23.2. Травмы век

раны более трудоемкая. При неболь­

ударе предмета о глаз, или непрямой,

ших дефектах края раны сближают и

т. е. являться следствием сотрясения

фиксируют, используя технику пря­

туловища и лицевого скелета от

мого сшивания. Неровные или раз­

ударной волны при взрывах, возмож­

мозженные края срезают таким об­

но также сочетание этих воздей­

разом, чтобы сопоставляемые по­

ствий.

верхности

были

комплементарны

по

В зависимости от силы, направле­

конфигурации.

лечения

с

ния удара и положения глаза в орби­

После

хирургического

те в момент контузии травматиче­

целью профилактики

инфекции

и

ские изменения могут быть мини­

улучшения

репарации

поврежден­

мальными или, наоборот, настолько

ных

тканей

назначают

антисептики

значительными, что происходит раз­

(витабакт,

цинк-борные

капли,

рыв склеральной капсулы (рис. 23.2).

0,01 % раствор мирамистина), анти­

Повреждения склеры при тупом уда­

биотики (гентамицин — 0,3—0,5 %

ре идут изнутри кнаружи, внутрен­

раствор, левомицетин — 0,25 %, тоб­

ние слои склеры разрываются рань­

рекс — 0,3 %, оксацин — 0,3 %, кол-

ше, чем наружные, при этом возни­

биоцин). Частота инстилляций и

кают как полные разрывы, так и над­

длительность лечения зависят от ха­

рывы склеры. Клинически послед­

рактера

повреждения

и

динамики

ние обычно невидимы через конъ­

процесса. Из антибактериальных ма­

юнктиву.

зей

используют

1

%

тетрациклино-

Для контузионной травмы харак­

вую и 1 % эритромициновую. В ряде

терны разрывы оболочек глаза: более

случаев показано применение в виде

эластичные оболочки, например сет­

инстилляций и мазей комбиниро­

чатка, растягиваются, а менее эла­

ванных препаратов (софрадекс, мак-

стичные (мембрана Бруха, пигмент­

ситрол, гаразон, эубитал), а также

ный эпителий, сосудистые ткани,

стимуляторов репарации (актовегин,

десцеметова оболочка) рвутся. При

солкосерил, баларпан, витасик, тау­

умеренной

силе

травматического

фон и др.). Безусловно, не следует

воздействия разрывы на глазном дне

назначать все препараты одновре­

расположены

концентрично диску,

менно, а нужно выбрать те из них,

при огнестрельных контузиях разры­

которые показаны в конкретном слу­

вы оболочек глазного дна имеют по-

чае.

При

наличии

инфекции выбор

лигональный вид. Поскольку на

уровне экватора сталкиваются раз­

личные течения волн сдавливания,

здесь

происходят

так

называемые

противоразрывы, т е разрывы не в

месте удара, а с противоположной

стороны, отрывы сетчатки, разрывы

сосудистой оболочки и пр.

Особенности

анатомической

структуры глаза, смена сред и оболо­

чек различной плотности, более

плотное

прикрепление

сосудистой

оболочки в местах прохождения ци­

лиарных

сосудов,

сокращение

цили­

Рис. 23.3. Ранение века,

субконъюнкти-

арной

мышцы

в

ответ на

удар, при­

вальное кровоизлияние

крепление сетчатки у диска зритель­

ного нерва и зубчатой линии цили­

арного тела обусловливают располо­

слабее, чем в последующие дни. Она

жение разрывов и отрывов оболочек

глаза и величину смещения стекло­

нарастает в течение 1-х суток, сохра­

видного тела. При этом нельзя не

няется на одном уровне 3—4 дня и

учитывать и возрастной фактор, а

постепенно к концу 1-й — началу 2-й

также состояние глаза до контузии.

недели начинает уменьшаться.

