ций.

Косоглазие полиэтиологично. При­ чиной его развития могут быть аме­ тропия (гиперметропия, миопия, ас­ тигматизм), анизометропия (разная рефракция двух глаз), неравномер­ ность тонуса глазодвигательных мышц, нарушение их функции, забо­ левания, приводящие к слепоте или значительному снижению зрения од­ ного глаза, врожденные пороки ме­ ханизма бинокулярного зрения. Все эти факторы оказывают влияние на еще не сформировавшийся и недос­ таточно устойчивый механизм бино­ кулярной фиксации у детей и в слу­ чае воздействия неблагоприятных факторов (инфекционные заболева­ ния, стрессы, зрительное утомление) могут привести к возникновению ко­ соглазия.

Различают два вида косоглазия — содружественное и паралитическое, которые различаются как по патоге­ незу, так и по клинической картине.

От истинного косоглазия следует отличать скрытое и мнимое косо­ глазие.

18.2.1.1. Скрытое косоглазие, или гетерофория

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией (от греч. ortos — прямой, правильный). В этом случае даже при разобщении глаз (например, посредством при­ крывания) сохраняются их симмет­ ричное положение и бинокулярное зрение.

У большинства же (70—80 %) здо­ ровых людей наблюдается гетеро­ фория (от греч. heteros — другой),

или скрытое косоглазие. При гете­ рофории отсутствует идеальное рав­ новесие функций глазодвигатель­ ных мышц, однако симметричное положение глаз сохраняется благо­

391

факторами (особенностями строе­ ния глазницы, тонусом глазодвига­ тельных мышц и др.). Диагностика гетерофории основана на исключе­ нии условий для бинокулярного зрения.

Простым способом определения гетерофории является проба с при­ крыванием. Обследуемый фиксирует какой-либо предмет (конец каранда­ ша, палец исследователя) двумя гла­ зами, затем один его глаз врач при­ крывает рукой. При наличии гетеро­ фории прикрытый глаз отклонится в сторону действия превалирующей мышцы: кнутри (при эзофории) или кнаружи (при экзофории). Если руку убрать, этот глаз из-за стремления к бинокулярному слиянию (исклю­ ченному при прикрывании рукой) совершит установочное движение к исходной позиции. В случае ортофории симметричное положение глаз сохранится.

При гетерофории лечения не тре­ буется, лишь при ее значительной выраженности могут возникать би­ нокулярная декомпенсация и асте­ нопия (боли в области глаз, надбро­ вья). В этих случаях назначают об­ легчающие зрение очки (сфериче­ ские или призматические).

18.2.1.2. Мнимое косоглазие

У большинства людей имеется не­ большой угол (3—4°) между оптиче­ ской осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от цен­ тральной ямки желтого пятна к объ­ екту фиксации, — так называемый угол гамма (у). В отдельных случаях

на роговице смещен от ее центра к носу или к виску, в результате чего

Правильный диагноз можно устано­ вить после определения бинокуляр­ ного зрения: при мнимом косоглазии бинокулярное зрение имеется и ле­ чения не требуется.

18.2.1.3. Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие — патология, наблюдающаяся преиму­ щественно в детском возрасте, наи­ более часто развивающаяся форма глазодвигательных нарушений, кото­ рая, помимо отклонения глаза от об­ щей точки фиксации, характеризует­ ся нарушением бинокулярного зре­ ния. Его выявляют у 1,5—2,5 % де­ тей. При содружественном косогла­ зии функции глазодвигательных мышц сохраняются, при этом один глаз будет фиксирующим, другой — косящим.

В зависимости от направления от­ клонения косящего глаза различают сходящееся косоглазие (эзотропия), расходящееся (экзотропия), верти­ кальное косоглазие при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер- и гипотропия). При торзионных сме­ щениях глаза (наклон его вертикаль­ ного меридиана в сторону носа или виска) говорят о циклотропии (экс- и инциклотропия). Возможно также комбинированное косоглазие.

Из всех видов содружественного косоглазия чаще всего наблюдаются

сходящееся (70—80 % случаев) и рас­ ходящееся (15—20 %). Вертикальные и торзионные отклонения отмечают­ ся, как правило, при паретическом и паралитическом косоглазии.

По характеру отклонения глаза различают одностороннее, т. е. монолатеральное, косоглазие, когда по­ стоянно косит один глаз, и альтерни­ рующее, при котором попеременно косит то один, то другой глаз.

