35) Клиника поражения плечевого сплетения.
Этиология плечевых плекситов
Наиболее частыми причинами поражений плечевого сплетения (плексопатий) являются:
-травма, ранения, сдавления сплетения головкой вывихнутого плеча;
-осложнения при вправлении вывиха плеча; падение на руки; наличие шейного ребра;
-родовая травма и др.
Поражение всего плечевого сплетения сопровождается вялым атрофическим параличом и анестезией всех видов на верхней конечности . Исчезают бицепс- , трицепс- и карпо радиальные рефлексы. Парализуются и лопаточные мышцы , наблюдается синдром БернараГорнера
Поражение верхнего ствола плечевого сплетения – паралич Дюшена-Эрба
Клинические проявления Изолированное повреждение верхнего первичного ствола сплетения (возникает при
поражении корешков надключичной части плечевого сплетения (С5-С6); соответственно поражению подмышечного и частично лучевого нервов) приводит к параличу и атрофии проксимальных мышц руки – дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, плечелучевой и короткого супинатора. Вследствие этого :
•затрудняются или становятся невозможными поднятие плеча до горизонтального уровня и его отведение,
•сгибание руки в локтевом суставе, супинация;
•снижается или исчезает биципитальный рефлекс;
•боли диффузные, нередко с симпаталгическим оттенком преимущественно в верхней трети плеча
•по наружному краю плеча и предплечья – полоса гипестезии или анестезии
•Функция кисти и пальцев сохраняется.
Поражение нижнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дежерин-Клюмпке
Этиология Возникает при поражении корешков подключичной части плечевого сплетении (С8-Т2);
поражаются локтевой, кожные внутренние нервы плеча, предплечья, частично срединный нервы. Страдают дистальные отделы верхней конечности.
Клинические проявления При поражении нижнего первичного ствола сплетения возникает:
•паралич и парез мышц кисти и предплечья;
•рука пронирована и приведена к туловищу,
•предплечье и кисть не двигаются, кисть свисает;
•мелкие мышцы кисти (межкостные, червеобразные, гипотенара, сгибатели кисти и пальцев) атрофируются;
•движения кисти и пальцев нарушаются; ослабевает карпорадиальный рефлекс;
•боль и нарушение чувствительности определяется по внутренней поверхности плеча, предплечья, тыльной половине кисти и ладонной поверхности 4 и 5 пальцев.
•Движения плеча сохранены в полном объеме.
36)Клиника поражения срединного нерва.
Срединный нерв (n. medianus). Образуется ветвями медиального и латерального стволов плечевого сплетения (волокна корешков C5-C8 , Th1 ) . Двигательная порция
нерва снабжает следующие мышцы: лучевой сгибатель кисти, длинную ладонную,
квадратный пронатор , 1 , 2 и 3 червеоразные, глубокий и поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель 1 пальца, 2 и 3 межкостные, противопоставляющую и короткую отводящую 1 палец руки.
Этиология
Наиболее частыми причинами поражений срединного нерва являются: травмы верхних конечностей, повреждения при внутривенных инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров и т.д.
Клинические проявления
•Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер,
•болезненность на внутренней поверхности предплечья.
•Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев.
•Атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти,
•напоминающей «обезьянью лапу».
•Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца.
•Основные тесты для выявления двигательных расстройств:
1)при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются, «рука акушера»;
2)при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются;
3)больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах;
4)нарушено противопоставление I и V пальцев.
Синдром запястного канала. К числу наиболее часто встречающихся туннельных невропатий относится синдром сдавления срединного нерва в запястном канале. Он чаще развивается у лиц, деятельность которых требует повторных сгибательных и разгибательных
движений в кисти или длительного ее сгибания (машинопись, игра на пианино или виолончели, работа с отбойным молотком и др.). Этот симптомокомплекс может развиваться при ревматоидном артрите, гипотиреозе, амилоидозе и других заболеваниях. Чаще болеют женщины вследствие природной узости канала.
Клинические проявления.
•Появляются онемение и парестезии I, II, III пальцев кисти. Вначале онемение носит преходящий характер, а в дальнейшем становится постоянным.
•Часто отмечаются ночные боли, распространяющиеся с кисти на предплечье, иногда до локтевого сустава.
