Глава 16 ПАТОЛОГИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глаз — тот орган чувств, который прино |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сит нам более всего удовлетворения, ибо |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
позволяет постичь суть природы. |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аристотель |
|
16.1. Аномалии развития диска |
|
но-серого цвета, округлой или оваль |
|||||||||||||
зрительного нерва |
|
|
|
|
|
ной формы, обычно с неровным сту |
|||||||||
Аплазия зрительного нерва — редко |
пенчатым дном. Колобомы могут ло |
||||||||||||||
кализоваться в центре или по краю |
|||||||||||||||
встречающаяся, очень тяжелая пато |
диска и сочетаться с колобомой хо |
||||||||||||||
логия, при которой зрительный нерв |
риоидеи. При центральной локали |
||||||||||||||
вообще не формируется и зритель |
зации колобомы резко сдвигается со |
||||||||||||||
ные |
функции |
отсутствуют |
вследст- |
судистый пучок диска и все сосуды |
|||||||||||
зие запаздывания врастания аксонов |
выходят по краю колобомы, чаще по |
||||||||||||||
II нейрона в ножку глазного бокала |
нижнему. От величины и локализа |
||||||||||||||
лли в связи с преждевременным |
за- |
ции |
колобомы зависят |
зрительные |
|||||||||||
<рытием зародышевой щели. Одно |
функции: если колобома сформиро |
||||||||||||||
временно наблюдается |
недоразвитие |
валась в зоне проекции папиллома- |
|||||||||||||
/Ши отсутствие ганглиозного слоя |
кулярного пучка (нижнетемпораль |
||||||||||||||
сетчатки. При офтальмоскопии об |
ный квадрант), зрение низкое; если |
||||||||||||||
наруживают отсутствие диска зри |
колобома небольшая |
и |
располагается |
||||||||||||
тельного нерва и сосудов сетчатки на |
в носовой половине диска, зрение |
||||||||||||||
разном |
дне. |
На |
месте |
диска |
опреде- |
высокое, вплоть до 1,0. Поля зрения |
|||||||||
1яется зона атрофии или углубление, |
при небольших колобомах сохраня |
||||||||||||||
жруженное |
пигментным |
|
ободком. |
ются без изменений, при больших |
|||||||||||
Процесс |
может |
быть |
односторонним |
выявляют |
соответствующие |
де |
|||||||||
1ли двусторонним. |
|
|
|
|
|
фекты. |
|
|
|
|
|||||
Гипоплазия зрительного нерва — |
Ямочки зрительного нерва пред |
||||||||||||||
^доразвитие диска зрительного нер- |
ставляют собой небольшие по диа |
||||||||||||||
sa, обусловленное неполной |
диффе- |
метру, но значительные по глубине |
|||||||||||||
>енциацией |
ганглиозных |
клеток |
сет- |
образования (до 4—5 мм) темно-се |
|||||||||||
[атки |
и |
уменьшением |
числа |
аксонов |
рого цвета, хорошо видимые при |
||||||||||
I нейрона, причем формирование |
биомикроскопии. При щелевом ос |
||||||||||||||
яезодермальных |
и |
глиальных |
эле- |
вещении луч света, проходя над |
|||||||||||
1ентов обычно нормальное. При оф- |
ямочкой, "ныряет" в это углубление, |
||||||||||||||
альмоскопии |
выявляют |
уменыие- |
делая клювовидный изгиб. Меха |
||||||||||||
гие диаметра диска до '/2— '/3 его ве |
низм |
формирования |
ямочки |
состоит |
|||||||||||
тчины, |
монотонную |
бледность |
дис- |
в следующем. В норме сетчатка об |
|||||||||||
:а, узкие, иногда нитевидные сосуды |
рывается у края диска и в глубь ткани |
||||||||||||||
етчатки. Зрение низкое, |
редко 0,1— |
зрительного нерва не. проникает, при |
|||||||||||||
',2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
данной же патологии сегмент сетчат |
|||||
Аплазия и гипоплазия часто соче- |
ки внедряется в зрительный нерв и |
||||||||||||||
аются |
|
с |
микрофтальмом, |
нистаг- |
на этом месте формируется ямочка. |
||||||||||
юм, косоглазием и дефектами раз- |
Другими словами, на дне ямочки на |
||||||||||||||
ития других органов. |
|
|
|
|
|
ходится рудимент сетчатки. Анома |
|||||||||
Колобомы |
зрительного |
нерва |
— |
лия может не оказывать влияния на |
|||||||||||
ратерообразные |
углубления |
блед |
зрительные |
функции |
и быть |
случай |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
337 |
|
|
|
|
|
|
scnn^dbyjl^jp.
