статическое,

сколько

динамическое

сти

склеры

такая близорукость

внутриглазное давление, т. е. "возму­

обычно не прогрессирует: удлине­

щения" жидкости глаза при движе­

ние глаза в процессе роста сопро­

ниях тела или головы. При ходьбе

вождается

компенсаторным

или выполнении каких-либо

рабо­

уменьшением

преломляющей

си­

чих процессов, связанных со зри­

лы хрусталика;

тельным контролем, эти движения

•

врожденная

близорукость,

обу­

совершаются в основном в передне-

словленная слабостью и повышен­

заднем направлении. Поскольку в

ной растяжимостью склеры. Такая

передней части глаза имеется прегра­

близорукость

и

интенсивно

про­

да в виде "аккомодационного" коль­

грессирует

представляет

собой

ца,

внутриглазная

жидкость

при

одну из наиболее неблагоприят­

"возмущениях" оказывает воздейст­

ных

в

прогностическом

отноше­

вие главным образом на заднюю

нии форм;

стенку глаза. Кроме того, как только

• врожденная близорукость при раз­

задний полюс глаза принимает более

личных

пороках развития

глазного

выпуклую форму, в соответствии с

яблока. В таких случаях миопиче­

законами гидродинамики он стано­

ская

рефракция,

обусловленая

вится местом наименьшего сопро­

апатомо-оптической

дискорреля-

тивления.

удлинение

глазного

цией, сочетается с различными па­

Чрезмерное

тологическими

изменениями

и

яблока оказывает негативное воздей­

аномалиями развития глаза (косо­

ствие прежде всего на сосудистую

глазие, нистагм, колобомы оболо­

оболочку и сетчатку. Эти ткани как

чек глаза, подвывих и частичное

более

дифференцированные

облада­

помутнение

хрусталика,

частичная

ют меньшими пластическими воз­

атрофия зрительного нерва, деге­

можностями, чем склера. Для их рос­

неративные

изменения

сетчатки

та существует физиологический пре­

и др.). При ослаблении склеры та­

дел, за которым наступают измене­

кая близорукость может прогрес­

ния в виде растяжения этих оболочек

сировать.

и возникновения в них трофических

Что касается сдвига рефракции в

нарушений, которые служат основой

для развития осложнений, наблю­

сторону миопии у лиц старше 60 лет,

дающихся

при

высоких

степенях

то его отмечают не все авторы. Оста­

близорукости. Возникновению тро­

ется открытым вопрос, является ли

фических

нарушений

способствует

этот

сдвиг

закономерной

возрастной

также

сниженная

гемодинамика

тенденцией или он объясняется от­

глаза.

носительно

большим

числом

среди

Выявлены

некоторые

особенности

обследованных

лиц с

начинающейся

патогенеза врожденной миопии. В

катаракгой, при которой, как извест­

зависимости от происхождения раз­

но, отмечаются набухание хрустали­

личают три ее формы:

ка и увеличение его преломляющей

•

врожденная

близорукость,

разви­

способности.

вающаяся

вследствие

дискорреля-

нии между анатомическим и опти­

5.8. Классификация аметропий

ческим

компонентами рефракции,

Дчя создания рабочей, т. е. имею­

являющейся

результатом

сочета­

ния

относительно

длинной

оси

щей

практическую

направленность,

глаза с относительно сильной пре­

классификации

аметропий

необхо­

ломляющей способностью его оп­

димо

выделение

ряда

признаков.

тических сред, главным образом

Один из вариантов такой классифи­

хрусталика.

При отсутствии слабо­

кации имеет следующий вид.

107

Признак

Клинические проявления

Соответствие физической рефрак­

Сильная рефракция (миопия)

ции размерам глаза

Слабая рефракция (гиперметропия)

Сферичность оптической системы

Условно сферическая (без астигматизма)

глаза

Асферическая (с астигматизмом)

Степень аметропии

Слабая (меньше 3,0 дптр)

Средняя (3,25—6,0 дптр)

Высокая (более 6,0 дптр)

Равенство или неравенство вели­

И зо.м етроп ическая

чин рефракции обоих глаз

Ан изометроп ическая

Время формирования аметропии

Врожденная

Раноприобретепиая (в дошкольном возрасте)

Приобретенная в школьном возрасте

П оздноп риобрете! i пая

Особенности патогенеза

Первичная

Характер влияния на анатомо­

Вторичная(индуцированная)

Осложненная

функциональное состояние глаза

Неосложненная

Стабильность рефракции

Стационарная

П рогресси руюшая

Некоторые пункты этой класси­

тельные различия в рефракции, с од­

фикации нуждаются в пояснениях.

