СЛЕЗНЫЕ ОРГАНЫ

зы закладывается у эмбриона в воз­ расте 8 нед. К моменту рождения слезная жидкость почти не выделя­ ется, так как слезная железа еще не­ достаточно развита. У 90 % детей лишь ко 2-му месяцу жизни начина­ ется активное слезоотделение. Сле­ зоотводящий аппарат формируется с 6-й недели эмбриональной жизни. Из глазничного угла носослезной бо­ розды в соединительную ткань по­ гружается эпителиальный тяж, кото­ рый постепенно отшнуровывается от первоначального эпителиального покрова лица. К 10-й неделе этот тяж достигает эпителия нижнего носово­ го хода и на 11 -й неделе превращает­ ся в выстланный эпителием канал, который сначала заканчивается сле­ по и через 5 мес открывается в носо­ вую полость. Около 35 % детей рож­ даются с закрытым мембраной вы­ ходным отверстием носослезного потока. Если в первые недели жиз­ ни ребенка эта мембрана не рассасы­ вается, может развиться дакриоци­ стит новорожденных, требующий манипуляций для создания проходи­ мости слезы по каналу в нос.

Слезная железа состоит из 2 час­ тей: верхней, или глазничной (орби­ тальной), части и нижней, или веко­ вой (пальпебральной), части. Они разделены широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее ве­ ко. Глазничная часть слезной железы расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы. Сагиттальный раз­ мер ее 10—12 мм, фронтальный — 20—25 мм, толщина — 5 мм. В норме орбитальная часть железы недоступ­ на наружному осмотру. Она имеет 3—5 выводных канальцев, проходя­

щих между дольками вековой части, открывающимися в верхнем своде конъюнктивы сбоку на расстоянии 4—5 мм от верхнего края тарзальной

пластинки верхнего хряща века. Вековая часть слезной железы значи­

тельно меньше глазничной, располо­ жена ниже ее под верхним сводом конъюнктивы с темпоральной сторо­ ны. Размер вековой части 9— 11 х 7—8 мм, толщина — 1—2 мм.

Ряд выводных канальцев этой части слезной железы впадает в выводные канальцы орбитальной части, а 3—9 канальцев открываются самостоя­ тельно. Множественные выводные канальцы слезной железы создают подобие своеобразного "душа", из от­ верстий которого слеза поступает в конъюнктивальную полость.

Слезная железа принадлежит к сложнотрубчатым серозным желе­ зам; структура ее подобна околоуш­ ной железе. Выводные канальцы большего калибра выстланы двух­ слойным цилиндрическим эпители­ ем, а меньшего калибра — однослой­ ным кубическим эпителием. Поми­ мо основной слезной железы, име­ ются мелкие добавочные трубчатые слезные железки: в своде конъюнк­ тивы - конъюнктивальные железы Краузе и у верхнего края хряща век, в орбитальной части конъюнктивы — железы Вальдейера. В верхнем своде конъюнктивы насчитывается 8—30 добавочных железок, в нижнем — 2—

4.Слезную железу удерживают соб­

ственные связки, прикрепляющиеся к надкостнице верхней стенки орби­ ты. Железу укрепляют также связка Локвуда, подвешивающая глазное яблоко, и мышца, поднимающая верхнее веко. Снабжается кровью слезная железа от слезной артерии — ветви глазничной артерии. Отток крови происходит через слезную ве­ ну. Слезная железа иннервируется веточками первой и второй ветви тройничного нерва, ветвями лицево­ го нерва и симпатическими волокна­ ми от верхнего шейного узла. Основ­ ная роль в регуляции секреции слез­ ной железы принадлежит парасим­ патическим волокнам, входящим в состав лицевого нерва. Центр реф­ лекторного слезоотделения находит­ ся в продолговатом мозге. Кроме то­ го, имеется еще ряд вегетативных

центров, раздражение которых уси­ ливает слезоотделение.

Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем. Это капиллярная щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком. По ручью слеза стекает к слезному озеру, рас­ положенному у медиального узла глазной щели. На дне слезного озера имеется небольшое возвышение — слезное мясцо. В слезное озеро по­ гружены нижняя и верхняя слезные точки. Они находятся на вершинах слезных сосочков и в норме имеют диаметр 0,25 мм. От точек берут на­ чало нижний и верхний слезные ка­ нальцы, которые сначала вдут соот­ ветственно вверх и вниз на протяже­ нии 1,5 мм, а затем, загибаясь под

(до 65 %) общим устьем. На месте их впадения в мешок сверху образуется пазуха — синус Майера; имеются складки слизистой оболочки: снизу — клапан Гушке, сверху — клапан Розенмюллера. Длина слезных каналь­ цев — 6—10 мм, просвет — 0,6 мм.

