Диагностика.
Подтверждение ВИЧ инфекции:
•Определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р25/24 ВИЧ с помощью диагностических тестов: иммуноферментного (ИФА), иммунохемилюминесцентного (ИХЛА) анализа,
•Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ рекомендуется применять подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).
•В начальных стадиях заболевания деменция выявляется с помощью нейропсихологических тестов. В последующем типичная клиническая картина на фоне иммунодефицита, позволяет установить точный диагноз.
•КТ, МРТ: выявляется атрофия мозга с увеличением борозд и желудочков. На МРТ можно отметить дополнительные очаги усиления сигнала в белом веществе мозга, связанные с очаговой демиелинизацией.
•Люмбальная пункция. Результаты неспецифичны, возможны небольшой плеоцитоз, незначительное повышение содержания белка, повышение уровня иммуноглобулинов класса G.
Лечение.
Антиретровирусную терапию (ВААРТ или VAART) при сочетании трех или четырех препаратов. Наиболее широко применяется зидовудин. Критерием для его назначения является снижение уровня Т-хелперов ниже 250-500 на 1 мм3 или появление вируса в крови. Препарат используют для лечения больных СП ИДом во всех стадиях, а также для профилактики развития неврологических проявлений ВИЧ-инфекции и оппортунистических процессов.
В некоторых случаях для коррекции аутоиммунных нарушений применяют глюкокортикоиды и цитостатики, плазмаферез.
Для коррекции иммунодефицита используют различные иммуностимуляторы — цитокины (интерфероны-а и -£, интерлейкины и др.), иммуноглобулины, гемопоэтические факторы роста.
Прогноз при неврологических проявлениях СПИДа, как правило, неблагоприятный.
Оппортунистические заболевания нервной системы при ВИЧ-инфекции
1.Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, вызываемая паповавирусом JC, действующим одновременно с ВИЧ, отмечаются клинические проявления многоочагового поражения белого вещества головного мозга (гемипарез, гемигипестезия, гемианопсия, статическая и динамическая атаксия), которые могут сопровождаться снижением интеллекта, эпилептическими припадками. Симптомы медленно, но неуклонно прогрессируют, вплоть до полной обездвиженности больных. Помимо очагов демиелинизации, патогномонично выявление глиальных клеток с характерными включениями вокруг областей разрушения миелина. Прогноз неблагоприятный, максимальная продолжительность жизни после появления первых симптомов не превышает 2 мес.
2.Церебральный токсоплазмоз является следствием реактивации латентной инфекции мозга внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii. Клиническая картина обусловлена локализацией и активностью воспалительного процесса. Специфичных клинических симптомов данного энцефалита нет. Точный диагноз можно установить на основании выявления этого возбудителя различными методами в биоптатах. Состояние больного улучшается после назначения специфических препаратов (пириметамин, сульфадиазин и др.).
3.Криптококковые менингиты вызываются грибом Cryptococcus neoformans и могут быть первым признаком перехода из стадии латентного вирусоносительства в стадию СПИДа. Этот менингит, как правило, сопровождается выраженными менингеальным и общемозговым синдромами. Диагноз устанавливается при посеве цереброспинальной жидкости. Специфическое лечение (амфотерицин В) приводит к регрессу симптоматики.
4.У пациентов с иммунодефицитом различною генеза причиной энцефалита может быть цитомегаловирус (ЦМВ) — условно-патогенный вирус. Этот вирус также может быть причиной вентрикулита, миелита, полирадикулита и ретинита, реже — гепатита и миокардита. Течение энцефалита острое, начало по типу острой респираторной или кишечной инфекции, к которой присоединяются общемозговые и очаговые симптомы. У взрослых ЦМВ чаще вызывает поражение ПНС (полирадикулопатии) — тяжелое заболевание, которое практически не поддается лечению. Этот синдром, как правило, сопровождается другими проявлениями инфекции: пневмониями, колитами, ретинитами и др.
5.Реактивация латентной инфекции, вызванной микобактерией туберкулеза, приводит к развитию туберкулезного менингита, абсцессов мозга. Тяжелые диффузные энцефалиты у больных СПИДом могут быть вызваны вирусами Herpes simplex и Varicella zoster. У 5% больных СПИДом могут выявляться первичная лимфома ЦНС (Эпштейна-Барр) и саркома Капоши, иногда приводящая к развитию внутримозговых кровоизлияний. Первичная лимфома ЦНС специфична для СПИДа. Пролиферируют обычно атипичные лимфоциты. Опухоль распространяется периваскулярно, а клиническая картина зависит от локализации и объема опухоли.
