ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА И РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА

Ргирс. 5.1. Схематический глаз, предложенный A. GuIIstrand.

жениый A. GuIIstrand в 1909 г. Видио,

усредненная

внутриглазная

среда.

что передняя и задняя главные плос­

Такой глаз называют редуцирован­

кости

пересекают

оптическую

ось

ным.

глаза

на

расстоянии

соответственно

Наиболее удачным является схе­

1,47 и 1,75 мм от вершины роговицы.

матический

редуцированный

глаз,

Условно можно считать, что эти

предложенный В. К. Вербицким в

плоскости

расположены

в

одном

1928 г. Его основные характеристи­

месте — на расстоянии 1,6 мм от вер­

ки: главная плоскость касается вер­

шины роговицы.

шины роговицы; радиус кривизны

Переднее и заднее фокусные рас­

последней 6,82 мм; длина передне-

стояния,

если их

отсчитывать

от

и

задней оси 23,4 мм; радиус кривизны

до главных плоскостей, равны соот­

сетчатки 10,2 мм; показатель пре­

ветственно 16,78 и 22,42 мм. Чаще,

ломления внутриглазной среды 1,4;

однако,

определяют

передневер­

общая

преломляющая

сила

шинное

и задневершинное

фокус­

58,82 дптр.

ные расстояния, т. е. положение

Как и другим оптическим систе­

главных фокусов относительно вер­

мам, глазу свойственны различные

шины роговицы. Эти расстояния

аберрации (от лат. aberratio — откло­

равны

соответственно

15,31

и

нение) — дефекты оптической сис­

24,17 мм.

темы глаза, приводящие к сниже­

Предложены и более простые схе­

нию качества изображения

объекта

мы оптической системы глаза, в ко­

на сетчатке. Вследствие сфериче­

торых имеется только одна прелом­

ской аберрации лучи, исходящие из

ляющая поверхность — передняя по­

точечного источника света, собира­

верхность

роговицы

и

одна среда

—

ются не в точке, а в некоторой зоне

85

в "нормальных” глазах с целью ее

коррекции и достижения так назы­

ваемого суперзрения (например, с

помощью лазера).

5.2. Физическая и клиническая

рефракция глаза

Как отмечалось выше, в физике

Рис. 5.2. Хроматическая аберрация

рефракцией оптической системы на­

глаза.

зывают ее преломляющую силу, вы­

F, — фокус для сине-зеленых лучей; F2 —

раженную в диоптриях. Физическая

фокус для красных лучей (Н — гиперметро-

рефракция глаза человека, по данным

пия, Em — эмметропия, М — миопия).

разных исследователей, варьирует от

51,8 до 71,3 дптр.

Однако

для

получения

четкого

на оптической оси глаза. В резуль­

изображения важна не только пре­

ломляющая сила оптической систе­

тате

этого

на

сетчатке

образуется

мы глаза сама по себе, но и ее спо­

круг светорассеяния. Глубина этой

собность фокусировать лучи на сет­

зоны для "нормального” человече­

чатке. В связи с этим в офтальмоло­

ского глаза колеблется от 0,5 до

гии используют

понятие

клиническая

1,0 дптр.

рефракция, под которой понимают

В результате хроматической абер­

соотношение между

преломляющей

рации

лучи

коротковолновой

части

силой

и

положением

сетчатки

или,

спектра

(сине-зеленые) пересекают­

что то же самое, между задним фо­

ся в глазу на меньшем расстоянии от

кусным

расстоянием

оптической

роговицы,

чем

лучи

длинноволно­

системы и длиной переднезадней оси

вой части спектра (красные). Ин­

глаза. Различают клиническую реф­

тервал между фокусами этих лучей в

ракцию двух видов — статическую и

глазу

может

достигать

1,0

дптр

динамическую.

характе­

(рис. 5.2).

Статическая

рефракция

Практически во всех глазах име­

ризует способ получения изображе­

ется еще одна аберрация, обуслов­

ний на сетчатке в состоянии макси­

ленная отсутствием идеальной сфе­

мального

расслабления

аккомодации

ричности

преломляющих

поверхно­

(подробнее эта функция, позволяю­

стей роговицы и хрусталика. Асфе­

щая менять преломляющую способ­

ричность роговицы, например,

мо­

ность глаза, будет рассмотрена

да­

жет быть устранена с помощью ги­

лее). Нетрудно заметить, что стати­

потетической

иластинки,

которая,

ческая рефракция — это условное

будучи наложена на роговицу, пре­

понятие, отражающее лишь струк­

вращает глаз в идеальную сфериче­

турные особенности глаза как опти­

скую систему. Отсутствие же сфе­

ческой камеры, формирующей изо­

ричности приводит к неравномер­

бражение на сетчатке.