Слезный мешок располагается по­ зади внутренней связки век в слез­ ной ямке, образованной лобным от­ ростком верхней челюсти и слезной костью. Окруженный рыхлой клет­ чаткой и фасциальным футляром ме­ шок на '/j подымается над внутрен­ ней связкой век своим сводом, а внизу переходит в носослезный про­ ток. Длина слезного мешка 10— 12 мм, ширина — 2—3 мм. Стенки

мешка состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных во­ локон вековой части круговой мыш­ цы глаза — мышцы Горнера, сокра­ щение которой способствует приса­ сыванию слезы.

Носослезный проток, верхняя часть которого заключена в костный носослезный канал, проходит в лате­ ральной стенке носа. Слизистая обо­ лочка слезного мешка и носослезно­ го протока нежная, имеет характер аденоидной ткани, выстлана цилин­ дрическим, местами мерцательным

эпителием. В нижних отделах носос­ лезного протока слизистая оболочка окружена густой венозной сетью по типу кавернозной ткани. Носослез­ ный проток длиннее костного носос­ лезного канала. У выхода в нос име­ ется складка слизистой оболочки — слезный клапан Гаснера. Открывает­

ся носослезный проток под перед- j ним концом нижней носовой рако- \

го или шелевидного отверстия. Ино- | гда носослезный проток проходит в виде узкого канальца в слизистой оболочке носа и открывается в сто­ роне от отверстия костного носос­ лезного канала. Два последних вари­ анта строения носослезного протока могут стать причиной риногенных нарушений слезоотведения. Длина носослезного протока — от 10 до 24 мм, ширина — 3—4 мм.

•капиллярное засасывание жидко­ сти в слезные точки и слезные ка­ нальцы;

•сокращение и расслабление круго­ вой мышцы глаза и мышцы Гор­ нера, создающих отрицательное капиллярное давление в слезоот­

водящей трубке;

• наличие складок слизистой обо­ лочки слезоотводящих путей, иг­ рающих роль гидравлических кла­ панов.

Слезная жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая, со слабо­ щелочной реакцией и средней отно­ сительной плотностью 1,008. Она со-

держит 97,8 % воды, остальную часть составляют белок, мочевина, сахар, натрий, калий, хлор, эпителиальные клетки, слизь, жир, бактериостатический фермент лизоцим.

8.2. Методы исследования

Вековая часть слезной железы дос­ тупна осмотру. Ее исследуют с помо­ щью пальпации и путем осмотра при вывернутом верхнем веке.

Функциональные исследования слезоотводящих путей включают ка­ нальцевую пробу, которую выполня­ ют для проверки присасывающей функции слезных точек, канальцев и мешка, и носовую пробу — для опре­ деления степени проходимости всей слезоотводящей системы. В норме 1 капля 3 % колларгола, введенная в

конъюнктивальную полость, быстро всасывается (до 5 мин — положитель­ ная канальцевая проба) и оказыва­ ется в нижнем носовом ходе (до /О мин — положительная носовая проба), о чем свидетельствует окра­ шивание введенной в нижний носо­ вой ход ватки, намотанной на зонд. Пассивную проходимость слезоотво­ дящих путей определяют зондирова­ нием слезных канальцев и мешка зондом Боумена № 1 и промыванием их через верхнюю или нижнюю слез­ ные точки при помощи канюли и шприца. Голову обследуемого накло­ няют немного вперед. В норме жид­ кость (раствор фурацилина 1:5000, изотонический раствор натрия хло­ рида и т. д.) вытекает из соответст­ вующей половины носа.

Дакриоцисторентгенография по­ зволяет получить наиболее ценную информацию об уровне и степени нарушения проходимости слезоотводящих путей (рис. 8.2). Для этого че­ рез канюлю, проведенную через слезный каналец и слезный мешок, медленно вводят теплый масляный контрастирующий раствор, обычно 0,5 мл йодолипола. Сразу же после

введения выполняют два рентгенов­

Рис. 8.2. Дакриоцисторентгенограмма, окципитофронталъная проекция. Спра­ ва — нормальные слезоотводящие пути, слева — непроходимость носослезного протока. Дакриоцистит.

ния полости носа и его придаточных пазух, а также выбрать оптимальный вариант последующего лечения.

8.3. Заболевания и травмы слезных органов

Патология слезных органов может быть следствием аномалий развития, повреждения, заболеваний и опухо­ левых разрастаний как слезопроду­ цирующего. так и слезоотводящего аппарата.