Например, при высокой близоруко­

Отсутствие инъекции глазного яб­

сти,

сопровождающейся

комплексом

лока при осмотре больного в услови­

дегенеративных

изменений

в

тканях

ях естественного освещения в стадии

(кистозное перерождение сетчатки,

клинического выздоровления не оз­

изменение

структуры

стекловидного

начает, что сосудистая система кон­

тела, ретиношизис), контузия глаза

туженного глазного яблока стала та­

может вызвать более тяжелые трав­

кой же, как и в здоровом глазу. Для

матические изменения, чем в здоро­

того чтобы убедиться в этом, доста­

вых глазах. Все дегенеративные из­

точно дотронуться пальцами до век

менения, существовавшие в глазу до

больного или перевести его в темную

травмы,

при

контузии

обусловлива­

комнату: при осмотре с помощью

ют большую

вероятность

разрывов

офтальмоскопа или

щелевой

лампы

сетчатки

и

отрывов

от

зубчатой

можно видеть, как быстро нарастает

линии.

гиперемия

сосудов

конъюнктивы

Помимо болей в черепно-лицевой

контуженного глазного яблока, в то

области на стороне поражения, у

время как в здоровом глазу этого не

большинства

больных в

первые дни

происходит.

и часы после травмы отмечаются го­

Ранения часто сочетаются с суб-

ловная боль, головокружение, легкая

конъюнктивальными

кровоизлия­

тошнота, затруднения при попытке

ниями

и

разрывами

склеры

чтения из-за нарушенной конвер­

(рис. 23.3), поэтому необходимо

генции.

проверить целость склеральной обо­

Самостоятельные боли в глазу по­

лочки.

контузиях

глазного

яблока

являются при гипертензии, больших

При

ретробульбарных гематомах или раз­

часто

возникают

кровоизлияния в

мозженных ранах век либо краев ор­

разных отделах глаза.

кровоиз­

биты.

Субконъюнктивальные

В первые часы после травмы сме­

лияния

по

степени

выраженности

шанная

инъекция

глазного

яблока

очень разнообразны. Самые неболь­

выражена, как правило, значительно

шие из них исчезают быстро, в тече-

484

ния роговицы являются эрозии раз­

зрения

контуженного

глаза

зависит

ной величины. Скорость эпителиза-

от расположения помутнений в хру­

ции роговицы зависит от величины

сталике: при центральной локализа­

дефекта: локальные эрозии закрыва­

ции зрение значительно снижается, а

ются за несколько часов, эпителиза-

при расположении вблизи зрачково­

ция больших эрозий затягивается на

го края зрение сохраняется и может

неделю. Обычно эрозия роговицы не

оставаться при многолетнем наблю­

оказывает заметного влияния на ост­

дении на одном и том же уровне.

роту зрения.

При полном вывихе хрусталика в

Повреждения радужки. При конту­

переднюю или заднюю камеру пока­

зии

чаще

всего

изменяется

зрачок.

зано его удаление.

Он

приобретает

форму

вытянутого

Наиболее частым видом пораже­

овала, грушевидную или полиго­

ния сосудистой

оболочки

являются

нальную форму из-за надрывов или

разрывы, всегда

сопровождающиеся

разрывов сфинктера.

кровоизлияниями. Следует подчерк­

Парез или паралич сфинктера вы­

нуть, что в этих случаях вначале, как

зывает

паралитический

мидриаз.

правило, чаще всего устанавливают

При

этом

существенно

ухудшается

диагноз

"кровоизлияние в сосуди­

зрение, особенно вблизи.

стую оболочку", так как только после

При

посттравматическом

мидриа-

рассасывания крови становятся ви­

зе сохраняется очень вялая или от­

димыми

беловатые

или

розоватые

сутствует реакция на свет, однако ос­

полосы

разрыва

сосудистой

оболоч­

тается реакция на мидриатики. При

ки. Чаще разрывы располагаются

закапывании

атропина

в

условиях

концентрично диску, реже — в маку­

сохранного дилататора зрачок мак­

лярной

или парамакулярной

области

симально расширяется и больше не

и на периферии. Следствием травмы

сужается, так как сфинктер парали­

может быть перипапиллярная атро­

зован. В связи с этим нельзя назна­

фия хориоидеи, обусловленная рас­

чать мидриатики даже однократно.

тяжением задних отделов склеры и

Парез цилиарной мышцы сопровож­

повреждением коротких задних ци­

дается

расстройством

аккомодации.

лиарных сосудов.

При обездвиженном зрачке образу­

К изменениям ресничного тела от­

ются круговые задние синехии, воз­

носится его отслойка — циклодиа­

никают зрачковый блок и вторичная

лиз, приводящий к свободному сооб-

глаукома.