решения

мно­

ному распределению света на сет­

Для

правильного

чатке: светящаяся точка образует на

гих вопросов, связанных со зри­

сетчатке сложное изображение, на

тельной деятельностью в естест­

котором

могут

выделяться участки

венных

условиях,

необходимо

максимальной освещенности. В по­

иметь представление о функцио­

следние

годы

активно

изучается

нальных

особенностях

оптической

влияние

указанной

аберрации на

системы глаза. Судить о них позво­

максимальную

остроту

зрения

даже

ляет

динамическая рефракция,

под

86

которой понимают

преломляющую

размерный, opsis — зрение), этот фо­

силу оптической системы глаза от­

кус совпадает с сетчаткой, при несо­

носительно сетчатки при действую­

размерных видах клинической реф­

щей аккомодации.

ракции, или аметропиях (от греч.

ametros — несоразмерный), — не

5.3. Статическая рефракция глаза.

совпадает. При близорукости (мио­

пии) лучи фокусируются впереди сет­

Эмметропия и аметропии

чатки, а при дальнозоркости (гипер-

Статическая рефракция

определя­

метропии) — позади нее (рис. 5.3).

Теоретически

несоразмерность

ется положением

заднего

главного

клинической рефракции может быть

фокуса оптической системы глаза от­

обусловлена двумя основными при­

носительно сетчатки. При соразмер­

чинами: несоответствием физиче­

ной клинической рефракции, или

ской рефракции длине глаза и, на­

эмметропии (от греч. emmetros — со­

оборот, несоответствием длины глаза

рефракции. В нервом случае аметро­

знаком “плюс". В физическом смыс­

пию обозначают

как

рефракцион­

ле при миопии имеется относитель­

ную, во втором — как осевую. Аме­

ный избыток, а при гиперметропии —

тропии высокой степени, как прави­

недостаток

преломляющей

силы

ло, обусловлены значительными от­

глаза.

клонениями

величины переднезад­

При аметропиях в условиях мак­

ней оси от "нормальных" размеров в

симального

расслабления

аккомода­

сторону

увеличения

(при

миопии)

ции изображение па сетчатке объек­

или

уменьшения

(при

гиперме-

та, находящегося в бесконечности,

тропии).

бывает нечетким: каждая деталь изо­

В общем аметропии следует рас­

бражения образует на сетчатке не

сматривать как результат дискорре-

точку, а круг, называемый кругом

ляции между оптическим и анатоми­

светорассеяния.

ческим компонентами глаза. В такой

В том случае, если оптическая сис­

лискорреляции

в

первую

очередь

тема глаза не сферичная, то такую

"повинна" длина оси глаза, которая

рефракцию называют астигматизмом

более изменчива, чем его прелом­

(от греч. astigmatism: а — отрицатель­

ляющая сила. Исходя из этого, мож­

ная приставка, stigma — точка). При

но говорить, что чем рефракция гла­

астигматизме имеется сочетание раз­

за слабее, тем он короче, чем реф­

личных рефракций или разных степе­

ракция

сильнее,

тем

глаз

длиннее,

ней одной рефракции. В этом случае

т. е. гиперметропический глаз корот­

различают два главных взаимно пер­

кий, а миопический — длинный.

пендикулярных сечения, или мери­

В клинической практике о степе­

диана: в одном из них преломляющая

ни аметропии судят по силе линзы,

сила наибольшая, в другом — наи­

которая ее корригирует и искусст­

меньшая. Общий астигматизм скла­

венно превращает глаз в эммегропи-

дывается из роговичного и хрустали-

ческий. Вследствие этого миопиче­

кового, хотя, как правило, основной

скую рефракцию, которую следует

причиной астигматизма является на­

исправлять с помощью рассеиваю­

рушение сферичности роговицы.

щей линзы, обычно обозначают зна­

Астигматизм называют

правиль­

ком "минус",

а гиперметропическую —

ным, если в каждом из главных мери­

гой — миопическую, сетчатка сов­

дианов —3,5 и +1,0 дптр степень ас­

падает с задней фокальной ли­

тигматизма

будет

равна:

—3,5 —

нией;

миопический

(ММ) —

+ 1,0 = 4,5 дптр.

астигматизма

• сложный

Для

сопоставления

оба

главных

меридиана имеют

со

сферическими

видами

рефракции

миопическую

рефракцию

разной

используют

понятие

"сферический

величины,

сетчатка

расположена

эквивалент". Это средняя арифмети­

позади фокальных линий.

ческая рефракция двух главных ме­

ридианов

астигматической системы.

Особенность зрения при астигма­

Так, в приведенных выше примерах

тизме состоит в том, что в зависимо­

данный показатель составит соответ­

сти от рефракции и расположения

ственно —2,5; +1,75 и —1,25 дптр.