Заболевания слезоотводящих пу­ тей — одно из частых страданий при­

даточных пазухах. Если слезотечение cioiiKoe и не поддается консерватив­ ному лечению, то иногда проводят инъекшш спирта и слезную железу, нектрокоагуляшно пли частичную аленогомпю. блокаду крылонебною узла.

Гипофункции слезной железы (син­ дром Шегрепа) является заболевани­ ем с более тяжелыми последствиями. ()iпоется к коллагепозам. Характе-

•>сгречле 1ся у женщин и климактери­ ческом возрасте, протекает с обост­ рениями н ремиссиями. Клинически проявляется как сухой кератоконьюпктшип. Патология обычно била- [еральпая. Больных беспокоят зуд, ошушеппе инородного тела в глазу, светобоязнь, сухость в глотке. Конъюнктива век гиперемирована с сосочковой гипертрофией и тягу­ чим "нитчатым" секретом. Роговица в нижнем отделе матовая, шерша­ вая .

/ Лечение должно быть комплекс­ ным у врача-ревматолога и окулиста. Используют в основном кортикосте­ роиды и цитостатики. Местное лече­ ние сухого кератоконъкжктивита — кортикостероиды, гель "Актовегина", ■заменители слезы — 0,25 % лизоцим, капли "Витасик", "Гелевые слезы" (США). Предложена блокировка слезных канальцев для удержания слезы в конъюнктивальной полости с помощью пробок Геррика и т. д.

8.3.2. Патология слезоотводящего аппарата

Сужение нижней слезной точки —

одна из частых причин упорного сле­ зотечения. О сужении слезной точки можно говорить при ее диаметре меньше 0.1 мм. Если не удается рас­ ширить диаметр слезной точки по­ зорным введением конических зон­ дов. то возможна операция — увели­ чение ее просвета иссечением неоодыного треугольного или квадрат-

Рис. 8.3. Активация нижней слезной точки.

ною лоскута из задней стенки на­ чальной части канальца (рис. 8.3).

Выворот нижней слезной точки бы­ вает врожденным или приобретен­ ным. может возникнуть при хрони­ ческом блефа роконъюнктивите, старческой атонии век и т. д. Слез­ ная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим на­ ложением стягивающих швов (рис. 8.4). В тяжелых случаях прово­ дят пластические операции, одно­ временно устраняющие выворот нижнего века.

Непроходимость слезных канальцев

развивается чаще вследствие воспа­ ления слизистой оболочки век и ка­ нальцев при конъюнктивитах. Не­ большие по протяженности (1— 1,5 мм) облитерации можно устра­

нить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алек­ сеева в просвет канальца на несколь­ ко недель бужирующих иитей и тру­ бочек.

При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция — активация верхнего слезного канальца. Суть операции заключается в том, что, на­

профессий (токари, ювелиры, хирур­ ги, водители транспорта, люди, рабо­ тающие с компьютерами, артисты, спортсмены и т. д.).

Заболеванию подвержены чаще лица среднего возраста. У женщин дакриоцистит встречается чаще, чем у мужчин. Слезотечение резко уси­ ливается на открытом воздухе, осо­ бенно при морозе и ветре, ярком свете.

Дакриоциститы нередко приводят к тяжелым осложнениям и инвалид­ ности. Даже малейший дефект эпи­ телия в роговице при попадании со­ ринки может стать входными ворота­ ми для кокковой флоры из застойно­ го содержимого слезного мешка. Возникает ползучая язва роговицы, приводящая к стойкому нарушению зрения. Тяжелые осложнения могут возникнуть и в том случае, если гнойный Дакриоцистит остается не­ распознанным перед полостной опе­ рацией на глазном яблоке.

В этиопатогенезе дакриоцистита играют роль многие факторы: про­ фессиональные вредности, резкие колебания температуры окружающе­

го воздуха, заболевания носа и при­ даточных пазух, травмы, снижение иммунитета, вирулентность микро­ флоры, диабет и т. д. Закупорка но­ сослезного протока чаше всего воз­ никает в результате воспаления его слизистой оболочки при ринитах. Иногда причиной нарушения прохо­ димости носослезного протока быва­ ет его повреждение при травме, не­ редко хирургической (при пункции гайморовой пазухи, гайморотомии). Однако большинство авторов счита­ ют основной причиной развития дакриоциститов наличие патологи­

воспаление слезного мешка лечат в основном хирургическим путем: вы­ полняют радикальную операцию — дакриоцисториностомию, с помо­ щью которой восстанавливают слезоотведение в нос. Суть операции со­ стоит в создании соустья между слез­ ным мешком и полостью носа. Опе­ рацию выполняют с наружным или внутриносовым доступом.