ной находкой при обследовании па |
|||
циента. Однако при локализации |
|||
ямочки |
в |
темпоральной |
половине |
диска возможно развитие централь |
|||
ной серозной хориоретинопатии и |
|||
вторичных дистрофических измене |
|||
ний макулы со значительным сниже |
|||
нием зрения. Центральная серозная |
|||
хориоретинопатия может |
проявиться |
||
в юношеском или более зрелом воз |
|||
расте. Аномалия односторонняя. |
|||
Наклонные диски. Данная патоло |
|||
гия обусловлена косым ходом скле |
|||
рального канала зрительного нерва. |
|||
При |
офтальмоскопии |
зрительный |
|
нерв |
имеет |
вытянутую |
овальную |
форму, причем с темпоральной сто |
Рис. 16.1. Друзы диска зрительного |
|||||||||
роны виден склеральный конус, на |
||||||||||
поминающий миопический,а с про |
нерва. |
|
|
|
|
|
||||
тивоположной |
— диск |
насыщенной |
|
|
|
|
|
|
||
окраски, выстоящий над уровнем |
нерва, не проникая внутрь глазного |
|||||||||
сетчатки, |
имеющий |
стушеванные |
||||||||
границы. Вся ткань диска как бы |
яблока. При аномалиях развития |
|||||||||
сдвинута в сторону носа. Рефракция |
часть |
миелиновых |
волокон заходит |
|||||||
глаза чаще гиперметропическая с ас |
внутрь глаза, следуя по ходу аксонов |
|||||||||
тигматизмом. Зрительные функции с |
ганглиозных клеток. На глазном дне |
|||||||||
коррекцией могут быть высокими. |
они |
определяются |
как блестящие |
|||||||
Дифференциальную |
диагностику |
молочно-белого цвета волокна, рас |
||||||||
проводят с невритами и начальными |
полагающиеся по краю диска. Обыч |
|||||||||
застойными дисками. Аномалия в |
но эти волокна описывают как "язы |
|||||||||
большинстве случаев двусторонняя. |
ки белого пламени" разной степени |
|||||||||
Пигментация |
диска |
зрительного |
выраженности и плотности. Иногда |
|||||||
нерва. В норме в ткани диска зри |
они значительно прикрывают цен |
|||||||||
тельного нерва нет пигментсодержа |
тральные сосуды сетчатки. Диагно |
|||||||||
щих клеток и диск имеет характер |
стика не вызывает затруднений. |
|
||||||||
ный желто-розовый цвет. По окруж |
Друзы диска зрительного нерва. |
|||||||||
ности диска, больше с темпоральной |
Друзы отмечаются в одном или, ча |
|||||||||
стороны, возможно скопление пиг |
ще, в двух глазах и представляют со |
|||||||||
мента в виде кольца или полукольца. |
бой светло-желтые образования ок |
|||||||||
При |
патологических |
состояниях |
руглой формы, напоминающие зерна |
|||||||
пигментные |
образования выявляют |
саго. Они могут быть единичными и |
||||||||
и в ткани зрительного нерва. Они |
поверхностными, тогда их легко ди |
|||||||||
имеют вид пигментных пятен, точек, |
агностировать, но иногда друзы рас |
|||||||||
дорожек, дугообразных полос. Опи |
полагаются глубоко в ткани и весь |
|||||||||
сан |
случай |
диффузной |
пигментации |
диск |
как |
бы |
нафарширован |
ими |
||
диска, который был окрашен в серо |
(рис. 16.1). В таких случаях диск име |
|||||||||
вато-черный цвет [Трон Е. Ж., 1968]. |
ет смазанные или фестончатые гра |
|||||||||
Такие больные |
должны |
находиться |
ницы, проминирует, физиологиче |
|||||||
под диспансерным наблюдением. |
ская экскавация отсутствует, вслед |
|||||||||
Миелиновые волокна. Миелино- |
ствие чего диагностика затруднена и |
|||||||||
вые |
волокна |
в |
норме располагаются |
требуется |
проведение дифференци |
|||||
в ретробульбарном, а именно интра- |
альной диагностики, в которой по |
|||||||||
орбитальном, отделе зрительного |
могает |
прямая |
биомикроскопия |
с |
||||||
338
scanned by К. А. А.
применением фильтров. В особо трудных случаях проводят флюорес центную ангиографию, при которой отмечается фокальная гиперфлюо ресценция диска соответственно зо нам друз. Функции глаза могут быть не нарушены, но при большом коли честве друз суживаются границы поля зрения. Следует отметить, что возрас тные изменения ткани диска в таких глазах наступают рано. В основе па тологии лежит нарушение обменных процессов с образованием коллоид ных веществ — мукополисахаридов.
Симптом "утреннего сияния". Оф тальмоскопическая картина характе ризуется приподнятым грибовидным диском зрительного нерва, вокруг
которого располагается |
неравномер |
но пигментированный |
приподнятый |
вал измененных тканей хориоидеи и сетчатки. Зрительные функции ва риабельны.