ной стороны, оказывают существен­

1. Хотя выделение аметропий сла­

ное влияние па развитие зрительного

бой (3,0 дптр и меньше), средней

анализатора в детском возрасте, а с

(3,25—6,0 дптр) и высокой (6,0 дптр и

другой

—

затрудняют

бинокулярную

более) степени не имеет четких обос­

коррекцию

аметропии

с

помощью

нований, целесообразно придержи­

очковых линз (подробнее об

этом см.

ваться указанных градаций, ставших

н иже).

Общая

особенность

врожден­

общепринятыми. Это позволит избе­

3.

жать

разночтений

при

установлении

ных аметропий — низкая максималь­

диагноза, а также получать сопоста­

ная острота зрения. Основная при­

вимые данные при проведении науч­

чина ее значительного снижения —

ных исследований. С практической

нарушение

условий для

сенсорного

точки зрения следует учитывать тот

развития

зрительного

анализатора,

факт, что аметропии высокой степе­

что в свою очередь может привести к

ни, как правило, осложненные.

амблиопии.

Неблагоприятен

прогноз

2.

В зависимости от равенства или

и при миопии, приобретенной в

неравенства

величии

рефракции

школьном возрасте, которая, как

обоих глаз следует различать изомет-

правило, имеет тенденцию к про­

ропические (от греч isos — равный,

грессированию. Миопия, возникаю­

met гоп — мера, opsis — зрение) и ани-

щая у взрослых, нередко бывает про­

зоме тропические (от греч. a nisos —

фессиональной, т. е. обусловленной

неравный)

аметропии.

Последние

условиями труда.

от

патогенеза

принято выделять в тех случаях, ко­

4.

В зависимости

гда разница в величинах рефракции

можно

условно

выделить

первичные

составляет 1,0 дптр и более. С кли­

и вторичные (индуцированные) аме­

нической точки зрения такая града­

тропии. В первом случае формирова­

ция

необходима,

потому

что значи­

ние оптического дефекта обусловле-

108

но определенным

сочетанием анато-

харном диабете. Отдельно следует

мо-оптических элементов (главным

остановиться на случаях полного от­

образом длины переднезадней оси и

сутствия хрусталика (афакии). Афа-

рефракции роговицы), во втором —

кия чаще всего является следствием

аметропия является симптомом ка­

оперативного вмешательства (удале­

ких-либо патологических изменений

ния катаракты), реже — его полной

этих

элементов.

Индуцированные

дислокации (вывихе) в стекловидное

аметропии формируются в результа­

тело (в результате травмы или дис­

те различных изменений как основ­

трофических

изменений

цинновых

ных преломляющих сред глаза (рого­

связок). Как правило, основной реф­

вица, хрусталик), так и длины перед­

ракционный симптом афакии — ги-

незадней оси.

перметропия высокой степени. При

А.

Изменения рефракции рогови­

определенном

сочетании

анатомо­

цы (и как следствие клинической

оптических элементов (в частности,

рефракции) могут возникать в ре­

длине переднезадней оси 30 мм)

зультате нарушений ее

нормальной

рефракции афакического глаза мо­

топографии различного генеза (дис­

жет быть близка к эмметропической

трофического, травматического, вос­

или даже миопической.

палительного). Например, при кера-

В. Ситуации, в которых изменения

токонусе (дистрофическом заболева­

клинической

рефракции

связаны с

нии роговицы) отмечаются сущест­

уменьшением или увеличением дли­

венное усиление рефракции рогови­

ны переднезадней оси, в клиниче­

цы и нарушение ее сферичности (см.

ской

практике встречаются

довольно

рис. 5.8, в). Клинически эти измене­

редко.

Это

прежде

всего

случаи

ния

проявляются

в

значительной

"миопизации" после циркляжа — од­

"миопизации" и формировании не­

ной из операций, выполняемых при

правильного астигматизма.

отслойке сетчатки. После такой опе­

В результате травматических по­

рации

может

произойти

изменение

вреждений роговицы часто форми­

формы глазного яблока (напоминает

руется роговичный астигматизм, ча­

песочные часы),

сопровождающееся

ше всего неправильный. Что касает­

некоторым удлинением глаза. При

ся влияния такого астигматизма на

некоторых заболеваниях, сопровож­

зрительные функции, то основное

дающихся отеком сетчатки в маку­

значение имеют локализация (в ча­

лярной

зоне,

может

наблюдаться

стности, удаленность от центральной

сдвиг рефракции в сторону гиперме­

зоны), глубина и протяженность руб­

тропии. Возникновение такого сдви­

цов роговицы.

