•m. tensor tympani

•m. tensor velli palatini

Вегетативная порция

1.В составе 2-ой и 3-ей ветвей тройничного нерва – к glandula lacrimalis (слёзная железа)

2.В составе 3-ей ветви – к glandula sublingualis (подъязычная), submandibularis (поднижнечелюстная), parotidea (околоушная).

Методика клинического исследования

1.Чувствительность по 3 ветвям и зонам Зельдера. От периферии к центру (дотрагиваемся иголочкой и спрашиваем, чувствует ли человек одинаково остро справа и слева, в истории пишем: «чувствительность на лице сохранена».

2.Сила жевательной и височной мышц (в баллах) – попросить подвигать челюстью, спросить, есть ли проблемы с жеванием. При проверке силы височной мышцы – попросить пожевать, при этом исследующий прикладывает пальцы на виски – сравнивается степень напряжения мышц справа и слева.

3.Корнеальный рефлекс (афферентная часть дуги) – мигание (смыкание век) в ответ на прикосновение ватным шариком к роговице над радужкой (не над зрачком!)

4.Надбровный (афферентная часть дуги) – мигание в ответ на удар молоточком по краю надбровной дуги/глазницы

5.Нижнечелюстной (эфферентная часть дуги) – молоточком – по середине подбородка при этом рот приоткрыт, в норме – сокращение жевательных мышц - небольшое поднятие нижней челюсти

6.Исследование точек выхода на лицо (в норме безболезненны)

7.Наличие тризм – судороги мышц челюсти

Симптомы поражения

1.Одностороннее поражение двигательной порции

затруднение жевания

при открывании рта нижняя челюсть отклоняется в больную сторону (преобладают крыловидные мышцы здоровой стороны)

анестезия 3 ветви.

2.Поражение каудальных отделов чувствительного ядра – анестезия наружных отделов лица

3.Поражение орального отдела – анестезия центральных отделов лица

NB! Может быть анестезия или, наоборот, тригеминальные боли, тризм.

4.Поражение продолговатого мозга – потеря болевой и температурной чувствительности на ипсилатеральной стороне.

5.Поражение моста – затруднение жевания, нарушение дискриминационной чувствительности на ипсилатеральной стороне

6.Поражение выше ствола – нарушение всех видов чувствительности на противоположной стороне.

NB! Двигательная функция сохранена, т.к. двигательное ядро получает двустороннюю иннервацию от полушарий ГМ.

Синдромы

I.Невропатия (синдром выпадения) – Причины:

1.Травмы - чаще

2.Сдавление нервного волокна

3.Одонтогенные воспалительные процессы

4.Вирусная инфекция

5.Токсическое воздействие стоматологических материалов

6.Аллергические реакции

II.Невралгия тройничного нерва (в основе синдром раздражения) – хроническое заболевание, протекающее с ремиссиями и обострениями, характеризующееся приступами чрезвычайно интенсивной, стреляющей боли в зонах иннервации ветвей тройничного нерва.

Причины.

1.Нейроваскулярный конфликт (компрессия сосудами →демиелинизация →боль)

2.Опухоли мосто-мозжечкового угла

3.Туннельный синдром (в canalis infraorbitalis, canalis mandibulae) – местная компрессия в патологически измененных костных каналах (туннелях), через которые проходит нерв.

4.Одонтогенные и риногенные воспалительные процессы

Симптомы 1. Резкая, очень интенсивная приступообразная боль (менее 2 минут), «светлый

промежуток» между приступами Интенсивность боли оценивается по шкале ВАШ (визуально-аналоговая шкала).

Это непрерывная шкала в виде горизонтальной/вертикальной линии с 2 крайними точками – «отсутствие боли» и «сильнейшая боль, какую можно только представить»

2.Нарушения чувствительности

3.Локализация ограничивается зоной одной ветви, может иррадиировать

4.Триггерные зоны – внутренний угол глаза, крыло носа, верхняя челюсть

5.Больные замирают в той позе, в которой из застала боль, отвечают односложно, иногда растирают область поражения

6.Часто – лицевой гемиспазм.

Лечение

1.Операция Жаннета – перемещение патологически извитых петель сосудов на tentorium

2.Противоэпилептические ЛС (карбамазепин)- наиболее эффективный

3.Местные блокады (в точке выхода пораженной порции).

