней.

79) Черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга. Клиника, диагностика, лечение тяжелой ЧМТ.

Черепно-мозговой травмой (ЧМТ) являются повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов сопровождающиеся клинической симптоматикой.

Ушибы головного мозга

Ушибы головного мозга (УГМ) характеризуются очаговыми структурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести (от микроскопических петехиальных геморрагий до полной деструкции). Различают три степени тяжести ушиба головного мозга: легкая, средняя и тяжелая степень.

Ушиб мозга 1(легкой) степени:

Ушиб головного мозга легкой степени по клиническим проявлениям схож с симптомами, характерными для СГМ.

Но он характеризуется:

-большей продолжительностью выключения сознания: от нескольких минут до 1 часа,

-наличием негрубой очаговой симптоматики, не исчезающей в течение первой недели после травмы.

-жалобы на головную боль, головокружение, рвоту, иногда повторную. -Присутсвуют вегетативные расстройства: тахикардия, артериальная гипертензия.

-Неврологические симптомы представлены легкими дефицитами функций: клонический нистагм, сглаженность носогубной складки, анизорефлексия , часто с диссоциацией по оси тела, односторонние патологические стопные знаки, координаторные нарушения, легкие оболочечные симптомы.

-Возможно незначительное субарахноидальное кровоизлияние и переломы костей черепа при отсутствии выраженных нарушений витальных функций и относительно благоприятным течением острого периода.

Диагностика:

•На краниограммах у 10-15% больных обнаруживаются линейные переломы (обычно лобной или теменной костей).

•При КТ -исследовании часто определяются зоны локального отека, сужение ликворных пространств.

Лечение:

•Постельный режим в течение 10-14 сут.

•Медикаментозное лечение аналогично таковому при сотрясении головного мозга.

•При наличии субарахноидального кровоизлияния назначается СЗП 2-3 дозы – 2 р\д, дицинон (этамзилат) 250-500 мг в/м 3 раза в сут.

•При головной боли, обусловленной повышением внутричерепного давления

(ликворное давление выше 200 мм вод. ст.)- легкая дегидратация: диакарб (0,25) или фуросемид (0,04) в течение 2-4 сут. Возможно назначение эуфиллина 2,4 % - 10 мл на 100 мл физиологического раствора. Он улучшает мозговой кровоток, стабилизирует функции клеточных мембран.

Ушиб головного мозга 2 (средней) степени тяжести .

В отличие от легкого ушиба характеризуется утратой сознания до нескольких часов, многократной рвотой, резкая головная боль, вялость, заторможенность, субфебрилитет.

Очаговая неврологическая симптоматика более выражена, неврологические симптомы будут иметь четкую зависимость от локализации наибольших деструктивных изменений. Могут наблюдаться расстройства психики, парезы черепно-мозговых нервов и конечностей, афазия, а также менингеальные симптомы. Очаговые знаки могут держаться до 1-2 месяцев.

Часто выявляются переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние. Диагностика:

•На краннограммах у половины больных выявляются переломы свода и основания черепа.

•При ЭхоЭС возможно появление смещения срединного М-эхо на 3-4 мм, что обусловлено наличием контузионного очага и перифокальным отеком.

•У всех больных с УГМ средней степени тяжести имеется травматическое субарахноидальное кровоизлияние различной степени выраженности. По данные КТ -исследования можно выявлять локальные поражения в виде зон мелкоочаговых геморрагий с отеком мозговой ткани.

Лечение:

•Постельный режим 3 недели

•С первых суток назначают парентеральное введение ноотропов, сосудистых препаратов.

•При открытой ЧМТ добавляют антибиотики (гентамицин, цефалоспорины) до прекращения ликвореи и санации ликвора.

•В зависимости от степени выраженности субарахноидального кровоизлияния проводят регулярные люмбальные пункции до визуального очищения ликвора.

•В лечении используют также препараты, улучшающие метаболизм и репаратинные процессы (актовегин, кортексин). Для снижения вероятности развития посттравматической эпилепсии показаны противосудорожные препараты (депакин, суксилеп) под контролем ЭЭГ.

•При наличии по данным КТ зон локальной геморрагии показано повторное исследование в динамике.

•Возможно полное восстановление трудоспособности, однако пострадавшие, занятые на вредном производстве с наличием ночных смен, переводятся на облегченные условия труда на срок от 6 мес. до года.

Ктяжелой ЧМТ относится (кома 1-3 (ШКГ 4-7)):

-Ушиб головного мозга 3 (тяжелой) степени

-Диффузная аксональная травма

-Острое сдавление головного мозга

Ушиб головного мозга тяжелой степени.

Характеризуется длительным, от нескольких часов до нескольких недель, и глубоким (от сопора до комы) нарушением сознания, нередко двигательным возбуждением, грубой очаговой симптоматикой не только со стороны полушарий, но и ствола мозга (анизокория, нистагм, плавающий взор, нарушения глотания, парезы и параличи конечностей, атония или гипертонус в конечностях, патологические рефлексы и т. д.).

Витальные функции грубо нарушены: тахиили брадикардия, артериальная гипоили гипертензия, нарушение внешнего дыхания.

Пострадавшие находятся в сопорозном или коматозном состоянии

Как правило, выявляются переломы свода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние, нередко имеется кровотечение и ликворея из носа и ушей, нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

Диагностика:

•На краниограммах у большинства больных определяются переломы свода и основания черепа.

•Большую помощь в определении локализации и выраженности деструктивных изменений оказывает КТ -исследование. Наибольшие изменения чаще всего обнаруживаются

вполюсно-базальных отделах лобных и височных долей. Нередко встречаются множественные очаги деструкции.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга.

В основе такого поражения лежит натяжение и разрывы аксонов в белом веществе и стволе мозга. Этот вид черепно-мозговой травмы чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, пострадавших в ДТП, при падениях с большой высоты (кататравма).

Для пострадавших характерно длительное коматозное состояние, развившееся непосредственно после травмы.

В неврологическом статусе четко преобладают стволовые симптомы: отсутствие окулоцефалического рефлекса, корнеальных рефлексов, тетрапарез, децеребрационная ригидность и горметония, которые легко провоцируются болевыми раздражениями, менингеальный синдром.

Часто встречаются вегетативные расстройства в виде стойкой гипертермии, гиперсаливации, гипергидроза.

Характерной особенностью в случаях выживания больных является переход из комы в стойкое вегетативное состояние, что служит признаком функционального или анатомического разобщения больших полушарий и подкорковостволовых структур мозга.

Диагностика:

При КТ и МРТ при диффузном аксональном повреждении выявляют отек мозга, на фоне которого обнаруживают мелкие геморрагические очаги в белом веществе полушарий мозга,