главных меридианов пациент по-

разному

видит

линии

различной

5.4. Формирование оптической

ориентации.

меридианы

астигматиче­

Главные

системы глаза

ского глаза принято обозначать в со­

Рассмотрение органа зрения раз­

ответствии с так называемой шкалой

ТАБО

—

градусной

полукруговой

личных

животных

в

экологическом

шкалой, отсчет но которой произво­

аспекте свидетельствует о приспосо­

дят против часовой стрелки (анало­

бительном

характере

рефракции,

гичную шкалу используют в специ­

т. е. о гаком формировании глаза как

альных пробных оправах, предназна­

оптической системы, которое обес­

ченных для проверки зрения и под­

печивает

данному

виду

животного

бора очков).

оптимальную

зрительную

ориенти­

В зависимости от положения глав­

ровку в

соответствии

с особенностя­

ных меридианов различают три типа

ми его жизнедеятельности и среды

астигматизма глаза — прямой, обрат­

обитания. По-видимому, не случай­

ный и с косыми осями. При прямом

ным, а исторически и экологически

астигматизме

направление

меридиа­

обусловленным

является

тот факт,

на, обладающего наибольшей пре­

что у человека отмечается преимуще­

ломляющей силой, ближе к верти­

ственно рефракция, близкая к эмме-

кальному, а при обратном — к гори­

тропии, наилучшим образом обеспе­

зонтальному. Наконец, при астигма­

чивающая отчетливое видение и да­

тизме с косыми осями оба главных ме­

леко, и близко расположенных пред­

ридиана лежат в секторах, удаленных

метов в соответствии с многообрази­

от указаных направлений.

ем его деятельности.

О

степени астигматизма судят по

Наблюдающееся

у

большинства

разности рефракции в двух главных

взрослых людей закономерное при­

меридианах. Принцип расчета степе­

ближение

рефракции

к

эмметропии

ни астигматизма можно проиллюст­

находит выражение в высокой обрат­

рировать

следующими

примерами.

ной

корреляции

между

анатомиче­

миопическую

рефракцию,

равную

глаза: в процессе его роста проявля­

соответственно -4,0 и —1,0 дптр, то

ется тенденция к сочетанию более

степень астигматизма составит

значительной преломляющей силы

—4,0-------1,0 = 3,0 дптр. В том случае,

оптического аппарата с более корот­

когда главные меридианы имеют ги-

кой переднезадней осью и, наоборот,

перметропическую

рефракцию

+3,0

более низкой преломляющей силы с

и +0,5 дптр, степень астигматизма

более длинной осью. Следовательно,

будет равна: +3,0 —1-0,5 = 2,5 дптр.

рост глаза — это регулируемый про­

Наконец, при смешанном астигма­

цесс. Под ростом глаза следует пони­

тизме и рефракции

главных

мери­

мать не простое увеличение его раз-

90

т. е. действует не статическая, а ди­

му. В процессе аккомодации проис­

намическая рефракция глаза. В ос­

ходит сокращение циркулярных во­

нове

таких

изменений

рефракции

локон цилиарной мышцы, круг су­

лежит механизм аккомодации.

живается, в результате чего циннова

Динамическая рефракция и акко­

связка расслабляется, а хрусталик

модация глаза — это очень близкие,

благодаря своей эластичности при­

но не идентичные понятия: первое

нимает более выпуклую форму. При

шире. Аккомодация представляет со­

этом

увеличивается

преломляющая

бой основной механизм динамиче­

способность хрусталика, что в свою

ской рефракции глаза. Упрощая,

очередь обеспечивает

возможность

можно сказать, что бездействующая

четкой

фокусировки

на

сетчатке

аккомодация плюс сетчатка — это

изображений предметов, располо­

статическая рефракция глаза, а дей­

женных на достаточно близком рас­

ствующая аккомодация плюс сетчат­

стоянии от глаза. Таким образом,

ка — динамическая.

аккомодация является основой дина­

Аккомодация

(от

лат.

accomoda-

мической, т. е. меняющейся, рефрак­

tio — приспособление) — приспо­

ции глаза.

иннервация

аппара­

собительная функция глаза, обес­

Вегетативная

печивающая

возможность

четкого

та аккомодации

представляет

собой

различения

предметов,

располо­

сложный целостный процесс, в ко­

женных на разных расстояниях от

тором гармонично участвуют пара­

него.

симпатический

и

симпатический

Для объяснения механизма акко­

отделы нервной системы и который

модации

предложены

различные

нельзя сводить к простому антаго­

(порой

взаимоисключающие)

тео­

низму действия этих систем. Основ­

рии, каждая из которых предусмат­

ную роль в сократительной деятель­

ривает взаимодействие таких анато­

ности цилиарной мышцы играет па­

мических структур, как цилиарное

расимпатическая система. Симпа­

тело, циннова связка и хрусталик.