•При поднятии руки вверх боли и онемение усиливаются.
•При перкуссии срединного нерва в зоне запястного канала возникает парестезия в кисти (положительный симптом Тинеля).
•Сгибание кисти в течение 2 мин (признак Фалена) усиливает симптоматику.
•Отмечаются умеренное снижение болевой и температурной чувствительности в первых трех пальцах кисти, слабость мышцы, противопоставляющей первый палец, иногда ее атрофия.
37) Клиника поражения локтевого нерва.
Локтевой нерв (n. ulnaris) начинается от медиального (нижнего) ствола плечевогосплетения (корешки C7, С8 . Th1). На уровне медиального надмыщелка плеча нерв проходит под кожей, и здесь его можно прощупать. Двигательные волокна локтевого нерва снабжают следующие мышцы : локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель IV, V пальцев, короткую
ладонную, все межкостные, 3 и 4 червеобразные, приводящую 1 палец кисти и глубокую головку короткого сгибателя 1 пальца.
Этиология
Чаще всего это компрессия нерва в области локтевого сустава, возникающая у лиц, которые работают с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в локтевой борозде позади медиального надмыщелка или у места выхода нерва, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между головками локтевого сгибателя запястья (синдром локтевого нерва).
Клинические проявления
•Появляются онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья.
•По мере развития болезни наступает снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть при этом напоминает «когтистую лапу».
•Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми.
•В связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, V палец обычно отведен.
•Отмечается гипестезия или анестезия в области ульнарной половины IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также V, IV и половины III пальца на тыле кисти.
•Атрофируются мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные, возвышений
мизинца и I пальца.
Для постановки диагноза прибегают к специальным приемам:
1)при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются неполностью;
2)при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно;
3)в этом же положении кисти невозможны разведение и приведение пальцев, особенно IV и
V;
38) Клиника поражения лучевого нерва.
Этиология
Часто нерв поражается во время сна, когда больной спит, положив руку под голову или под туловище, при очень глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавление нерва костылем («костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча, особенно при аномальных расположениях нерва. Реже причиной являются инфекция (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем).
Самый частый вариант сдавления – на границе средней и нижней трети плеча у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки.
Клинические проявления
Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва.
•При поражении в подмышечной ямке и верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед - кисть свисает («висячая» кисть); I палец приведен ко II пальцу; невозможны разгибание предплечья и кисти, отведение 1 пальца, наложение II пальца на соседние, супинация предплечья при разогнутой руке: ослаблено сгибание в локтевом суставе; утрачивается локтевой разгибательный рефлекс и снижается карпорадиальный; расстройство чувствительности I, II и частично III пальцев, исключая концевые фаланги, выражено нерезко, чаще в виде парестезии ползание мурашек, онемение).
•При поражении лучевого нерва в средней трети плеча сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутствует расстройство чувствительности на плече при обнаружении остальных описанных выше симптомов.
•При поражении нерва в нижней трети плеча и в верхней трети предплечья может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья, выпадает функция
разгибателей кисти и пальцев и нарушается чувствительность на тыле кисти. Диагностические тесты позволяют обнаружить повреждение лучевого нерва:
1)в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца;
2)невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами;
3)если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить III палец на соседние пальцы;
4)при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти.
39) Клиника поражения седалищного нерва.
Этиология
Наиболее частыми причинами поражений являются: инфекция или интоксикации; болезни органов малого таза; перелом позвоночника и тазовых костей.
Клинические проявления
Характерны боли в области ягодицы, задней поверхности бедра, латеральной поверхности голени и тыла стопы, болезненность седалищного нерва при пальпации (посередине между большим вертелом и седалищным бугром) и напряженность; симптом Лесага; снижение или отсутствие ахиллового рефлекса; дряблость ягодичной и трехглавой мышцы голени; расстройства чувствительности в латеральной области голени и на тыле стопы; поясничный сколиоз; при тяжелом поражении седалищного нерва – выраженные парезы и параличи мышц голени; поражаются либо разгибатели стопы и пальцев (больные не могут стоять на пятках, стопа свисает – "конская" стопа) либо сгибатели стопы и пальцев (невозможно сгибание стопы и пальцев, стояние на носках – "пяточная" стопа); у некоторых поражаются