Лечение.
•Комбинация антиретровирусных препаратов и иммуномодуляторов. Наиболее эффективен – ацикловир (реже используют видарабин). В тяжелых случаях сочетают с плазмаферезом, иногда — с интерферонами.
•При грибковых инфекциях - вводят амфотерицин В, возможно эндолюмбальное введение препарата.
•При туберкулезных поражениях дают противотуберкулезные препараты в обычных дозировках (изониазид, рифампицин и стрептомицин).
•Лимфома ЦНС поддается агрессивной радиационной терапии.
69) Рассеянный склероз. Этиология, патогенез. Клинические формы. Типы течения. Принципы лечения.
Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание нервной системы, характеризующееся многоочаговостью поражения белого
вещества центральной нервной системы, а также серого вещества и периферической нервной системы.
Этиология
Этиология рассеянного склероза до сих пор окончательно не установлена. Наиболее обоснованной считается мультифакторная теория, подразумевающая сочетание внешних факторов (включая инфекционные агенты) и генетической предрасположенности. Большое значение в формировании наследственной предрасположенности может иметь определенный набор генов главного комплекса гистосовместимости (HLA-системы), расположенного на 6-й хромосоме. Белковые продукты этих генов обусловливают своеобразие иммунных реакций каждого человека, так как структура молекул HLA играет решающую роль в запуске иммунного ответа на любой антиген.
У больных рассеянным склерозом в большинстве популяций с повышенным или средним риском развития этого заболевания чаще, чем у здоровых лиц, встречается набор аллелей генов HLA-системы DRB1*1501 – DQA1*0102 – DQB1*0602. Это сочетание аллелей, часто наследуемых сцепленно, называется гаплотипом DR2, или Dw2. Сцепленно с этим гаплотипом наследуются аллели HLA класса II.
Патогенез
C самого начала заболевания поражаются осевые цилиндры нервного волокна, белое и серое вещество коры и подкорковых образований. В качестве основных патогенетических механизмов при РС рассматриваются следующие:
1)нарушения со стороны иммунной системы;
2)функциональные изменения ГЭБ, а также (вне ГЭБ);
3)воспалительный компонент;
4)демиелинизация;
5)потеря аксонов;
6)«скарринг»–процесс;
7)процессы ремиелинизации/регенерации.
При РС имеют место 2 основных патологических процесса:
1)очаговое воспаление с образованием периваскулярных воспалительных инфильтратов в головном и спинном мозге
2)нейродегенерация, проявляющаяся диффузным повреждением аксонов и апоптозом нейронов.
В патогенезе РС значимая роль принадлежит развитию нейроаллергической реакции «антиген-антитело» в сочетании с деструкцией нервных и глиальных клеток, а также с нарушениями нормального метаболизма нервных клеток. Разрушение миелиновой оболочки (демиелинизация) носит локальный, но многоочаговый характер. Ведущую роль в патогенезе аутоиммунного воспалительного процесса при РС играют цитокины (провоспалительные). Развитию воспалительной реакции в ЦНС при РС предшествует активация клеток иммунной системы с последующим их проникновением через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). В развитии РС ключевую роль играют Тлимфоциты, распознающие неповрежденные части ЦНС в качестве инородных, реагируя на них, как на вирус или иной патогенный возбудитель. В результате запускаются воспалительные процессы с одновременной стимуляцией других клеток иммунной системы, а также цитокинов (растворимых факторов) и антител. Хелперные Т-клетки (CD4+), экспрессирующие α- и β-цепи, считаются основными инициаторами иммунопатологического процесса при РС; их первичная активация происходит под 9 влиянием провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей-α, интерферон-γ), а также белков теплового шока.
Клинические формы РС
Выделяют на основе типа течения заболевания:
•ремиттирующий РС (РРС);
•вторично-прогрессирующий РС (ВПРС);
•первично-прогрессирующий РС (ППРС);
•первично-прогрессирующий РС с обострениями (ППРСО).
Основными показателями течения заболевания являются наличие и частота клинически определяемых обострений и темпы нарастания неврологической симптоматики.
Обострение РС (экзацербация) – это появление новой неврологической симптоматики, выявляемой при клиническом обследовании (или усиление имевшихся ранее симптомов), продолжающееся более 24 часов. Интервалы между обострениями составляют не менее 3 месяцев. Обострения РС следует отличать от «псевдообстрений», при которых отмечается появление новой клинической симптоматики или усугубление уже имеющейся, которое может развиться на фоне сопутствующего соматического заболевания, например, при повышении температуры тела и проходит с нормализацией общего состояния. Ремиссия РС – это отсутствие новой неврологической симптоматики.
