усиление иммунного ответа на анти­

Патогенетически неблагоприят­

гены измененных тканей свидетель­

ным признаком является дефицит IgA

ствует о нарушении органоспецифи-

в слезной жидкости, отражающий не­

ческого аутоиммунитета. В таких

достаточность

местного

иммуните­

случаях аутоиммунные реакции мо­

та. Установлено, что при офтальмо­

гут стать одним из ключевых или до­

герпесе

значительное

снижение

минирующим патогенетическим

фак­

уровня IgA в больном глазу (по срав­

тором офтальмопатологии.

про­

нению с содержанием его в парном,

Клинико-иммунологическое

клинически интактном, глазу) может

гнозирование течения глазных забо­

служить

прогностическим

критери­

леваний и определение показаний к

ем изъязвления роговицы и является

применению

иммунотропных

средств

показанием к проведению замести­

базируется

на

знании особенностей

тельной

гамма-глобулинотерапии

реагирования больных и роли имму­

(местно в инъекциях) и строгим про­

нопатологических

факторов при

той

тивопоказанием к применению кор­

или иной форме офтальмопатологии.

тикостероидов.

Гиперпродукция IgA

(концентрация его в слезной жидко­

сти больного глаза в 2—3 раза выше,

24.3. Воспалительные заболевания

чем в парном глазу) отмечается пре­

глаз

имущественно при дисковидных ке­

Кератиты и кератоувеиты. При вос­

ратитах без изъязвления. В случаях

одновременного

повышения

уровня

палительном процессе в роговице очень

IgA в слезной жидкости (до 60 мг% и

важно провести

исследование

слезной

выше) и сыворотке (более 500 мг%)

жидкости, прежде всего определить

патогенетически

обосновано

приме­

содержание

в ней иммуноглобулинов

нение кортикостероидной

терапии в

экзогенного интерферона (лекарст­

ский противоинфекционный иммуни­

венная форма) может привести к ос­

тет. Показано значительное ослаб­

лаблению интерфероногенеза и со­

ление его клеточного звена у боль­

ответственно

к

снижению

лечебно­

ных с рецидивирующими стромаль-

го эффекта.

ными кератитами и язвами рогови­

Наряду с дефицитом интерферо-

цы, у которых атаки офтальмогерпе­

нообразования при кератитах

может

са перемежаются с экстраокулярны-

отмечаться

выраженное

усиление

ми

проявлениями

инфекции

(herpes

продукции ФНО-а в сыворотке (до

labialis и др.) или сопутствуют им.

700—1000 пкг/мл) и слезной жидко­

Гуморальный ответ при этом, как

сти (до 70—100 пкг/мл),

например

правило,

сохраняется

(антитела

при

ассоциации

воспалительного

классов IgG и IgM, антитела к ран­

процесса в роговице с хроническим

ним неструктурным белкам вируса).

гепатитом В. Предполагают, что ги­

Титры вируснейтрализующих

анти­

перпродукция

этого

провоспали-

тел достигают 1:160— 1:320, но они не

тельного белка наряду с цитодест-

защищают от инфекции, что под­

руктивным

действием

вируса

может

тверждает основное значение кле­

способствовать

развитию

аутоим­

точного иммунитета ори герпесе в

мунного компонента и внести суще­

целом.

ственный вклад в развитие тяжелой

Вместе с тем при часто рецидиви­

стромалыюй патологии роговицы.

рующих

герпетических

кератоувеи­

Установлены

критерии,

позво­

тах и увеитах угнетение специфиче­

ляющие прогнозировать течение ке­

ского клеточного иммунитета на­

ратитов, основываясь

на

определе­

блюдается сравнительно редко (25 %

нии уровня противороговичных ан­

больных); у большинства таких па­

тител с помощью РНГА. Титры ан­

циентов

отмечается антигениндуци-

тител в слезной жидкости в пределах

рованная гиперреактивность, осо­

1:32—1:128 (при отсутствии аутоан­

бенно в начале рецидива, о чем сви­

тител в крови и слабой клеточной

детельствует резкое усиление бласт-

сенсибилизации)

расцениваются

как

трансформации

лимфоцитов

в

ответ

нормальная

ткансспецифическая

ре­

на инактивированный вирус (in vit­

акция и ассоциируются с благопри­

ro). Обычно оно сочетается с низки­

ятным исходом заболевания. Гипер­

ми титрами противовирусных анти­

продукция антител в слезной жидко­

тел и более редким обнаружением

сти (титры больше 1:512) в сочетании

вирусного антигена в конъюнктиве,

с системными аутоиммунными реак­

что позволяет предположить доми­

циями часто сопровождается изъязв­

нирование

иммунопатологического

лением роговицы. Отсутствие или

компонента. Для больных с такими

низкие

уровни

противороговичных

формами

кератоувеитов

и

увеитов

антител в слезной жидкости и сыво­

характерна полисенсибилизация к

ротке (меньше 1:8—1:16) при клини­

антигенам

офтальмотропных

возбу­

ческой картине тяжелого стромаль-

дителей (вирус простого герпеса, ту­

ного кератита свидетельствуют о не­

беркулин, токсоплазмин).

