Хирургическое лечение
. Реконструктивные операции чаще проводят на внутренних сонных артериях. Это каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий. Показанием к их проведению считают наличие гемодинамически значимого стеноза (перекрытие более 70% диаметра сосуда) или рыхлой атеросклеротической бляшки, от которой могут оторваться микротромбы, вызывая тромбоэмболию мелких сосудов мозга.
Варианты операций:
-Наиболее распространенным видом операции является эндартерэктомия - иссечение атеросклеротической бляшки вместе с пораженной интимой.В месте вскрытия артерии на ее стенку накладывают шов. При обширном дефекте стенки, а также при обширном поражении стенки артерии или опасности послеоперационного стеноза используют заплату из стенки поверхностной вены ноги. При полной окклюзии артерии ее пораженный участок резецируют и замещают венозным трансплантатом или специальным протезом.
-Помимо открытых операций, для устранения стеноза применяют эндовазальную дилатацию пораженной артерии при помощи специальных баллон-катетеров и введение в
суженный участок артерии внутренних протезов - стентов.. -При признаках недостаточности мозгового кровообращения вследствие пережатия артерии во время операции используется обходное шунтирование
49) Комы. Классификация. Обследование больного. |
(по мет. Радаевой) |
Коматозное состояние
выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности, при этом глаза прикрыты; приподняв веки больного, можно увидеть неподвижный взор или содружественные плавающие движения глазных яблок. Отсутствуют психической активности, почти полностью или полностью утрачены реакции на внешние раздражители.
|
Классификация. |
|
1) по степеням: |
|
|
Умеренная (I) |
|
Больного нельзя разбудить, не открывает |
|
|
глаза, при болев. раздражителях – |
|
|
некоординированные защит. движ-я (по |
|
|
типу отдергив-я конеч-тей). М.б. спонтан. |
|
|
двигат. беспокойство. Зрачковые и |
|
|
роговичные рефлексы сохр, брюшные |
|
|
рефлексы угнетены, сухожильные |
|
|
вариабельны. Появляются рефлексы |
|
|
орального автоматизма и патолог. Стопные |
|
|
рефлексы. Глотание резко затруднено. |
|
|
Защит. рефлексы верх. Дых. Путей отн-но |
|
|
сохр-ны. Контроль за сфинктерами нарушен. |
|
|
Дых-е и ССС сравнительно стабильны, без |
|
|
угрожающий отклонений. На ЭЭГ – умерен. |
|
|
диффуз. изм-я в форме нерегул. α-ритма, |
|
|
медл. биоэлектр. акт-ти |
Глубокая (II) |
Нет защит. движ-й на боль и реакций на |
|
внеш. раздр-я. На сильн. болев. раздр-я – |
|
патол. разгибат., реже сгибат. движ-я в |
|
конечностях. Разнообраз. изм-я мыш. тонуса |
|
– от генер. горметонии до диффуз. |
|
гипотонии (с диссоциацией по оси тела |
|
менинг. симптомов: исчезновение |
|
ригидности затылка при остающемся |
|
синдроме Кернига). Мозаич. изм-я кожн., |
|
сухож., рогович., зрачков. рефлексов (в |
|
случае отсут-я фиксиров. мидриаза) с |
|
преобл-ем их угнетения. Спонтанное дых-е |
|
и ССС при выраж. их наруш-ях сохр-ны. На |
|
ЭЭГ: α-ритм отсут-ет, преобладает медл. |
|
акт-ть, билатерально регистр-ся |
|
пароксизмальные вспышки медл. или остр. |
|
волн, чаще с преобл-ем их в перед отделах |
|
больших полушарий. |
Терминальная (III) |
Мышечная атония, арефлексия, 2-сторонний |
|
фиксированный мидриаз, неподвижность |
|
глазных яблок, критические нарушения |
|
жизненно важных функций, грубые |
|
расстройства ритма и частоты дыхания или |
|
апноэ, резко выраженная тахикардия, |
|
артериальное давление ниже 60 мм рт.ст. На |
|
ЭЭГ: редкие медленные волны или |
|
спонтанная биоэлектрическая активность. |
|
Поддержание жизненных функций |
|
возможно только при проведении |
|
реанимационных мероприятий. |
2) определение степени нарушения сознания и глубины комы –шкала Глазго (для взрослых и детей старше 4 лет):
Открывание глаз |
• |
Произвольное — 4 балла |
|
|
|
|
• |
Как реакция на вербальный стимул — |
|
|
3 балла |
|
• |
Как реакция на болевое |
|
|
раздражение — 2 балла |
|
• |
Отсутствует — 1 балл |
|
|
|
Речевая реакция |
• |
Больной ориентирован, быстрый и |
|
правильный ответ на заданный вопрос — |
|
|
|
|
|
|
5 баллов |
|
• |
Больной дезориентирован, спутанная |
|
|
речь — 4 балла |
|
• |
Словесная окрошка, ответ по смыслу |
|
|
не соответствует вопросу — 3 балла |
|
• |
Нечленораздельные звуки в ответ на |
|
|
заданный вопрос — 2 балла |
|
• |
Отсутствие речи — 1 балл |
|
|
|
Двигательная реакция |
• |
Выполнение движений по команде — |
|
6 баллов |
|
|
|
|
|
• |
Целенаправленное движение в ответ |
|
|
на болевое раздражение |
|
|
(отталкивание) — 5 баллов |
|
• |
Отдёргивание конечности в ответ на |
болевое раздражение — 4 балла
•Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла
•Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла
•Отсутствие движений — 1 балл
Интерпретация полученных результатов
• 15 баллов — сознание ясное.
• 14-13 баллов — умеренное оглушение.
• 12-11 баллов — глубокое оглушение.
• 10-8 баллов — сопор.
• 7-6 баллов — умеренная кома.
• 5-4 баллов — глубокая кома.
• 3 балла — запредельная кома, смерть мозга
3) шкала комы FOUR |
Баллы |
|
|
Глазные реакции (E) |
|
|
|
глаза открыты, слежение и мигание по команде |
4 |
|
|
глаза открыты, но нет слежения |
3 |
|
|
глаза закрыты, открываются на громкий звук, но слежения нет |
2 |
|
|
глаза закрыты, открываются на боль, но слежения нет |
1 |
|
|
глаза остаются закрытыми в ответ на боль |
0 |
|
|
Двигательные реакции (M) |
|
|
|
выполняет команды (знак отлично, кулак, знак мира) |
4 |
|
|
локализует боль |
3 |
|
|
сгибательный ответ на боль |
2 |
|
|
разгибательная поза на боль |
1 |
|
|
нет ответа на боль или генерализованный миоклонический эпистатус |
0 |
|
|
Стволовые рефлексы (B) |
|
|
|
зрачковый и корнеальный рефлексы сохранены |
4 |
|
|
один зрачок расширен и не реагирует на свет |
3 |
зрачковый или роговичный рефлексы отсутствуют |
2 |