Двойной (разделенный) диск зри тельного нерва. Аномалия встречает ся крайне редко. Во всех описанных случаях процесс был односторон ним. Два диска могут только сопри касаться ("тонкая талия”) или почти сливаться ("широкая талия"). Каж дый диск имеет собственную сосуди стую систему с аномальными вариа циями. Один диск по размерам и ви ду может приближаться к нормаль ному, а другой — значительно мень ших размеров или оба небольшие (гипоплазия). Разделение зрительно го нерва касается не только его ви димой части — диска, но и интракра ниальных отделов. Зрение, как пра вило, низкое (в пределах сотых).
Увеличенные диски (megalopapilla).
Врожденная патология, чаще двусто ронняя. В норме диаметр диска зри тельного нерва варьирует от 1,2 до 1,9 мм, в среднем 1,5—1,6 мм. При данной патологии наблюдается увели чение диаметра диска до 2,2—2,5 мм независимо от рефракции глаза. При офтальмоскопии наблюдается харак терная картина: большие диски на сыщенного серо-розового цвета зна чительно проминируют над уровнем
сетчатки, края диска стушеваны, "расчесаны”, окружающая сетчатка имеет радиарную исчерченность. Со суды как бы сползают с диска, делая характерный изгиб. Артериовенозное соотношение не изменено, но часто отмечается повышенная изви тость вен. В ряде случаев выявляют аномалию ветвления сосудов на дис ке — рассыпной тип деления, тогда как в норме — дихотомический. В ос нове процесса лежит избыточное раз растание глиальной ткани — гипер плазия глии. Возможно, это последст вие недостаточного обратного разви тия эмбриональных процессов фор мирования диска зрительного нерва.
Псевдозастойные диски. Данная патология — разновидность megalo papilla. Выявляемая при офтальмо скопии картина напоминает таковую при застойных дисках. Увеличенные диски проминируют над уровнем сетчатки, имеют насыщенную серо розовую окраску и стушеванные гра ницы, однако в отличие от застой ных дисков отсутствуют кровоизлия ния и другие экстравазаты. Офталь москопическая картина стабильна в течение всей жизни пациента.
Псевдоневриты. Это также разно видность глиоза зрительного нерва, но степень развития глиальной тка ни еще ниже, чем при псевдозастое. Картина, наблюдающаяся при оф тальмоскопии, напоминает таковую при оптическом неврите: насыщен ная окраска диска, стушеванные гра ницы, проминенция, но в отличие от неврита экссудативного выпота и кровоизлияний нет. Офтальмоско пическая картина также стабильна в течение всей жизни. При дифферен циальной диагностике важную роль играет биомикроскопия диска с ис пользованием фильтров. Зрительные функции сохраняются высокими (0,4—0,8). Периферическое зрение без изменений или выявляется уве личение слепого пятна.
Аномалии развития сосудов зри тельного нерва. Описаны различные варианты аномалий артериальной и
22* 339
scanned by К. А. А.
венозной систем зрительного нерва: |
|
моза, малярии, оспы, сыпного ти |
|||||||||||||||||||||||||
спиралевидный |
и |
петлеобразный |
ход |
• |
фа и т. д., |
|
|
парагриппа, |
опоя |
||||||||||||||||||
сосудов с формированием артерио- |
вирусы |
гриппа, |
|||||||||||||||||||||||||
венозных и вено-венозных анасто |
|
сывающего |
герпеса |
(herpes |
zoster) |
||||||||||||||||||||||
мозов, обвитие зрительного нерва |
|
и др. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
сосудами. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Над |
|
Воспалительный |
|
процесс |
в |
|
зри |
|||||||||||
Препапиллярные |
мембраны. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
тельном |
нерве |
|
всегда |
вторичный, |
|||||||||||||||||||||||
диском |
зрительного |
нерва формиру |
|
||||||||||||||||||||||||
т. |
е. |
является |
осложнением |
общей |
|||||||||||||||||||||||
ются |
полупрозрачные |
пленки, |
ино |
||||||||||||||||||||||||
инфекции |
или |
фокального |
воспале |
||||||||||||||||||||||||
гда |
связанные |
с |
остатками |
артерии |
|||||||||||||||||||||||
ния |
|
какого-либо |
|
органа, |
поэтому |
||||||||||||||||||||||
стекловидного |
тела. |
Степень |
плотно |
|
|
||||||||||||||||||||||
при |
возникновении |
неврита |
зритель |
||||||||||||||||||||||||
сти |
мембраны |
может |
быть |
разной. |
|||||||||||||||||||||||
ного |
нерва всегда |
|
нужна |
консульта |
|||||||||||||||||||||||
При |
|
выраженном |
|
уплотнении |
диск |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
ция |
терапевта. К |
развитию |
заболева |
||||||||||||||||||||||
зрительного |
нерва |
просматривается |