4.Современные методы лечения нейроваскулярного конфликта:

•Терморизотомия (радиочастотная деструкция)

•Микроваскулярная декомпрессия (операция по Жаннету)

•Гамма-нож (кибер-нож) – «золотой стандарт» в радиохирургии

13)Лицевой нерв. Анатомия, методика клинического исследования, симптомы поражения. Клиника поражения на разных уровнях.

Лицевой нерв является смешанным нервом. В его составе имеются двигательные, парасимпатические и чувствительные волокна, последние два вида волокон выделяют как промежуточный нерв.

Анатомия

1. Двигательная порция лицевого нерва.

Двигательный проводящий путь нерва – двухнейронный:

Центральный нейрон (I) расположен в коре головного мозга, в нижней трети прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов направляются через колено внутренней капсулы к ядру лицевого нерва(в мосту) в составе кортико-нуклеарного тракта, где находятся периферические нейроны двигательного пути (II). При иннервации верхней мимической мускулатуры аксоны центрального нейрона подходят к ядру лицевого нерва как своей, так и противоположной стороны. В то время как волокна для нижних мимических мышц идут к ядру противоположной стороны.

Аксоны двигательного ядра лицевого нерва идут в дорсо-медиальном направлении и огибают ядро отводящего нерва, образуя внутренне колено лицевого нерва. На основании головного мозга лицевой нерв выходит между мостом и продолговатым мозгом. Далее направляется через внутренний слуховой проход в фаллопиев канал. Здесь от него отходит n. stapedius, в канале он делает еще один изгиб рядом с барабанной полостью – наружное колено лицевого нерва

Из пирамиды височной кости нерв выходит через шило-сосцевидное отверстие, пронизывает околоушную железу, рассыпается на конечные ветви. Все ветви делят на две группы - верхняя и нижняя.

Верхняя группа ветвей иннервирует:

o m. frontalis (наморщивает кожу лба)

o m. orbicularis oculi (зажмуривает глаза)

Нижняя группа ветвей иннервирует: o m. buccinator (напрягает щеку) o m. risorius (отводит углы рта)

o m. zigomaticus major (поднимает углы рта)

om. orbicularis oris (вытягивает губы трубочкой, закрывает рот)

2.Чувствительная порция лицевого нерва

Эта часть нерва отвечает за передачу информации от вкусовых луковиц передних 2/3 языка. Аксоны, идущие от языка, формируют часть язычного нерва, а затем отделяются от него, соединяясь с барабанной струной.

Барабанная струна (chorda tympani) содержит чувствительные (вкусовые) и вегетативные волокна. Чувствительные клетки расположены в ядре одиночного пути (n. tractus solitarius) ствола мозга (общее с языкоглоточным нервом), вегетативные - в верхнем слюноотделительном ядре.

Ядро чувствительной порции: nucl. tractus solitarii (продолжение ядра языкоглоточного нерва). От него волокна идут к промежуточному нейрону (эти волокна выделяются в отдельный нерв, n.intermedius). Промежуточный нейрон – ganglion geniculi (в фаллопиевом канале). От узла коленца дендриты идут в составе тройничного нерва к передний 2/3 языка.

3. Вегетативная часть лицевого нерва

Парасимпатические (секреторные) волокна лицевого нерва направляются из верхнего слюноотделительного ядра, nucl. salivatorius superior, (I нейрон), расположенного в дорсальной части моста. В наружном колене они разделяются на два пучка, образую большой каменистый нерв и часть барабанной струны.

Большой каменистый нерв является преганглионарным парасимпатическим волокном, который несет свои волокна к крылонебному узлу, где переключаются на II нейрон (gangl. pterygopalatinum). Постганглонарные волокна достигают слезной железы, а так же отвечают за иннервацию слизистой носа и ротовой полости.

Парасимпатические волокна барабанной струны подходят к подчелюстной и подъязычной слюнным железам, около подчелюстной железы они образуют gangl. submandibularis, у подъязычной — gangl. sublingualis. Из узлов выходят постганглионарные парасимпатические волокна для секреторной иннервации подчелюстной и подъязычной слюнных желез и слизистых желез языка.