При половинном поражении уровней С2-С4, Т2-Т12, S3-S5- клинически значимого паралича не наблюдается за счёт пучка Тюрка (это неперекрещенные волокна пирамидного тракта, идущие в переднем канатике С.М., около 20% волокон).

o Переднего рога спинного мозга – сегментарный ипсилатеральный периферический паралич + фасцикуляции

o Передние корешки – аналогично, но нет фасцикуляций, часто нет заметных двигательных расстройств (т.к. имеется перекрестная иннервация)

oНервные сплетения – периферический паралич, расстройства чувствительности, вегетативных функций, боль в пределах зоны иннервации.

oПериферический нерв – периферический паралич + чувствительные и вегетативные расстройства в области иннервации нерва.

Методика клинического исследования

План обследования пирамидной системы

1.Оценить мышечную силу (по объёму активных движений)

2.Оценить симметричность в мышцах (изменение темпа движений)

3.Оценить мышечный тонус (по позе больного, по сопротивлению мыщцы)

4.Проверить сухожильные рефлексы

5.Проверить наличие патологических рефлексов

6.Оценить наличие мышечных атрофий

7.Оценить наличие синкинезий

8.Оценить наличие фасцикуляций

Обследование больного с поражением пирамидной системы

1)Жалобы: на слабость, тяжесть, скованность, неуклюжесть движений. Слабость – снижение или утрата мышечной силы.

2)Анамнез: уточнить время возникновения, характер развития, выраженность, особенности течения, распределение двигательных расстройств.

Острое начало характерно для сосудистых нарушений или токсических/метаболических нарушений.

Подострое начало характерно для опухолевого, инфекционного или воспалительного процесса.

3)Внешний вид мышцы: обратить внимание на очертания, размеры и симметричность мышц. Измерить окружность сантиметровой лентой.

4)Мышечный тонус: это сопротивление мышцы при ее пассивном растяжении во время движения в суставе. Исследуется путем выполнения повторных пассивных движений в сустав.

5)Мышечная сила: это количественная мера способности мышцы к сокращению во время противодействия ее внешней силе, в том числе силе тяжести (исследование активных, пассивных движений, определение силы мышц по таблице), может исследоваться динамометром.

тяжести (конечность помещается на опору)

3Активные движения возможны в полном объеме при действии силы тяжести, но лишь при исключении другого внешнего воздействия

4Активные движения возможны в полном объеме при действии силы тяжести и другого внешнего противодействия, но они слабее, чем на здоровой стороне

5Нормальная мышечная сила

6)Функциональные пробы (проба Барре верхняя и нижняя)

верхняя проба Барре: пациент должен вытянуть перед собой руки, если в одной из руки заметна мышечная слабость, то рука опускается вниз быстрее чем здоровая рука. Мышечный тонус у человека в норме, когда обе руки наравне. Проверяется так же тонус мышц специальным прибором, названным динамометр, этот прибор пациент берет в руку и начинает его сжимать, таким образом, определяется его тонус мышц.

нижняя проба Баре: пациента просят лечь на спину и поднять ноги согнув колени, что бы угол был в 90% если одна из ног опускается быстрее чем вторая, значит в первой наблюдается мышечная слабость.

7) Глубокие рефлексы (рефлексы на растяжение мышц): рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, запястно-лучевого, коленный и ахиллов. Следует описывать выраженность рефлексов справа и слева.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча: Удар неврологическим молоточком, наносимый по сухожилию двуглавой мышцы над локтевым сгибом, вызывает сгибание руки в локтевом суставе. Рефлекс связан с мышечно-кожным нервом; дуга его замыкается в С5— C6 сегментах спинного мозга. У детей рефлекс вызывается с первых дней жизни.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча: Для вызывания рефлекса отводят пассивно плечо расслабленной руки больного кнаружи до горизонтального уровня и поддерживают руку у локтевого сустава так, чтобы предплечье свисало под прямым углом. Молоточком ударяют вблизи локтевого отростка, т. к. трехглавая мышца имеет очень короткое сухожилие. Удар по сухожилию трехглавой мышцы вызывает сокращение этой мышцы и разгибание руки в локтевом суставе. Рефлекс связан с лучевым нервом; дуга его замыкается в сегментах С6—С7. У детей трицепс-рефлекс вызывается с первых дней жизни.

Запястно-лучевой рефлекс: вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости или над ним, в ответ - сгибание руки в луче - запястном суставе в сочетании с ее пронацией. При этом руки больного согнуты под тупым углом в локтевых суставах, полупронированы и лежат на его бедрах, можно предплечье больного уложить на подведенное под него предплечье левой руки обследующего. Рефлекс связан с лучевым и кожно-мышечным нервами. Замыкается рефлекторная дуга в С5 —С8 сегментах спинного мозга.

Коленный (или пателлярный) рефлекс: удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе. Рефлекс связан с бедренным нервом; дуга его замыкается в сегментах L2—L4.

Коленный рефлекс вызывается у большинства новорожденных с первых часов жизни. Ахиллов рефлекс: вызывается при ударе по ахиллову сухожилию, в результате которого

наступает подошвенное сгибание стопы. Рефлекс связан с седалищным нервом; дуга его замыкается в сегментах L5—S1-2.

Ахиллов рефлекс вызывается примерно у 40% новорожденных. 8) Поверхностные рефлексы: брюшные и подошвенные.

Брюшные рефлексы: проведение рукояткой неврологического молоточка по коже переднебоковой поверхности брюшной стенки в верхнем, среднем и нижнем отделах справа и слева. Вызывает сокращение косых и поперечных мышц.

Подошвенный рефлекс: получается при раздражении подошвы штриховым раздражением (обычно рукояткой перкуссионного молоточка) и проявляется подошвенным сгибанием пальцев, тыльным сгибанием стопы, сгибанием голени и бедра.

9) Клонусы (клонус стоп и коленной чашечки) – это повторное непроизвольное ритмичное сокращение мышцы, вызванное быстрым пассивным растяжением самой мышцы или ее сухожилия. Чаще выявляется клонус стоп или коленных чашечек, реже – клонусы кисти.

10) Патологические рефлексы:

А) Разгибательные:

-Бабинского (разгибательный подошвенный): при штриховом раздражении наружнего края подошвы возникают разгибательное движение большого пальца ступни или одновременное разведение других пальцев («знак веера»);

-Оппенгейма: проявляется в разгибании большого пальца стопы при проведении пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу.

-Гордона: проявляющийся в медленном разгибании I пальца стопы и веерообразным расхождением других пальцев при сдавлении икроножных мышц.

-Чеддока: при штриховом раздражении по боковой поверхности стопы ниже латеральной лодыжки отмечается медленное тоническое разгибание большого пальца

-Шеффера: проявляется в разгибании I пальца стопы при сдавлении ахиллова сухожилия. Б) Сгибательные:

-Рефлекс Россолимо (верхний и нижний): проявляется в сгибании пальцев стопы (нижний рефлекс Россолимо) или кисти (верхний рефлекс Россолимо) при быстром касательном ударе по подушечкам пальцев.

-Бехтерева-Менделя: проявляется в сгибании ΙΙ—IV пальцев стопы при ударе неврологическим молоточком по её тыльной поверхности.

-Жуковского: проявляющийся в сгибании II—V пальцев стопы при ударе неврологическим молоточком по середине её подошвенной поверхности непосредственно под пальцами.