тическая система выполняет глав­

Наиболее признанной является тео­

ным

образом

трофическую

функ­

рия Гельмгольца, суть которой сво­

цию и оказывает некоторое тормо­

дится к следующему (рис. 5.6). При

зящее

действие

па сократительную

зрении

вдаль

цилиарная

мышца

способность

цилиарной

мышцы.

расслаблена, а циннова связка, со­

Однако это вовсе не означает, что

единяющая

внутреннюю

поверх­

симпатический отдел нервной сис­

ность цилиарного тела и экватори­

темы

управляет

аккомодацией

для

альную

зону

хрусталика,

находится

дали, а парасимпатический — акко­

в натянутом состоянии и таким об­

модацией для близи. Такая концеп­

разом не дает возможности хруста­

ция упрощает истинную картину и

лику

принять

более

выпуклую фор­

создает ложное представление о су-

92

шествовании

двух

относительно

правлении),

так

и

стабилизирующей

изолированных

аппаратов

аккомо­

(при фиксации неподвижного объ­

дации. Между тем аккомодация —

екта) системы. Установлено, что по­

это

единый

механизм

оптической

рог ощущения нечеткости изобра­

установки глаза к объектам, находя­

жения на сетчатке, который вызы­

щимся на разном расстоянии, в ко­

вает регулирующее

воздействие па

тором всегда участвуют, взаимодей­

цилиарную мышцу, составляет

ствуя, и парасимпатический, и сим­

0,2 дптр.

патический

отделы

вегетативной

При

максимальном

расслаблении

нервной системы. Учитывая изло­

аккомодации динамическая рефрак­

женное выше, целесообразно разли­

ция совпадает со статической и глаз

чать положительную и отрицатель­

устанавливается

к дальнейшей

точке

ную аккомодацию, или соответст­

ясного зрения. По мере усиления ди­

венно аккомодацию для близи и для

намической

рефракции

вследствие

дали, рассматривая и первую, и вто­

увеличения

напряжения

аккомода­

рую

как

активный

физиологиче­

ции точка ясного видения все боль­

ский процесс.

рефракцию

можно

ше приближается к глазу. При мак­

Динамическую

симальном

усилении

динамической

рассматривать

как

функциональную

рефракции глаз оказывается уста­

систему,

работа

которой

основана

новленным к ближайшей точке ясно­

па принципе саморегуляции и на­

го зрения. Расстояние между дальней­

значение

которой

—

обеспечивать

шей и ближайшей точками ясного

четкое

фокусирование

изображений

зрения определяет ширину, или об­

на сетчатке, несмотря на изменение

ласть, аккомодации (это линейная

расстояния от глаза до фиксируемо­

величина). При эмметропии и гипер-

го объекта.

Если

при

определенном

метронии указанная

область

очень

/расстоянии до предмета кривизна

широка: она простирается от бли­

хрусталика

окажется

недостаточной

жайшей точки ясного зрения до бес­

для

получения

четкой

проекции

конечности.

Эмметроп

смотрит

изображения на сетчатке, то инфор­

вдаль без напряжения аккомодации.

мация об этом но каналам обратной

Для того чтобы ясно видеть в этом

связи поступит в центр иннервации

диапазоне

расстояний, аккомодация

аккомодации. Оттуда к цилиарной

гинерметропического

глаза

должна

мышце и хрусталику будет направ­

увеличиться на величину, равную

лен сигнал на изменение его пре­

степени аметропии, уже при рас­

ломляющей силы. В результате со­

сматривании предмета, находящего­

ответствующей

коррекции

изобра­

ся в бесконечности. При миопии об­

жение предмета в глазу совпадет с

ласть аккомодации занимает неболь­

плоскостью

сетчатки.

Как

только

шой участок вблизи глаза. Чем выше

это произойдет, будет устранена не­

степень миопии, тем ближе к глазу

обходимость в дальнейшем регули­

дальнейшая точка ясного зрения и

рующем

воздействии

па

цилиарную

тем уже область аккомодации. При

мышцу. Под влиянием каких-либо

этом миопическому глазу, прелом­

возмущений

может

измениться

ее

ляющая сила оптики которого и без

тонус, в результате чего

изображе­

того велика, аккомодация помочь не

ние

на

сетчатке

расфокусируется,

может.

при этом возникает сигнал об ошиб­

При отсутствии стимула к аккомо­

ке, за которым вновь последует кор­

дации (в темноте или безориентир-

ректирующее воздействие па хру­

ном пространстве) сохраняется не­

сталик.