Частичный отрыв (иридодиализ)

корня радужки или ее полный отрыв,

как правило, сопровождается крово­

излиянием в полость глаза. В этих

случаях

назначают гемостатическую

терапию. При больших отрывах, за­

крывающих область зрачка, произ­

водят хирургическую репозицию.

Катаракта и смещения хрусталика.

При тупых травмах часто развивается

катаракта,

происходят

и

смещения

хрусталика

— вывихи

подвывихи

(рис. 23.6; см. главу 13).

Клинически

передние

и

задние

субкапсулярные

катаракты

проявля­

ются в конце 1-й — начале 2-й неде­

ли. Консервативное лечение их, как

Рис. 23.6. Посттравматический вывих

правило,

неэффективно.

Острота

хрусталика. Паралич сфинктера зрачка.

486

•

антигистаминных препаратов: суп-

вовоспалительной терапии. Лечение

растин, тавегил, кларитин, димед­

отслойки

сетчатки

хирургическое

рол, диазолин в таблетках или

(см. главу 15).

•

внутримышечно;

дезинтоксикационных средств: для

инфузий изотонический раствор

23.3.2. Непроникающие ранения

натрия хлорида, гемодез, реопо-

глазного яблока

лиглюкин, глюкоза, полифепам;

проявлений контузии глаза произво­

инородных тел.

дят разные оперативные вмешатель­

Непроникающие

ранения

харак­

ства. Так, при субконъюнктивальном

теризуются

раздражением

слизистой

разрыве склеры показана хирургиче­

оболочки глаза, слезотечением, све­

ская обработка раны, иногда с при­

тобоязнью, болезненностью, иногда

менением

склерального

трансплан­

значительным

снижением

зрения

тата; при стойкой гифеме необходи­

при локализации процесса в оптиче­

мо вымыть кровь из передней каме­

ской зоне.

пациента

проводят

с

ры и заполнить ее изотоническим

Осмотр

раствором натрия хлорида. В случаях

большой

осторожностью.

Вывора­

образования гемофтальма время вы­

чивают верхнее и нижнее веки, что­

полнения и объем витрэктомии за­

бы обнаружить инородные тела на

висят от давности травмы, массивно­

конъюнктиве век и в сводах. Ино­

сти

кровоизлияния,

эффективности

родное тело из роговицы удаляют с

консервативной терапии и функцио­

помощью копья, долотца, бора в ка­

нальной

сохранности

сетчатки

и

бинете неотложной помощи. В слу­

зрительного нерва. При кровоиз­

чаях глубокого залегания осколка и

лияниях

под

сосудистую

оболочку

его частичного выхода в переднюю

показана трепанация склеры с вы­

камеру лучше производить опера­

пусканием крови. В случаях повре­

цию в стационарных условиях, ис­

ждения

радужки

и

возникновения

пользуя

соответствующие

хирурги­

разрывов сфинктера зрачка, оказы­

ческие методики.

вающих

существенное

влияние

на

Непрободные раны роговицы мо­

зрительные

функции,

необходима

гут иметь различную форму, глубину

иридопластика. При посттравмати-

и локализацию, и вопрос о необхо­

ческом

паралитическом

мидриазе

димости их хирургической

обработ­

по краю зрачка накладывают кисет­

ки решают индивидуально. Для уста­

ный

круговой

шов

и

стягивают

его

новления

глубины

раны

используют

так, чтобы диаметр зрачка был ра­

биомикроскопию, кроме того, на­

вен 3 мм. При наличии катаракты

давливая

стеклянной

палочкой

на

или дислокации хрусталика показа­

фиброзную

капсулу

глаза

вблизи

но его удаление. Отслойку цилиар­

места поражения, определяют, на­

ного тела, которая часто приводит к

блюдаются ли фильтрация влаги пе­

гипотонии и

сопровождается угро­

редней камеры и расхождение краев

зой перехода в субатрофию глазного

раны. Наиболее показательной явля­

яблока,

устраняют

хирургически:

ется проба с флюоресцеином, на ос­

выпускают жидкость из супрахорио-

новании результатов которой с уве­

идального пространства и подшива­

ренностью можно судить о наличии

ют

цилиарное

тело

на

фоне

проти­

или отсутствии

проникающего ране­

488