Варианты течения РС
*Ремиттирующее течение (характеризуется полным или неполным восстановлением функций в периоды между обострениями и отсутствием нарастания симптомов в периоды ремиссий.)
*Первично-прогредиентное (характеризуется прогрессированием заболевания с самого начала с временной стабилизацией или временным незначительным улучшением. Среди больных с этим типом течения преобладают мужчины и больные более старшего возраста)
*Вторично-прогредиентное (первоначально ремиттирующее течение сменяется прогрессированием с развитием обострений или без них и минимальными ремиссиями)
*Прогрессирующее течение с обострениями (характеризуется прогрессированием с начала болезни, на фоне которого в дальнейшем возникают обострения)
Диагностика
Диагностика основана прежде всего на клинических данных и данных анамнеза, указывающих на симптомы поражения "рассеянные" во времени и локализации.
• Ликвородиагностика
1 ) легкий лимфоцитарный плеоцитоз (5-50 клеток в 1 мкл)
2 ) умеренное повышение содержания белка (не более 1 г/л) и Ig G
3)олигоклональные антитела, выявляемее плазмоферезом
•МРТ - признаки
1)множественные очаги в белом веществе головного мозга, расположенные перивентрикулярно, в мозолистом теле, мозжечке, стволе или спинном мозге.
2)очаги овоидной или округлой формы, ориентированные перпендикулярно контурам боковых желудочков (соответствует ходу сосудов)
3)поверхностные юкстакортикальные очаги
4)атрофия мозолистого тела
Лечение
Этиотропных средств лечения рассеянного склероза нет.
Основными задачами лечения являются прекращение обострений, нивелирование симптомов болезни и стабилизация картины МРТ.
Весь комплекс современных лечебных воздействий при рассеянном склерозе можно разделить на две основные группы — средства патогенетической терапии и симптоматическая терапия.
Патогенетическая терапия направлена на предупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммунной системы и токсичными веществами. Большинство препаратов этой группы влияет на иммунорегуляцию, состояние ГЭБ.
Симптоматическая терапия направлена на стимуляцию работы поврежденной нервной системы на более высоком уровне для компенсации имеющихся нарушений.
Основные принципы лечения РС:
•Своевременная и комплексная терапия, включающая лечение обострений, симптоматическую и иммуномодулирующую терапию (ПИТРС).
•Лечение обострений РС проводится пульс-дозами кортикостероидов (метилпреднизолон) из расчета 25-30 мг/кг/сут 15 (внутривенно, капельно, ежедневно). Продолжительность курса инфузионной терапии (3-7 инфузий) подбирается индивидуально, в зависимости от скорости регресса неврологической симптоматики на фоне терапии.
•Для лечения тяжелых обострений РС применяется плазмаферез (3-5 процедур). Возможно комбинированное применение пульс-терапии кортикостероидами и плазмафереза, когда по завершении процедуры плазмафереза вводится 0,5-1 г метилпреднизолона.
•Иммуномодулирующая терапия (ПИТРС). ПИТРС противопоказаны в следующих ситуациях: прогрессирующее течение РС (нет обострений на протяжении не менее 1 года, прогрессирование инвалидности не менее чем на 1 балл за 6 месяцев); тяжелые сопутствующие заболевания, например деменция, алкоголизм, эпилептический синдром (для бетаинтерферонов), злокачественные опухоли, другие хронические заболевания или осложнения РС; для женщин – беременность и кормление грудью (так как влияние препаратов на плод во время беременности и на новорожденного при кормлении грудью пока не изучено).
•Симптоматической терапии для коррекции когнитивных нарушений (ноотропы, метаболиты, нейротрофические препараты), судорожных приступов и
пароксизмальных состояний (антиконвульсанты), нарушений тазовых функций, координаторных расстройств (ноотропы, бета-блокаторы), спастичности (миорелаксанты), аффективно-эмоциональных расстройств (анксиолитики, антидепрессанты)2- .
•Немедикаментозная терапия (физиотерапия, БОС, занятия ЛФК).
•Диетотерапия: преобладание в рационе питания ПНЖК; ограничение потребления животных жиров; дотация важнейших витаминов (витамин D и др.) и минеральных веществ3 .
Для предупреждения обострений и прогрессирования РС применяют
•Интерферон бета- 1
•Глатирамера ацетат (Копаксон)
•Финголимод
•Митаксантрон
•Иммуноглобулин G
70)Рассеянный склероз. Клинические проявления. Принципы лечения рассеянного склероза.
Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание нервной системы, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы, а также серого вещества и периферической нервной системы.
Клиническая картина
Kutzke J. предложил «шкалу FS» для клинической оценки функционального состояния проводящих систем при РС, в которую включены следующие основные типичные симптомы заболевания:
•поражения пирамидного пути (гемипарезы, парапарезы, монопарезы с различной степенью снижения силы в конечностях, повышение сухожильных и надкостничных рефлексов, снижение кожных брюшных рефлексов, центральные параличи с различными изменениями мышечного тонуса – спастическими, гипотоническими или дистоническими);
•симптомы вовлечения мозжечка и его связей (нарушения походки и равновесия – вплоть до невозможности самостоятельно ходить, статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание, неточное выполнение координаторных проб, скандированная речь, мегалография, генерализованное дрожание по типу тяжелого гиперкинеза);
•вариабельные симптомы поражения черепных нервов. Наиболее часто наблюдается поражение глазодвигательного (III), тройничного (V), отводящего (VI) и лицевого (VII) нервов, реже — бульбарной группы нервов. У некоторых больных могут выявляться односторонние нарушения чувствительности в лице, на языке. Наиболее частым симптомом поражения мозгового ствола являются глазодвигательные нарушения; исключительно характерным для рассеянного склероза является синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами
демиелинизации в волокнах медиального продольного пучка. Часто встречается горизонтальный нистагм. Вертикальный нистагм может выявляться при нетяжелом общем состоянии, указывая на поражение верхних отделов мозгового ствола.
•Среди различных проявлений нарушения зрения наиболее частым является снижение остроты зрения и изменение полей зрения из-за ретробульбарных невритов. Диагноз "ретробульбарный", или "оптический", неврит устанавливают при наличии острого или подострого снижения остроты зрения, чаще одного глаза, сопровождающегося болезненностью при движении глазных яблок, при длительности не менее 24 ч и обычно с полным или частичным восстановлением зрения. Характерно развитие повторных ретробульбарных невритов.
•нарушения глубокой и поверхностной чувствительности (асимметрия вибрационной чувствительности и расстройства болевой чувствительности без конкретной локализации, определяемые на ранних стадиях заболевания), наличие дизестезий в дистальных отделах конечностей с последующим их распространением, значительные нарушения мышечно-суставного чувства (при длительности заболевания более 5 лет), нарушения температурной чувствительности и (реже) болевой синдром;
•нарушения функций тазовых органов (расстройства мочеиспускания, дефекации, а в пубертатном возрасте и половых функций) Рано появляются императивные позывы,
учащение, задержка мочеиспускания, на более поздних стадиях — недержание мочи. Причиной нарушения мочеиспускания при рассеянном склерозе является диссинергия мышцы, выталкивающей мочу, и сфинктеров;
•нейропсихологические симптомы (снижение интеллекта, разнообразные нарушения поведения и когнитивных функций). Особого внимания заслуживает депрессия (умеренная или тяжелая), сопровождающаяся чувством беспокойства, чаще в сочетании с негативным отношением к окружению, снижением интереса и мотиваций. Депрессия при рассеянном склерозе развивается в достоверно большем числе случаев, чем у больных с другими хроническими неврологическими заболеваниями, и не коррелирует со степенью инвалидизации, что указывает на возможность органической причины этого симптома. Быстрое формирование депрессивного синдрома может свидетельствовать о массивности очагового поражения головного мозга. Часто отмечается и эйфория, которая, как правило, сочетается со снижением интеллекта. Познавательные нарушения выявляются уже на ранней стадии болезни, когда распространенность морфологических изменений невелика. Когнитивные нарушения нарастают в период обострения болезни и коррелируют с ними, а не со степенью инвалидизации. Возможно, это является следствием высвобождения во время атаки болезни активного кислорода, протеаз и цитокинов, на возбудимость нейронов.
Первыми клиническими проявлениями могут быть симптомы поражения одной или нескольких проводниковых систем. Наиболее часто наблюдаются полисимптомное начало, ретробульбарный неврит и пирамидные симптомы. Среди других первых проявлений заболевания — глазодвигательные расстройства, нарушение координации, парезы лицевого нерва психические нарушения и дисфункция тазовых органов.
Лечение
-Этиотропных средств лечения рассеянного склероза нет.
-Основными задачами лечения являются прекращение обострений, нивелирование симптомов болезни и стабилизация картины МРТ.