При окклюзионной гидроцефалии:

-устранение окклюзии там, где возможно (убрать объемные процессы (опухоли, кисты, сосудистые мальформации), блокирующие отток цереброспинальной жидкости из желудочков).

-создание обходных путей циркуляции ЦСЖ - сообщения между III желудочком и цистернами основания путем перфорации передней стенки III желудочка (конечной пластинки) и его задней стенки. (вентрикулоцистерностомия)

-Вентрикуло-синусовое шунтирование помогает избежать перепада давления в зависимости от положения. Наиболее физиологично: дренаж спинномозговой жидкости из желудочков в венозные синусы головного мозга.

-Вентрикуло-перитонеальное шунтирование. Через небольшой разрез мягких тканей живота вскрывается брюшная полость и в нее вводится катетер. Производится пункция тела или переднего рога бокового желудочка и устанавливается вентрикулярная часть дренажной системы. Через тоннель под кожей живота, груди и шеи краниальная часть перитонеального катетера выводится в рану на голове и с помощью переходника объединяется с вентрикулярной системой. Осложнения перитонеальных шунтов: развитие инфекции в брюшной полости, формирование сальниковой псевдокисты, разрыв органов брюшной полости, непреднамеренное повреждение дистального катетера в брюшной полости.

-Эндоскопическая вентрикулостомия (ЭВС) - альтернативой шунтирования. Для взрослых с вторичной гидроцефалией нормального давления (ГНД) и стенозом водопровода и противопоказана пациентам с идиопатической ГНД. Окно накладывается в дне третьего желудочка прямо перед мамиллярными телами. Отверстие позволяет ликвору оттекать из желудочка в субарахноидальное пространство.

Нарастающая внутренняя гидроцефалия с симптомами дислокации и вклинения стволовых отделов мозга - наружное дренирование желудочков: через фрезевое отверстие, наложенное в типичном месте (обычно в правой премоторной области, кпереди от коронарного шва и в 2—3 см от средней линии), → пункция переднего рога правого бокового желудочка → вводится специальный катетер → подсоединяется к системе наружного дренирования (закрытый стерильный резервуар, в который поступает ЦСЖ). Этот резервуар фиксируется на 15—20 см выше головы больного с целью поддержания нормального уровня интракраниального давления.

47) Кровоснабжение головного мозга. Система позвоночной артерии.

КГМ за счет парных ВСА (от ОСА) и ПА (от ПКА).

Вертебро-базилярная система: кр/сн-е стр-р задней черепной ямки + задн. отделов полушарий большого мозга.

Ветви:

1. Задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА): 50% - от V4, 30% - от V2, V3, 15% - от V1. Кр/сн-е: большая часть нижн. пов-ти полушария мозжечка

2. Передняя спинномозговая артерия (ПСМА): по 1-ой от каждой ПА. Сливаются на перед. пов-ти продолг. мозга в области перекреста пирамид в единый ствол. →в кауд. напр-ии к сп/м.

Кр/сн-е: перфорантные ветви к продолг. мозгу. Соединительные ветви к задн. сп/м артериям, образуя на поверхности сп/м анастомотические артериальные кольца.

3.Перфорирующие артерии – заднелатеральные отделы продолг. мозга.

4.ОА – в понтомедуллярной борозде по перед. пов-ти моста до межножковой ямки, здесь ОА : на 2 ЗМА.

ЗМА: Начальный отдел в межножковой цистерне, у наружного края которой ЗМА

соединяется с задней соединительной артерией (ЗСА) → ЗМА огибает средний мозг, следуя через ножковую и обходную цистерны к четверохолмной цистерне, → кр/сн-ие базальной поверхности височной и затылочной долей, медиальной поверхности затылочной доли, конвекситальной поверхности нижней височной извилины и затылочной доли.

Перфорирующие и вентрикулярные ветви ЗМА – кр/сн-ие задней части таламуса, подкорковых узлов, гипоталамуса, субталамуса, коленчатых тел, покрышки среднего мозга (включая красные ядра, черную субстанцию, ядра глазодвигательных и блоковых нервов, ретикулярную формацию среднего мозга, ростромедиальный отдел дна IV желудочка), пластинки четверохолмия.