|||||||||||||||||||||||||
ния могут привести: |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
нечетко. Дифференциальную диаг |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
• |
|
воспалительные |
состояния |
|
глаза |
||||||||||||||||||||||
ностику |
|
проводят |
|
с |
экссудативным |
|
|
||||||||||||||||||||
выпотом в задние слои стекловидно |
|
(кератит, |
иридоциклит, |
|
хорио- |
||||||||||||||||||||||
го тела. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
идит, увеопапиллит — воспаление |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сосудистого тракта и головки зри |
|||||||||||||
16.2. Воспаление зрительного |
|
|
|
тельного нерва); |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
• |
|
заболевания |
|
орбиты |
(флегмона, |
||||||||||||||||||||
нерва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
периостит) и ее травма; |
|
|
в |
око- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
воспалительные |
процессы |
|||||||||||||
Воспалительный процесс в зри |
|
лоносовых |
|
пазухах |
(гайморит, |
||||||||||||||||||||||
тельном нерве — неврит — может |
|
фронтит, синусит и др.); |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
развиться как в его волокнах, так и в |
• |
тонзиллит и фаринголарингит; |
|
||||||||||||||||||||||||
оболочках. По клиническому тече |
• |
кариес; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
нию выделяют две формы неврита |
• |
воспалительные |
заболевания |
моз |
|||||||||||||||||||||||
зрительного нерва — интрабульбар- |
|
га и его оболочек (энцефалит, ме |
|||||||||||||||||||||||||
ную и ретробульбарную. |
|
|
|
|
• |
нингит, арахноидит); |
|
|
|
ин |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
общие |
острые |
и |
хронические |
|||||||||||
16.2.1. Интрабульбарный неврит |
|
фекции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Из |
последних |
причиной |
развития |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Интрабульбарный |
неврит |
(папил- |
неврита зрительного |
нерва |
наиболее |
||||||||||||||||||||||
часто |
являются |
острая |
респиратор |
||||||||||||||||||||||||
лит) |
|
— |
воспаление |
внутриглазной |
|||||||||||||||||||||||
|
но-вирусная |
|
инфекция |
|
(ОРВИ), |
||||||||||||||||||||||
части |
зрительного |
|
нерва, |
от |
уровня |
|
|
||||||||||||||||||||
|
грипп |
и |
парагрипп. |
Очень |
характе |
||||||||||||||||||||||
сетчатки |
|
до |
решетчатой |
пластины |
|||||||||||||||||||||||
|
рен анамнез таких больных: через 5— |
||||||||||||||||||||||||||
склеры. |
Этот |
отдел |
называют также |
||||||||||||||||||||||||
6 |
дней после |
ОРВИ или гриппа, со |
|||||||||||||||||||||||||
головкой |
|
зрительного |
нерва. |
При |
|||||||||||||||||||||||
|
провождавшегося |
повышением |
|
тем |
|||||||||||||||||||||||
офтальмоскопии |
данная |
часть |
зри |
|
|||||||||||||||||||||||
пературы |
тела, |
кашлем, |
насморком, |
||||||||||||||||||||||||
тельного |
|
нерва |
доступна |
для |
осмот |
||||||||||||||||||||||
|
недомоганием, |
|
появляется |
"пятно" |
|||||||||||||||||||||||
ра, |
и |
врач в |
деталях |
может |
просле |
|
|||||||||||||||||||||
или |
"туман" |
перед |
|
глазом |
и |
|
резко |
||||||||||||||||||||
дить |
весь |
ход |
воспалительного |
про |
|
|
|||||||||||||||||||||
снижается |
зрение, |
т. е. |
возникает |
||||||||||||||||||||||||
цесса. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Причины |
развития |
за |
симптоматика |
|
неврита |
зрительного |
||||||||||||||||||
Этиология. |
|
||||||||||||||||||||||||||
нерва. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
болевания |
многообразны. |
Возбуди |
|
|
|
|
|
|
|
Начало за |
|||||||||||||||||
|
Клиническая |
картина. |
|||||||||||||||||||||||||
телями воспаления могут быть: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
болевания острое. Инфекция прони |
|||||||||||||||||||||||||
• стафило- и стрептококки, |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
ин |
кает через периваскулярные про |
||||||||||||||||||||||||
• |
возбудители |
специфических |
странства и стекловидное тело. Раз |
||||||||||||||||||||||||
фекций — гонореи, сифилиса, |
личают тотальное и частичное пора |
||||||||||||||||||||||||||
дифтерии, |
бруцеллеза, |
токсоплаз |
жение |
зрительного |
нерва. |
При |
то |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
340 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
scanned by К. А. А.