адекватном

ослаблении

местного

Обсуждается

несколько

возмож­

иммунитета

(подобно

дефициту

IgA

ных путей формирования иммуноде-

в слезной жидкости) и/или образова­

фицитного состояния при офтальмо-

нии патологических ЦИК, способст­

герпесе. Получены данные о том, что

вующих

формированию

поствоспа-

во время реактивации инфекции на­

лительных бельм.

кера­

блюдается

дефицит

продукции

ИЛ-1

При

вирусиндуцированных

и

ИЛ-2

(медиаторов,

необходимых

титах, а также кератоувеитах и увеи-

для

нормального

иммунопролифера-

тах одним из главных патогенетиче­

тивного ответа) и снижается способ­

ских факторов

является специфиче­

ность лимфоцитов отвечать на эти

517

Локальные

иммунологические

нейропатия, неоваскулярная глауко­

сдвиги,

оказывающие

существенное

ма и др.) вследствие применения

влияние

на

течение

патологического

препаратов

интерферона

у

больных

процесса в больном глазу, играют

гепатитами и другими соматически­

значительно меньшую роль в билате-

ми заболеваниями.

ризации увеита. Недостаточно ясен

Оптимальным представляется при­

механизм

развития содружественной

менение иммунокорректоров — средств,

иммунной реакции, которую выяв­

позволяющих

добиться

нормализации

ляют

при

исследовании

слезной

исходно нарушенных параметров им­

жидкости парного глаза (в ней нару­

мунитета (ослабить гиперреактив­

шается

секреция

иммуноглобулинов

ность и повысить сниженные показа­

и некоторых цитокинов, обнаружи­

тели, не влияя на нормальные). К та­

ваются антитела). Предполагают, что

ким

препаратам

относятся

миело-

этот феномен отражает субклиниче-

пид, имунофан; иммунокорригирую­

ские изменения в структурах парного

щий эффект могут дать тактивин, ле­

глаза, переход которых в клиниче­

вамизол, полудан, экстракорпораль­

скую форму ассоциируется с актива­

ные методы (плазмаферез, гемосорб­

цией

иммунопатологических

реак­

ция) в комплексе с малыми дозами

ций на уровне всего организма.

корти костероидов.

Необходимость

использования

при

лечении увеитов иммунотропных пре­

24.4. Пролиферативные

паратов не вызывает сомнения. При

выборе препаратов следует учиты­

заболевания глаз

вать особенности

иммунного

статуса

пациента.

Диабетическая ретинопатия. Из­

Для

подавления

аутоиммунных

вестно, что в основе инсулинзависи­

реакций необходимо применять им­

мого сахарного диабета (ИЗСД) ле­

муносупрессоры

(кортикостероиды,

жат опосредованные Т-клетками ау­

цитостатики,

циклоспорин

A,

FK-

тоиммунные реакции, приводящие к

506). Однако при их необоснованном

деструкции

островковых

р-клеток

использовании, например дексаме­

поджелудочной железы и наруше­

тазона при увеитах у больных с ос­

нию продукции инсулина. Для

лабленным

местным

иммунитетом

ИЗСД характерны нарушения в раз­

(низкие уровни IgA и отсутствие тка­

личных звеньях иммунной системы.

неспецифических

антител

в

слезной

Имеются сведения как об угнетении,

жидкости в активный период заболе­

так и об активации отдельных субпо­

вания), повышается риск развития

пуляций Т- и В-клеток, дисиммуног-

постувеальных осложнений, в част­

лобулинемии, ослаблении фагоци­

ности хориоретинальных дистрофий.

тарной функции нейтрофилов, по­

В некоторых ситуациях для устра­

вышении уровня ЦИК.

нения

иммунодефицитных

состоя­

Установлена связь ИЗСД с опреде­

ний необходимо применить иммуно­

ленными

антигенами

системы

HLA,

стимуляторы. С этой целью исполь­

сопряженной

с

генами

иммунного

зуют индукторы интерферона, такти-

ответа. При наличии одного из анти­

вин, левамизол и т. д. Следует учи­

генов

HLA

(DR3

или

DR4;

В8

или

тывать, что чрезмерная иммуности­

В15) вероятность развития заболева­

муляция или "заместительная" цито­

ния увеличивается в 2—4 раза, двух —

кинотерапия также могут вызвать ос­

в 10—12 раз. Антигены HLA-B7, АЗ,

ложнения.