В зависимости от степени участия аккомодации в возникновении косо­ глазия различают аккомодационное,

модационное косоглазие. Импульс к аккомодации повышен при гиперме­ тропии и снижен при миопии. В норме существует определенная связь между аккомодацией и конвер­ генцией и эти функции осуществля­ ются одновременно. При косоглазии их соотношения нарушаются. Повы­ шенный импульс к аккомодации при гиперметропии, наиболее часто на­ блюдающийся в детском возрасте, усиливает стимул к конвергенции и обусловливает высокую частоту схо­ дящегося косоглазия.

Аккомодационное косоглазие (бо­ лее 15 % больных) характеризуется тем, что девиация (отклонение глаза) устраняется при оптической коррек­ ции аметропии, т. е. постоянном но­ шении очков. При этом достаточно часто восстанавливается бинокуляр­ ное зрение и больные не нуждаются в хирургическом лечении. В случае неаккомодационного косоглазия но­ шение очков не устраняет девиацию и лечение должно обязательно вклю­ чать оперативное вмешательство. При частично-аккомодационном ко­ соглазии ношение очков уменьшает, но полностью не устраняет де­ виацию.

Косоглазие может быть также по­ стоянным или периодическим, когда наличие девиации чередуется с сим­ метричным положением глаз.

Содружественное косоглазие со­ провождается следующими сенсор­ ными нарушениями: снижением ост­ роты зрения, эксцентричной фикса­ цией, функциональной скотомой, диплопией, асимметричным биноку­ лярным зрением (анормальной кор­ респонденцией сетчаток), наруше­ нием глубинного зрения.

Одним из наиболее часто возни­ кающих сенсорных нарушений при монолатеральном косоглазии явля­ ется амблиопия, т. е. функциональ­ ное снижение зрения глаза вследст вие его бездействия, неупотребления.

По степени снижения остроты зрения, согласно классификации

Рис. 18.2. Топография зри­ тельной фиксации.

Э. С. Аветисова, выделяют амблиопию низкой степени — при остроте зрения косящего глаза 0,8—0,4, сред­ ней — 0,3—0,2, высокой — 0,1— 0,05, очень высокой — 0,04 и ниже.

оптической коррекции (очки, кон­ тактные линзы).

Помутнение глазных сред (врож­ денная катаракта, бельмо) может по­ служить причиной обскурационной амблиопии, трудно поддающейся ле­ чению, для устранения которой тре­ буется своевременное оперативное вмешательство (например, экстрак­

Рис. 18.3. Положение светового рефлек­ са на роговине косящего глаза при оп­ ределении угла косоглазия по методу Г иршберга.

дает за положением световых реф­ лексов на роговицах обоих глаз па­ циента с расстояния 35—40 см. О ве­ личине угла судят по смешению реф­ лекса от центра роговицы косящего глаза по отношению к зрачковому краю радужки и лимбу (рис. 18.3) при средней ширине зрачка 3— 3,5 мм. При сходящемся косоглазии

ориентируются по наружному краю зрачка, а при расходящемся — но внутреннему.

Подвижность глаз определяют при перемещении объекта фиксации, за которым следит глазами пациент, в восьми направлениях взора: вправо,

влево, вверх, вниз, вверх — вправо, вверх — влево, вниз — вправо, вниз — влево. При содружественном косо­ глазии глаза совершают движения в достаточно полном объеме. При па­ ралитическом косоглазии целесооб­ разно применение специальных ме­ тодов — коордиметрии и спровоциро­ ванной диплопии (см. 18.2.3.2), по­ зволяющих выявить пораженную мышцу.

При вертикальной девиации про­ водят определение угла косоглазия в боковых позициях — при аддукции и абдукции. Увеличение угла верти­ кального косоглазия при аддукции свидетельствует о поражении косых мышц, при абдукции — прямых мышц вертикального действия.

При наличии амблиопии оценива­ ют состояние зрительной фиксации на монобиноскопе (рис. 18.4) — од­ ном из основных приборов, приме­ няемых для исследования и лечения косоглазия. Прибор сконструирован по типу стационарного офтальмо­ скопа Гулыитранда, позволяющего при фиксации головы ребенка осу­ ществлять исследование глазного дна, определять состояние зритель­ ной фиксации, проводить лечебные процедуры. Ребенок смотрит на ко­ нец фиксационного стержня (“иг­

•оптическую коррекцию аметро­ пии (очки, контактные линзы);

•плеоптическое лечение (плеопти­ ка — лечение амблиопии);

•хирургическое лечение;

•ортоптодиплоптическое лечение, направленное на восстановление бинокулярных функций (пред- и послеоперационное) и глубинного

зрения.