Динамическая

рефракция

который

тонус

цилиарной

мышцы,

может выступать в роли как следя­

за счет которого глаз устанавливает­

щей (при перемещении фиксируе­

ся к точке, занимающей промежу­

мого

объекта

в

переднезаднем

на­

точное

положение

между

дальней­

93

шей и ближайшей точками ясного

5.6. Методы исследования

зрения. Положение этих точек мож­

рефракции и аккомодации

но выразить в диоптриях, если из­

Общепринято деление методов ис­

вестно их расстояние от глаза.

От

разности

между

максимальной

следования рефракции и аккомода­

динамической и статической реф­

ции на субъективные и объективные,

ракцией

зависит

объем

абсолютной

хотя оно в известной мере условно.

(монокулярной) аккомодации. Сле­

Результаты

субъективного

исследо­

довательно, этот показатель (выра­

вания основываются на ответах об­

жается в диоптриях) отражает спо­

следуемого (пациента). Как отмеча­

собность цилиарной мышцы к мак­

ют В. В. Волков и соавт. (1976), при

симальному сокращению и расслаб­

этом для '...получения адекватных

лению.

относительной

аккомода­

результатов необходимо, чтобы ис­

Объем

следуемый мог и хотел давать пра­

ции характеризует возможный диа­

вильные ответы". Результаты объек­

пазон изменений напряжения ци­

тивных исследований оценивает.не­

лиарной

мышцы

при

бинокулярной

посредственно

исследователь

(врач),

фиксации

объекта,

расположенного

и их достоверность в известной сте­

на конечном от глаз расстоянии.

пени зависит от его опыта и квали­

Обычно это 33 см — среднее рабочее

фикации.

расстояние для близи. Различают

Следует отметить, что истинная

отрицательную

и

положительную

оценка статической рефракции тре­

части объема относительной акко­

бует выключения аккомодации, ко­

модации. О них судят соответствен­

торое обозначают термином "циклоп-

но по максимальной плюсоной или

легия". Добиться циклоплегии можно

максимальной

минусовой

линзе,

инстилляциями

в

конъюнктиваль­

при использовании которой еще со­

ный

мешок

препаратов

длительного

храняется

ясность

видения

текста

(1 % раствор атропина сульфата) или

на этом расстоянии. Отрицательная

кратковременного (1 % раствор го-

часть объема относительной акко­

мотропина, 1 % или 0,5 % раствор

модации

—

ее

израсходованная

мидриацила) действия. Такие препа­

часть, положительная — неизрасхо­

раты не совсем точно называют мид-

дованная, это резерв, или запас, ак­

риатиками, так как одновременно с

комодации.

расслаблением

цилиарной

мышцы

Особое значение механизм акко­

они вызывают расширение (иногда

модации имеет у пациентов с гипер-

нежелательное) зрачка, т. е. мидриаз.

метропической

рефракцией.

Как

Как

правило,

циклоплегия

нужна

отмечалось

выше,

несоразмерность

при исследовании рефракции у детей

этого

вида

аметропии

обусловлена

и подростков, хотя вопрос о необхо­

слабостью

преломляющего

аппарата

димости выключения

аккомодации

из-за короткой оси глаза,

вследст­

следует решать индивидуально в ка­

вие чего задний главный фокус оп­

ждом конкретном случае.

тической системы такого глаза на­

ходится за

сетчаткой

(см. рис. 5.3).

У лиц с гиперметропией аккомода­

5.6.1. Методы исследования

ция включена постоянно, т. е. при

рефракции

рассматривании как близко, так и

далеко

расположенных

объектов.

Наиболее

распространенным

При этом общая величина гиперме-

субъективным

методом

исследова­

тропии

складывается

из

скрытой

ния рефракции является способ, ос­

(компенсированной

напряжением

нованный на определении максималь­

аккомодации) и явной (требующей

ной остроты зрения с коррекцией. Оф­

коррекции).

тальмологическое

обследование па­

94

тодики). В таких случаях основой

Скиаскопия (от греч. scia — тень,

для установления диагноза долж­

scopeo — осматриваю) — способ объ­

ны служить результаты объектив­

ективного

исследования

клиниче­

•

ных исследований рефракции.

клини­

ской рефракции, основанный на на­

После

установления

вида

блюдении за движением теней, полу­

ческой

рефракции

определяют

чаемых в области зрачка при освеще­

степень аметропии, при этом, ме­

нии последнего с помощью различ­

няя линзы, добиваются макси­

ных методик.

мальной остроты зрения. При оп­

Не вникая в суть физических яв­

ределении

величины

(степени)

лений, на которых базируется скиа­

аметропии

придерживаются

сле­

скопия, основное положение этой

дующего основного правила: из

методики

можно

сформулировать

нескольких

линз,

одинаково

следующим образом: движение тени

влияющих на остроту зрения, при

не наблюдается, если дальнейшая

миопической

рефракции

выбира­

точка ясного зрения совпадает с ис­

ют линзу с наименьшей абсолют­

точником освещения зрачка, т. е.