Ветви ОА:

1)передняя нижняя мозжечковая артерия (от проксим. или средн. трети) – часть мозжечка, мост, лабиринт внутреннего уха

2)верхняя мозжечковая артерия (от верхушки ОА) – верхняя (тенториальная) поверхность червя и полушарий мозжечка, средний мозг

5.Перфорирующие артерии ствола и ретрооливарные артерии - от магистральных артерий вертебрально-базилярной системы; кровоснабжение ствола мозга. Перфорирующие артерии 3-х уровней:

-Парамедианные артерии кр/сн-ют переднецентральные отделы ствола мозга: к продолговатому мозгу подходят ветви от передней спинномозговой артерии и ПА, а к мосту и среднему мозгу - от ствола ОА.

-Передняя часть ствола кр/сн-ся короткими огибающими артериями,

-заднелатеральная часть - длинными огибающими артериями.

Короткие и длинные огибающие артерии к продолговатому мозгу отходят от ЗНМА, к мосту - от ОА, к среднему мозгу - от ВМА. От позвоночных, основной, передней и задней нижних мозжечковых артерий отходят ретрооливарные ветви, кр/сн-ие продолговатый мозг кзади от нижних олив.

!!! Система сосудистых анастомозов

На основании мозга, над турецким седлом, вокруг участка, ограниченного зрительным перекрестом, серым бугром и сосцевидными телами - артериальный круг большого мозга

(виллизиев круг). Его создают: основная, задняя соединительная, внутренняя сонная (средняя мозговая), передняя мозговая и передняя соединительная.

Виллизиев круг связывает каротидную (две внутренние сонные, средние мозговые и передние мозговые артерии) и вертебральнобазилярную артериальные системы, действуя как мощный мозговой анастомоз при стенозе или закупорке одной из магистральных артерий, кровоснабжающих мозг.

Основная артерия, две позвоночные артерии, стволики передней спинномозговой артерии, отходящие от каждой позвоночной артерии, и главный ствол передней спинномозговой артерии создают кольцо Захарченко, обеспечивающее стабильность кровотока в стволе мозга.

Анастомозы между ветвями внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии. Глазная артерия (ветвь внутренней сонной артерии) анастомозирует через орбиту с угловой и глазничной артериями (ветви лицевой артерии - основной магистрали из системы наружной сонной артерии). Другими анастомозами между системами внутренней и наружной сонных артерий являются ветви, питающие оболочки головного мозга.

Система внутренней сонной артерии.

Внутренняя сонная артерия (ВСА) - 5 отделов. Отделы подразделяются на сегменты, нумерация которых начинается от развилки ВСА.

мозг, таламус, заднюю часть внутренней капсулы. От самого хориоидального сегмента - перфорирующие артерии к переднему продырявленному веществу, зрительному тракту, крючку.

Средняя мозговая артерия (СМА) - непосредственное продолжение ВСА.

4 сегмента:

СМА – кровоснабжение: большей части латеральной поверхности больших полушарий (лобной, височной и теменной до лей, островковой и оперкулярной поверхностей, латеральной части орбитальной поверхности лобной доли, полюса височной доли и латеральной части нижней поверхности височной доли)

Кора больших полушарий, кровоснабжаемая ветвями СМА, условно подразделяется на 12 областей: орбитофронтальную, префронтальную, прецентральную, центральную, переднюю и заднюю теменные, угловую, височно-затылочную, заднюю, среднюю и переднюю височные, височно-полюсную.

Передняя мозговая артерия (ПМА) (2 отдела) отходит от передней поверхности области бифуркации ВСА, направляется в переднемедиальном направлении над зрительными нервами и хиазмой → ПМА правой и левой сторон анастомозируют друг с другом посредством передней соединительной артерии, погружаются в переднюю продольную щель головного мозга, огибают клюв и колено мозолистого тела и на медиальной поверхности полушарий дают свои конечные ветви.