Оптическая коррекция. Оптиче­ ская коррекция аметропии способст­ вует восстановлению остроты зрения и нормализации соотношения акко­ модации и конвергенции. Это при­ водит к уменьшению или устране­ нию угла косоглазия и в конечном итоге способствует восстановлению бинокулярного зрения (при аккомо­ дационном косоглазии) или созда­ нию условий для этого. Коррекция аметропии показана при любых фор­ мах косоглазия. Очки следует назна­ чать для постоянного ношения под

выключение здорового (фиксирую­ щего) глаза1. Она создает условия для фиксации предметов косящим гла­ зом, включая его в активную зри­ тельную деятельность и в значитель­ ном числе случаев, особенно при своевременном назначении, приво­ дит к восстановлению остроты зре­ ния косящего глаза. С этой целью используют специальные пластико­ вые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки (занавески), а также полупрозрачные (с разной степенью плотности) окклюдоры, так как для лечения амблиопии достаточно ис­ ключить лишь форменное зрение.

1 Окклюзия как метод лечения амблиопии была предложена в 1751 г. французским ис­ следователем Бюффоном.

399

По мере повышения остроты зрения амблиопичного глаза степень про­ зрачности окклюдора перед ведущим глазом можно увеличивать. Полу­ прозрачная окклюзия способствует также развитию бинокулярной коор­ динации обоих глаз. Режим окклю­ зии определяет врач. Окклюзию на­ значают на весь день (окклюдор сни­ мают на ночь), на несколько часов в день или через день в зависимости от степени снижения остроты зрения.

Следует помнить, что прямая окк­ люзия может привести к нарушению функции и сокращению бинокуляр­ ных корковых нейронов, в результате чего ухудшается бинокулярное зре­ ние, поэтому используют тактику постепенного перехода к другим ме­ тодам лечения или использованию пенализации. Принцип пенализации (от франц. penalite — штраф, взыска­ ние) заключается в создании у боль­ ного искусственной анизометропии с помощью специальных временных очков. Поводом для разработки ме­ тода явилось наблюдение француз­ ских исследователей (Pfandi, Pouliquen и Quera), которые отметили, что амблиопия отсутствует при анизоме­ тропии на фоне миопии слабой сте­

Пенализационные очки "штрафу­ ют" лучше видящий глаз. Их подби­ рают индивидуально, при этом ис­ кусственно создают анизометропию, например путем гиперкоррекции (на 3,0 дптр) лучшего глаза плюсо­ выми линзами, иногда в сочетании с его атропинизацией. В результате этого ведущий глаз становится мио­ пическим и ухудшается его зрение вдаль, амблиопичный же глаз под­ ключается к активной работе путем полной оптической коррекции. При этом в отличие от прямой окклюзии сохраняется возможность зрения дву­ мя глазами, поэтому пенализация более физиологична, но она эффек­ тивнее в более раннем возрасте —

3—5 лет.

тральных фильтрах (всех степеней плотности) последовательно предъ­ являют зеленые или синие, а за*;ем красные и желтые светофильтры. Этот способ вошел в клиническую практику как хроматическая диплоптика.

Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения используют компьютерные програм­ мы ("EYE", "Контур"), основанные на цветовом разделении полей зре­ ния. Упражнения увлекательные, иг­ рового характера, обеспечивают ак­ тивное участие пациента.

В диплоптике используют также метод бинариметрии (Л И. Моги­ лев, И. Э. Рабичев, Т. П. Кащенко, В. В. Соловьева и др.), заключаю­ щийся в предъявлении двух парных тест-объектов (рис. 18.11) на бина-

добиваются слияния тест-объектов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны комфорта).

При этом возникает третий, сред­ ний бинокулярный образ — м'нимый, причем по глубине он распола­ гается ближе или дальше кольца при­ бора и может совпадать с его плоско­ стью при перемещении рамки с ^стобъектами. Эти упражнения развр вают бинокулярное, глубинное вос­ приятие и тренируют относительную аккомодацию.

Существуют и другие методики выполнения диплоптических упраж­ нений. Диплопию вызывают, со:.давая искусственную анизейконию'.путем увеличения размеров одного из монокулярных изображений с помо­ щью объектива с переменным ув< личением. В естественных условиях1 пе­ реносится разница в величине изо­ бражений между правым и лейым глазом до 5 %, искусственно вызнан­ ная анизейкония у здоровых людей

70 %, а у больных с косоглаз тем лишь до 15—20 %.

405

Рис. 18.11. Упражнения на бинариметре.