ной силой, а при гиперметропиче-

фактически с положением исследо­

ской — с наибольшей.

вателя. Скиаскопию проводят по

Следует отметить, что для опреде­

следующей методике.

Врач

сидит

напротив

больного

ления

максимальной

остроты

зрения

(обычно на расстоянии 0,67 или 1 м),

может

быть

использована

пробная

освещает

зрачок

исследуемого

глаза

контактная

коррекция

с

помощью

зеркалом офтальмоскопа и, повора­

жесткой контактной линзы, исправ­

чивая аппарат вокруг горизонталь­

ляющей не только аметропии, по и

ной или вертикальной оси в одну и

аберрации передней поверхности ро­

дру!ую сторону, наблюдает за харак­

говицы. В поликлинических услови­

тером движения тени на фоне розо­

ях вместо этого теста рекомендуется

вого рефлекса с глазного дна в облас­

проводить пробу с диафрагмой. При

ти зрачка. При скиаскопии с пло­

этом в процессе субъективного ис­

ским зеркалом с расстояния I м в

следования

рефракции

определяют

случае

гиперметропии,

эмметропии

остроту зрения с пробными очковы­

и миопии меньше —1,0 дптр тень

ми линзами и диафрагмой диамет­

движется в ту же сторону, что и зер­

ром 2,0 мм, которые одновременно

кало, а при миопии больше —

помещают в пробную оправу. Одна­

1.0 дптр — в противоположную. В слу­

ко

описанный

способ

имеет ряд

чае применения

вогнутого

зеркала

трудно устранимых недостатков. Во-

соотношения

обратные.

Отсутствие

первых, в ходе исследования прихо­

движения светового пятна в области

дится

ориентироваться

на

уровень

зрачка при

скиаскопии с

расстояния

остроты зрения, снижение которого

в 1 м при использовании и плоского,

может быть обусловлено не только

и вогнутого

зеркала

свидетельствует

наличием аметропий, но и патологи­

о том, что у обследуемого миопия —

ческими

изменениями

оптических

1.0 дптр.

сред и нейрорецепторного аппарата.

Таким

способом

определяют

вид

Кроме того, метод неприменим при

рефракции. Для установления ее сте­

отсутствии

контакта

с

пациентом

пени обычно применяют метод ней­

(например,

у

детей

раннего

возрас­

трализации движения тени. При

та), а также симуляции и аггравации.

миопии больше —1,0 дптр к иссле­

В этих случаях более информативны

дуемому глазу приставляют отрица­

объективные

методы

исследования

тельные линзы, сначала слабые, а за­

рефракции, в частности скиаскопия,

тем более сильные (по абсолютной

обычная и автоматическая рефракто­

величине) до тех пор, пока движение

метрия, офтальмометрия.

тени в области зрачка не прекратит-

96

зрачка, то это движение следует ней­

енту надевают пробную оправу и в

трализовать, ориентируясь на пере­

гнездо,

располагающееся

напротив

мещение тени в центральной зоне.

исследуемого глаза, помещают сфе­

Неустойчивый, меняющийся ха­

рическую и астигматическую линзы,

рактер движения тени во время ис­

которые должны обеспечить прекра­

следования, как правило, свидетель­

щение

движения

тени

одновременно

ствует

о

недостаточности циклопле-

в обоих главных меридианах, и про­

гии и возможном влиянии напряже­

водят в них скиаскопию. Прекраще­

ния

аккомодации

на

результаты

ние движения тени в одном и другом

скиаскопии.

могут возникнуть

при

направлениях свидетельствует о том,

Трудности

что

скиаскопические

показатели

скиаскопическом

исследовании

гла­

рефракции

определены

правильно.

за с низкой остротой зрения и как

Если тень движется не по направле­

следствие

неустойчивой

нецентраль­

нию оси цилиндра или его деятель­

ной фиксацией. В результате посто­

ного сечения, а между ними (чаще

янного перемещения этого глаза во

примерно под углом 45° к ним), то,

время исследования будет опреде­

значит, ось цилиндра установлена

ляться рефракция не области желто­

неправильно. В этом случае повора­

го пятна, а других нецентральных

чивают цилиндр, помещенный в оп­

участков сетчатки. В таких случаях

раву до тех пор, пока направление

ведущему

глазу

предъявляют

для

движения тени не совпадает с на­

фиксации какой-либо предмет, пе­

правлением оси.

скиа­

редвигают его и с помощью содруже­

Основным

преимуществом

ственных

движений

устанавливают

скопии является ее доступность, по­

плохо

видящий

глаз

в

положение,

скольку для проведения исследова­

при котором световой блок офталь­

ния не требуется сложного оборудо­

москопа или

скиаскопа

расположит­

вания. Однако для выполнения

ся в центре роговицы.

