*цереброспинальная жидкость – ЦСЖ спинномозговая жидкость - СМЖ
**внутричерепной гипертензии – ВЧГ
***внутричерепное давление – ВЧД
****субарахноид. простр-во – САП
*****высш. псих. ф-ции – ВПФ
****** рентген – РГ
*******Кровоснабжение головного мозга – КГМ Внутренняя сонная артерия – ВСА Общая сонная артерия – ОСА Позвоночная артерия – ПА Подключичная артерия – ПКА Задние мозговые артерии - ЗМА Основная (базилярная) артерия - ОА Большое затылочное отверстие - БЗО
46) Анатомия ликворопроводящей системы. Гидроцефалия. Виды. Диагностика. лечение
Анатомия ликворопроводящей системы
Пространство между паутинной и мягкой оболочкой называется субарахноидальным, заполнено ликвором (спинномозговая жидкость, цереброспинальная жидкость). На основании мозга субарахноидальное пространство расширяется, образуя полости, заполненные ликвором – цистерны. Спинномозговая жидкость находится также внутри головного и спинного мозга, заполняя желудочковую систему. Ликвор синтезируется сосудистыми сплетениями (боковых в основном) желудочков мозга, непрерывно, в количестве 600 мл в сутки. Объём же ликворных пространств – 120–150 мл (в сутки 4–5- кратное обновление).
Циркуляция ликвора: боковые желудочки → отверстие Монро → 3й желудочек → Сильвиев водопровод → 4 желудочек → отверстия Люшка и Мажанди → мозжечковомозговая цистерна и цистерны основания → сильвиева борозды → субарахноидальное пространство → всасывается через систему пахионовых грануляций в венозные синусы (Частично ЦСЖ всасывается в лимфатическую систему (цервикальные лимфатические сосуды) через периневральные щели, главным образом, чувствительных черепных и спинномозговых нервов. В условиях повышения ВЧД абсорбция ликвора может осуществляться через параназальные синусы).
В желудочковую систему возможна непосредственная диффузия ЦСЖ через эпендиму (через периваскулярные щели - пространства ВирховаРобена) из вещества головного мозга и одновременно обратный ток жидкости через эпендиму и межклеточные пространства к поверхности мозга.
Функции ликвора:
*механическая защита ("гидравлическая подушка");
*поддержание онкотического и осмотического давления мозга;
*бактерицидное действие;
*регуляция кровообращения в полости черепа;
*выведение некоторых продуктов метаболизма.
Гидроцефалия – расширение желудочков головного мозга и увеличение субарахноидального пространства в результате избыточного накопления жидкости в полостях мозга и повышения давления СМЖ, сопровождающееся различными признаками и симптомами. При длительной гидроцефалии нервная ткань подвергается дегенерации.
Виды:
1) закрытая (окклюзионная) – затруднение оттока ЦСЖ в пределах системы желудочков или на выходе из 4 желудочка (нарушение ликворотока внутри желудочковой системы может быть связано с аномалиями её развития, спаечными процессами, новообразованиями.
Нарушение коммуникации цереброспинальной жидкости возможно на разных уровнях: уровне отверстия Монро, III желудочка, водопровода мозга, отверстий Лушки и Мажанди, большого затылочного отверстия)
2) открытая (сообщающаяся) – нарушение резорбции цереброспинальной жидкости, затруднение оттока в САП или на уровне арахноидальных ворсинок (расширением всех желудочковых систем мозга и отсутствием препятствия для тока цереброспинальной жидкости во всей ликворной системе)
1.Врожденная: перинатальные внутричерепные геморрагии, опухоли головного мозга, воспалительные процессы, черепно-мозговая травма, цереброваскулярная патология
2.Приобретенная: - Послевоспалительная;
-Опухолевая (окклюзионная и реактивная - гиперпродуктивная);
-На почве сосудистых заболеваний головного мозга;
-Идиопатическая.
По локализации:
-внутренняя: увеличение желудочков мозга;
-наружная: увеличение САП;
-смешанная: увеличение и желудочков мозга и САП.
По течению: - острую
- хроническую По компенсации: - компенсированную
- декомпенсированную
По уровню давления ликвора: - гипертензивная
- нормотензивная - гипотензивная
Диагностика:
а) Клинические проявления. ↑ ВЧД, при окклюзионной гидроцефалии + явления дислокации и вклинения стволовых отделов в тенториальное или большое затылочное отверстия.
Грудные дети: податливость костей черепа → увеличивается размер черепа → выраженность внутричерепной гипертензии. Диспропорция между резко увеличенным мозговым и лицевым черепом. Глаза ребенка ротированы вниз и обнажена верхняя часть склеры (симптом заходящего солнца). Роднички напряжены, выражен рисунок подкожных вен головы, кожа приобретает синюшный оттенок. Наблюдаются срыгивание, рвота; ребенок становится вялым, нарастает истощение.
Взрослые: Симптомы ВЧГ: головная боль, головокружение рвота, снижение зрения. При нормотензивной гидроцефалии взрослых ликворное давление в пределах нормальных величин. Резкое расширение желудочков мозга выявляется при специальных исследованиях (компьютерная, магнитно-резонансная томография) + триада Хакима—Адамса: нарастающая слабость в ногах и нарушение походки; прогрессирующая деменция, нарушение памяти, замедленность психических реакций, брадикинезия; недержание мочи.
б) Лучевая диагностика гидроцефалии.
КТ и МРТ - оценить расширение желудочков и атрофию мозга. Типичным признаком гидроцефалии является сообщающееся симметричное увеличение всех желудочков и свободный сильвиев водопровод.
•↑ желудочков - округление лобных рогов, расширение височных рогов > 2 мм с каждой стороны и выпячивание мозолистого тела на МРТ.
•Различие между увеличенным 3 и нормальным 4 желудочком.
•Корковые борозды сужены вверху и в межполушарной щели, в то время как сильвиева щель может быть увеличена.
•Увеличение желудочков рассчитывается по различным показателям (индексам), например, коэффициент Эвана > 0,3 (= соотношению расстояния между лобными рогами боковых желудочков с максимальным бипареитальным диаметром на уровне отверстия Монро).
•Перивентрикулярное пропитывание мозговой ткани рядом с лобными и височными рогами = чрезэпендимальное прохождение ликвора,
Враннем детском возрасте, а также в период внутриутробного развития - ультразвуковое сканирование.
в) Люмбальная пункция при гидроцефалии. Нормальное давление ликвора при ГНД составляет 5-15 см водн.ст. в положении лежа. Более высокие значения обычно встречаются при гидроцефалии другой этиологии. Через поясничный прокол (спинномозговая пункция)
выделяется 40-50 мл ликвора. Пациента осматривают до и через несколько часов после спинномозговой пункции. Улучшение сознания и способности ходить, - арезорбтивная