Принцип наружной операции был предложен в 1904 г. ринологом Тоти, позднее она совершенствовалась.

Дюпюи-Дютан и другие авторы

ной анестезией. Выполняют разрез мягких тканей до кости длиной 2.5 см, отступив от места прикрепле­

ния внутренней связки век в сторону носа 2—3 мм. Распатором раздвига­ ют мягкие ткани, разрезают надкост­ ницу, отслаивают ее вместе со слез­ ным мешком от кости боковой стен­ ки носа и слезной ямки до носослез­ ного канала и отодвигают кнаружи. Формируют костное окно размером 1.5 х 2 см при помощи механиче­

ской, электрической или ультразву­ ковой фрезы. Разрезают в продоль­ ном направлении слизистую оболоч­ ку носа в костном "окне" и стенку слезного мешка (рис. 8.7, а), накла­ дывают келуговые швы сначала на задние лоскуты слизистой оболочки носа и мешка, затем — на передние (рис. 8.7, б—в). Перед наложением передних швов в область соустья вводят дренаж в сторону полости но­ са. Края кожи сшивают шелковыми нитями. Накладывают асептическую давящую повязку. В нос вводят мар­ левый тампон. Первую перевязку производят через 2 дня. Швы снима­ ют через 6—7 дней.

Эндоназальная дакриоцисторино-

стомия по Весту с модификациями также выполняется под местной ане­ стезией.

Для правильного ориентирования в положении слезного мешка меди­ альную стенку слезного мешка и слезную косточку прокалывают зон­ дом, введенным через нижний слез­ ный каналец. Конец зонда, который будет виден в носу, соответствует задненижнему углу слезной ямки (рис. 8.8). На боковой стенке носа, впереди средней носовой раковины, выкраивают соответственно проек­ ции слезной ямки лоскут слизистой оболочки носа размером 1 х 1,5 см и удаляют его. В месте проекции слез­ ного мешка удаляют костный фраг­ мент, площадь которого 1 х 1,5 см. Выпяченную зондом, введенным че-

Рис. 8.8. Этапы внутриносовой дакриоцисториностомии.

а — вид сбоку со стороны полости носа; б: 1 — резекция лоскута в месте проекции слезного мешка; 2 — откидывание временно­ го лоскута слизистой оболочки с боковой стенки носа для облегчения обзора; 3 — об­ разование костного окна; 4 — формирование соустья слезного мешка с полостью носа.

рез слезный каналец, стенку слезно­ го мешка рассекают в виде буквы "с" в пределах костного окна и исполь­ зуют для пластики соустья. При этом открывается выход для содержимого слезного мешка в полость носа.

Рис. 8.9. Этапы внутриносовой лакориностомии.

1 — лакостома и интубационная трубка (вид со стороны полости носа); 2 — интубацион­ ная трубка из силикона.

/

Оба способа (наружный и внутри­ носовой) обеспечивают высокий про­ цент излечения (95—98 %). Они име­ ют как показания, так и ограничения.

Внутриносовые операции на слез­ ном мешке отмечаются небольшой травматичностью, идеальной косметичностью, меньшим нарушением физиологии системы слезоотведения. Одномоментно с основной опе­ рацией можно устранить анатомиче­ ские и патологические риногенные факторы. Такие операции успешно

проводят в любой стадии флегмоноз­ ного дакриоцистита.

В последние годы разработаны эн­ доскопические методы лечения: эндоканаликулярная лазерная и внутриносовая хирургия с применением операционных микроскопов и мони­ торов.

При комбинированных наруше­ ниях проходимости слезных каналь­ цев и носослезного протока разрабо­ таны операции с наружным и внутриносовым подходом — каналикулориностомия с введением на длитель­ ный срок в слезоотводящие пути интубационных материалов — трубок, нитей и т. д.

При полном разрушении или об­ литерации слезоотводящих путей выполняют лакориностомию — соз­ дание нового слезоотводящего пути из слезного озера в полость носа с помощью лакопротеза из силикона или пластмассы (рис. 8.9), который вводят на длительный срок. После

Вопросы для самоконтроля

1. Из чего состоят "слезопродуцирую­ щий аппарат" и "слезоотводящий ап­ парат"?

2.Каковы роль слезной жидкости и ее состав?

3.Каковы причины нарушения слезоотведения?

4.Какие осложнения возможны при хроническом дакриоцистите?

5.С чего начинают лечение дакриоци­ стита новорожденных?