скиаскопии

необходимы

определен­

Для уточнения рефракции при ас­

ные навыки, опыт и квалификация.

тигматизме

можно

использовать

Кроме того, в ряде случаев (напри­

штрих-скиаскопию, или полосчатую

мер, при астигматизме с косыми ося­

скиаскопию. Исследование осущест­

ми) информативность методики мо­

вляют

с

помощью

специальных

жет быть ограничена.

скиаскопов,

имеющих

источник

све­

Более точные данные о клиниче­

та в виде полоски, которую можно

ской рефракции могут быть получе­

ориентировать в разных направлени­

ны с помощью специальных прибо­

ях. Установив световую полоску при­

ров — рефрактометров. В упрощен­

бора в нужном положении (так, что­

ном виде принцип работы этих при­

бы при переходе на зрачок оно не из­

боров может быть представлен как

менялось), проводят скиаскопию по

регистрация

отраженных от

сетчатки

общим правилам в каждом из най­

световых сигналов, фокусировка ко­

денных главных меридианов, доби­

торых зависит от вида и степени кли­

ваясь прекращения движения полос­

нической рефракции.

чатой тени.

В обычных рефрактометрах (Хар-

Уточнить данные, полученные при

тингера, Роденштока) настройку, ус­

скиаскопии,

позволяет

цилиндро-

тановление

требуемого

положения

и

скиаскопия. Вначале проводят обыч­

вида тест-марки прибора проводят

ную скиаскопию с линейками, ори­

вручную. В последние годы эти при­

ентировочно

определяют

положение

боры в клинике практически не ис­

главных

меридианов

астигматиче­

пользуют.

ского глаза и силу линз, при исполь­

Более совершенными в плане объ­

зовании которых прекращается дви­

ективизации

исследования

являются

жение

тени в

каждом

из

них. Паци­

автоматические

рефрактометры,

в

98

которых анализ отраженного от сет­

равных условиях зависят от радиуса

чатки

инфракрасного

пучка

света

кривизны передней поверхности ро­

проводится автоматически с помо­

говицы. В холе исследования опреде­

щью

специального

электронного

ляют положение главных меридиа­

блока. Особенности методики иссле­

нов роговицы (в градусах), а также

дования рефракции на этих прибо­

оптическую силу (в диоптриях) и ра­

рах подробно изложены в инструк­

диус

кривизны

передней

поверхно­

ции к каждому из них. Главное, что

сти роговицы (в миллилитрах) в ука­

исследование рефракции на автома­

занных меридианах. Следует отме­

тических рефрактометрах, как пра­

тить, что между последними показа­

вило, проводит средний медицин­

телями имеется четкая зависимость:

ский персонал, а результаты выдают­

чем меньше радиус кривизны рого­

ся в виде распечатки па специальном

вицы, тем больше ее

оптическая

бланке по следующим основным па­

сила.

раметрам:

величина

сферической

В некоторых моделях автоматиче­

аметропии, величина астигматизма,

ских рефрактометров имеется блок, с

положение одного из главных мери­

помощью которого в ходе исследова­

дианов. Несмотря па относительную

ния параллельно с клинической реф­

дороговизну

автоматических

реф­

ракцией (т. е. общей рефракцией

рактометров, в последние годы они

глаза), оценивается и рефракция ро­

постепенно

становятся

неотъемле­

говицы.

на

основании

результатов

мой

частью

штатного

оборудования

Хотя

каб и н ета о фта л ьм ол о га.

офтальмометрии

нельзя

судить о

Общий

недостаток

рефрактомет­

клинической рефракции глаза в це­

ров различного типа — так называе­

лом, однако в ряде ситуаций они мо­

мая приборная аккомодация — яв-

гут иметь важное и даже основопола­

жлие, из-за которого данные, полу­

гающее значение.

чаемые

при

исследовании,

могут

1. Fi диагностике астигматизма ре­

иметь сдвиг в сторону миопической

зультаты

офтальмометрии

могут

рефракции. Причина этого — им­

быть использованы в качестве от­

пульс к напряжению аккомодации,

правной точки. В любом случае их

обусловленный

расположением

оп­

необходимо

уточнить

по

возможно­

тической части прибора на неболь­

сти с помощью рефрактометрии и

шом

расстоянии от

исследуемого

обязательно

путем

субъективного

глаза. В ряде случаев для объективи­

исследования

рефракции.

Последнее

зации

рефрактометрических

данных

обстоятельство

связано

с

возможным

требуется

проведение

циклоплегии.

влиянием на параметры общего ас­

В последних моделях автоматиче­

тигматизма

хрусталикового

астигма­

ских

рефрактометров

предусмотре­

тизма.