Накоплены,

например,

DW2 и DRW2 рассматривают как

многочисленные данные, свидетель­

иротективные, т. е. снижающие риск

ствующие об изменениях в структу­

развития ИЗСД.

рах глаза (внутриглазные кровоиз­

Часто возникновению ИЗСД пред­

лияния,

ретинопатия

и

ретинит,

шествуют

вирусные инфекции:

ци-

томегаловирусная,

энтеровирусная,

ческое

действие непосредственно

на

эпидемический

паротит,

краснуха,

клетки-мишени,

дают

основание

корь, гепатит, поражение вирусом

считать стойкое повышение его про­

Коксаки, в большинстве случаев ас­

дукции

неблагоприятным

фактором,

социирующиеся с вторичной иммун­

способствующим развитию и про­

ной недостаточностью.

грессированию ДР.

В настоящее время все осложне­

в

Увеличение

выраженности

сдвигов

ния диабета рассматривают в аспекте

цитокиновом

статусе

ассоциируется

обменных

нарушений,

развиваю­

с переходом в терминальную, проли-

щихся на фоне измененной иммуно­

феративную стадию ДР. Определены

реактивности. Одним из наиболее

ключевые,

прогностические маркеры

тяжелых осложнений является диа­

этого периода: в слезной жидкости —

бетическая ретинопатия (ДР).

значительный

подъем

уровня

ИФН-у

В патогенезе ДР участвуют цито­

(до 25 000—30 ООО пкг/мл при норме

кины, оказывающие активное влияние

8000—10 000 пкг/мл), с гиперпро­

на развитие и регуляцию антигенспе-

дукцией которого связано нежела­

цифического иммунного ответа, в том

тельное

усиление

иммунопатологи­

числе аутоиммунного (ФНО-а, ИЛ-1,

ческих реакций; в сыворотке — из­

ИЛ-6, ИФН-у, ТФР-fi 1), на регуля­

быток одного из основных регулято­

цию процессов пролиферации (ИФН-а,

ров

пролиферативных

процессов

—

ТФР-fi 1)

и ангиогенеза (ФНО-а,

ТФР-|31 (40 000—60 000 пкг/мл при

ИЛ-8, ТФР-$\), а также обладающие

норме в 2 раза ниже).

цитотоксическими (ФНО-а) и проти­

Существенный вклад в развитие и

вовирусными (ИФН-а, ИФН-у) свой­

прогрессирование ДР вносят ауто­

ствами. Многие из этих цитокинов,

иммунные реакции, индуцированные S-

как известно, проявляют взаимно

антигеном сетчатки. Об их патоге­

перекрывающиеся эффекты.

нетической

роли

свидетельствует

Характерно, что у больных ИЗСД

достоверная связь

манифестации

ДР

нарушения

цитокинового

статуса,

с

пиком

концентрации

IgM

и/или

как системные, очевидно,

связанные

IgG-антител в сыворотке (100 %) и

с развитием основного заболевания,

слезной жидкости (80 %). Пролифе-

гак и местные (в глазу), наблюдают­

ративная ДР ассоциируется с накоп­

ся задолго до появления клиниче­

лением

антител

(преимущественно

ских признаков ДР и предшествуют

IgG)

во

внутриглазных

жидкостях

им. Особое внимание привлекает

при наличии в сыворотке антител

ФНО -а. Практически во всех стади­

обоих классов (или их исчезновении,

ях заболевания, начиная с субклини-

обусловленном

формированием

ческой и вплоть до терминальной,

ЦИК малых размеров).

обнаруживают

гиперсекрецию

этого

Выявлена отягощающая роль хро­

цитокина в слезной и внутриглазных

нической цитомегаловирусной инфек­

жидкостях. Для больных с ДР харак­

ции, обострения которой (на фоне

терно

также

выраженное

усиление

ослабления

интерферонового

стату­

системной продукции ФНО-а, что в

са) рассматривают как один из воз­

литературе

рассматривают

как

один

можных

индукторов

аутоиммунных

из ключевых факторов общего пато­

реакций, направленных против сет­

генеза

ИЗСД.

Полипотентность

чатки.

функций ФНО-а, в частности такие

Иммунный статус пациента влия­

важные

в

плане

рассматриваемой

ет и на исход лечения ДР с использо­

проблемы эффекты, как активация

ванием основного метода — лазеркоа-

эндотелиальных клеток сосудов и со­

гуляции сетчатки. Сама лазеркоагу-

ответственно

стимуляция

ангиогене­

ляция вызывает сдвиги в продукции

за, стимуляция Т- и В-лимфоиитов и

цитокинов на уровне как глаза, так и

аутоиммунных

реакций,

цитотокси-

всего

организма.

Положительный

S91