Оригинален диплоптический ме­ тод, основанный на фазовом (во вре­ мени) предъявлении стимулирую­ щих тестов то для правого, то для ле­ вого глаза.

Существует мнение, что зритель­ ная информация передается пооче­ редно — то по правому, то по левому зрительному каналу. Отмечается так­ же определенная частота ("фазовость") такой передачи, нарушаемая при различных патологических со­ стояниях, например при косоглазии. На этом основан способ фазовой гаплоскопии с применением жидко­ кристаллических очков (ЖКО). При прохождении электрического им­ пульса через пластины таких очков в определенном частотно-фазовом ре­ жиме изменяется их прозрачность: одно стекло будет прозрачным, дру­ гое в этот момент — непрозрачным. Высокую частоту смены таких вре­ менных фаз в ЖКО (более 80 Гц) об­ следуемый не ощущает. В этом пре­ имущество ЖКО по сравнению с другими способами фазового предъ­ явления тест-объектов.

Такие очки используют в двух вариан­ тах. В первом больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения "попадание в цель" на экране компьюте­ ра, на котором с такой же частотой предъявляются рисунки, диспаратно рас­ положенные для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе выполнения упражнений уровень их сложности повы­

Больной в красно-зеленых очках си­ дит на расстоянии 1 м от экрана. Для ис­ следования правого глаза в руку ему дают красный фонарик (красное стекло перед правым глазом). В руках у исследователя зеленый фонарик, луч света от которого он поочередно направляет на все девять точек и предлагает больному совместить с зеленым световым пятном световое пятно от красного фонарика. При по­ пытке совместить оба световых пятна об­ следуемый обычно ошибается на какуюто величину. Положение фиксируемого зеленого и подравниваемого красного пятна врач регистрирует на схеме (лист миллиметровой бумаги), представляю­ щей собой уменьшенную копию экрана. В момент исследования голова больного должна быть неподвижна.

На основании результатов коордиметрического исследования одного глаза нельзя судить о состоянии глазодвига­ тельного аппарата, необходимо сопоста­ вить результаты коордиметрии обоих глаз.

Поле взора на схеме, составленной по результатам исследования, бывает укоро­ чено в направлении действия ослаблен­ ной мышцы, одновременно наблюдается компенсаторное увеличение поля взора на здоровом глазу в сторону действия синергиста пораженной мышцы косящего глаза.

Метод исследования глазодвига­ тельного аппарата в условиях спрово­ цированной диплопии по Хаабу—Лан­ кастеру основан на оценке положе­ ния в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу. Диплопию вы­ зывают, приставляя к косящему гла­ зу красное стекло, что позволяет од­ новременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое — левому глазу.

Схема исследования с девятью то­ чками аналогична применяемой при коордиметрии, но она одна (а не две). Исследование проводят в полу­ темной комнате. На расстоянии 1— 2 м от больного находится источник света. Голова больного должна быть неподвижна.

Как и при коордиметрии, регист­ рируют расстояние между красным и белым изображениями в девяти по­

зициях взора. При трактовке резуль­ татов необходимо пользоваться пра­ вилом, согласно которому расстоя­ ние между двойными изображения­ ми увеличивается при взгляде в сто­ рону действия пораженной мышцы. Если при коордиметрии регистриру­ ют поле взора (уменьшается при па­ резах), то при "спровоцированной диплопии" — расстояние между

операции. Так, при параличе отводя­ щего нерва и отсутствии движений глазного яблока кнаружи может быть произведено подшивание к наруж­ ной прямой мышце волокон (в /3— '/2 ширины мышцы) верхней и ниж­ ней прямых мышц.

Сложнее хирургические подходы к косым мышцам, особенно к верхней косой, что обусловлено сложностью ее анатомического хода. Предложе­ ны различные виды вмешательств на этих, а также прямых мышцах верти­ кального действия (верхняя и ниж­ няя прямые). Последние также могут быть рецессированы (ослаблены) или резецированы (усилены).

При выполнении операции на гла­ зодвигательных мышцах необходимо обращаться с ними осторожно, не нарушая естественного направления мышечной плоскости, особенно ес­ ли это клинически не оправдано. Специальные операции, осуществ­ ляемые при сложных видах косогла­ зия, могут изменять не только силу, но и направление действия мышц, однако перед их выполнением необ­ ходимо провести тщательное диагно­ стическое исследование.

Одним из методов лечения парали­ тического косоглазия является приз­ матическая коррекция. Чаще она по­ могает при лечении недавно возник­ ших парезов и параличей глазодвига­ тельных мышц у взрослых, например после черепно-мозговых травм.