ны устройства, уменьшающие воз­

2.

Данные,

полученные при

оф­

можность

возникновения

прибор­

тальмометрии (в частности, о реф­

ной аккомодации.

ракции роговицы), наряду с длиной

Описанные выше методы предна­

переднезадней оси используют в раз­

значены для определения клиниче­

личных формулах, с помощью кото­

ской рефракции глаза. Офтальмо­

рых рассчитывают параметры рсф-

метрия (по зарубежной терминоло­

ракциопых операций (например, ра­

гии — керагометрия) — объективный

диальной

кератотомии)

и

оптиче­

метод исследования только рефрак­

скую

силу

интраокулярных

линз

ции роговицы. Суть метода

сводится

(ИОЛ), применяемых для коррекции

к измерению зеркальных изображе­

аметропий различного генеза (на­

ний,

проецируемых

на

роговицу

пример, гиперметропии, как

прави­

тест-марок

прибора

(офтальмомет­

ло, возникающей после удаления ка-

ра),

размеры

которых

при

прочих

таракты).

3.

Точное

определение

радиуса

Методы исследования, предусмат­

кривизны передней поверхности ро­

ривающие оценку кривизны и реф­

говицы необходимо при выборе та­

ракции всей поверхности роговицы,

кого

важного

параметра

контактных

названы

кератотопографическими,

линз,

как базовый радиус

их

задней

гак как с их помощью можно полу­

(обращенной

к глазу) поверхности.

чить представление о взаимоотноше­

Это измерение необходимо, условно

ниях рефракции различных

участков

говоря, для достижения конгруэнт­

роговицы (условно топографии).

ности передней поверхности рогови­

Ориентировочная оценка

рефрак­

цы и задней поверхности контактной

ции всей поверхности роговицы мо­

линзы.

жет быть проведена с помощью тако­

метрии достаточно высока в случаях

пия, в ходе которой с помощью не­

неправильного

роговичного астигма­

сложного

устройства

(кератоскопа)

тизма, который обычно является

па роговицу проецируется изображе­

приобретенным

—

формируется

ние

концентрически

расположенных

вследствие

различных

поражений

окружностей. Кератоскоп представ­

роговицы (травматических, воспали­

ляет собой диск с подсвечивающи­

тельных,

дистрофических

и т. д.).

мися чередующимися белыми и чер­

При этом в ходе исследования могут

ными

концентрическими

окружно­

быть выявлены значительное усиле­

стями. Если роговица имеет форму,

ние или, наоборот, ослабление реф­

близкую к сферичной, изображение

ракции роговицы, нарушение взаим­

формируется из правильно располо­

но

перпендикулярного

расположе­

женных окружностей. При астигма­

ния се главных меридианов, искаже­

тизме

эти

изображения

принимают

ние

формы

зеркального

изображе­

форму овала (рис. 5.7, а), а при не­

ния тест-марок на роговице.

правильном

астигматизме

нарушает­

С помощью офтальмометрии уда­

ся

их

упорядоченное

расположение

ется исследовать рефракцию рогови­

(рис. 5.7, б). С помощью кератоскопа

цы только в центральной (диаметром

можно

получить лишь

качественную

2,5—3 мм) зоне. Между тем даже при

оценку сферичности роговицы.

отсутствии

астигматизма

форма

всей

Фотокератографическое

исследо­

поверхности

роговицы

отличается от

вание топографии роговины преду­

сферической и геометрически услов­

сматривает

математическую

обра­

но может быть представлена в виде

ботку фотокератограмм (картин зер­

параболоида вращения. В практиче­

кальных изображений окружностей).

ском отношении это означает,

что

Кроме того, измерение рефракции

даже в пределах одного меридиана

различных

участков

роговицы

может

радиус кривизны роговицы изменя­

быть осуществлено и с помощью

ется: постепенно увеличивается в на­

обычного офтальмометра, снабжен­

правлении от центра к периферии

ного специальной насадкой для из­

роговицы, при этом соответственно

менения фиксации

взора

пациента

уменьшается

рефракция

роговицы.

(так называемая фиксационная го-

Знание параметров роговицы в пара-

пометрия).

наиболее

информативным

цептральных

и

даже

периферических

Однако

участках необходимо в ряде клини­

методом

исследования

рефракции

ческих ситуаций: при выборе кон­

роговицы

является

компьютерный

тактных линз и кераторефракцион-

кератотопографический. Специал ь-

ных операций (см. соответствующие

ные

приборы

(кератотопографы)

разделы),

определении

степени

обеспечивают

возможность

проведе­

влияния различных заболеваний ро­

ния детального объективного анали­

говицы на се рефракционные свой­

за рефракции и кривизны на различ­

ства и т. д.

ных

участках роговицы. В кератото-