га

с

известной

долей

условности

решить вопрос о выполнении опера­

Следует

различать непосредствен­

ции, стабилизирующей прогрессиро­

ное влияние коррекции на остроту

вание миопии, — склеропластики). В

зрения и зрительную работоспособ­

оценке

динамики

близорукости

мо­

ность — "тактический" эффект опти­

гут

помочь

повторные измерения

ческой коррекции, а также влияние

длины оси глаза с помощью ультра­

на динамику рефракции и некоторые

звуковых методов.

вторич­

болезненные состояния глаза (асте­

Среди

прогрессирующих

нопия, спазм аккомодаций, амблио-

ных (индуцированных) аметропий

пия, косоглазие) — стратегический

прежде

всего

необходимо

выделить

эффект. Второй эффект в известной

кератоконус. В течении заболевания

мере реализуется через первый.

выделяют четыре стадии, прогресси­

рование

кератоконуса

сопровожда­

ется

усилением

рефракции

роговицы

5.9.1. Коррекция аметропий

и неправильного

астигматизма

на

с помощью очковых линз

фоне заметного снижения макси­

Несмотря на достижения в облас­

мальной остроты зрения.

ти контактной и хирургической кор­

рекции зрения, очки остаются наи­

5.9. Принципы коррекции

более

распространенным

способом

аметропий

коррекции аметропий. К их основ­

Основная

задача любой

коррек­

ным

достоинствам

следует

отнести

доступность,

практическое

отсутст­

ции аметропий в конечном счете

вие осложнений, возможность моде­

сводится к созданию условий для

лирования и изменения силы кор­

фокусировки

изображения

предме­

рекции, а также обратимость эффек­

тов на сетчатке. В зависимости от

та. Основной же недостаток очков

принципа действия методы коррек­

обусловлен тем обстоятельством, что

ции аметропий условно можно раз­

очковая линза располагается на оп­

делить на две большие группы: мето­

ределенном (около 12 мм) расстоя­

ды, не изменяющие рефракцию ос­

нии от вершины роговицы и, таким

новных преломляющих сред глаза, —

образом, не составляет с глазом еди­

очковые и контактные линзы,

или

ной оптической системы. В связи с

так называемые традиционные сред­

этим очковые линзы (особенно так

ства коррекции; методы, изменяю­

называемых

высоких

рефракций)

щие рефракцию основных прелом­

оказывают

существенное влияние на

ляющих сред глаза, — хирургиче­

величину ретинального, т. е. форми­

ские.

рующегося на сетчатке, изображения

При миопии основная цель кор­

предметов. Ослабляющие рефрак­

рекции — уменьшение рефракции,

цию рассеивающие (отрицательные)

при гиперметропии — ее усиление, а

линзы их уменьшают, а усиливаю­

при

астигматизме

—

неравномерное

щие, собирающие (положительные),

изменение оптической

силы

главных

наоборот, увеличивают. Кроме того,

меридианов.

очковые

линзы высоких

рефракций

В ряде случаев при выборе метода

могут изменять иоле зрения.

коррекции

аметропии

приходится

В

зависимости

от

оптического

использовать термин "непереноси­

действия

различают

стигматические,

мость" коррекции. Этот термин со­

или сферические (рис. 5.10), астиг­

бирательный:

объединяет

комплекс

матические,

или

асферические

объективных и субъективных сим­

(рис. 5.11), и призматические очко­

птомов, при наличии которых при­

вые линзы. В астигматических лин­

менение того или иного метода кор­

зах (цилиндрах) выделяют ось и рас­

рекции ограничено.

положенное перпендикулярно оси

111

ков. В этих случаях имеются меди­

Коррекция

пресбиопии

базирует­

цинские

показания

к

применению

ся

на

применении

положительных

контактных

линз

и

выполнению

(собирающих) линз при работе на

рефракционных операций.

обладают

близком расстоянии. По разным

Призматические

линзы

данным, возраст, в котором возника­

свойством отклонять лучи света к ос­

ет необходимость в подборе ”прес-

нованию призмы. Основные показа­

биопических" очков, колеблется

от

ния к назначению таких линз могут

38 до 48 лет и зависит от вида и сте­

быть объединены в три основные

пени

сопутствующей

аметропии,

ро­

группы:

да трудовой деятельности и т. д. В ко­

•

гетерофория

(дисбаланс

глазодви­

нечном

счете

вопрос

о целесообраз­

ности

назначения

первых

пресбио-

гательных

мышц)

с явлениями

де­

пических

очков

решают

индивиду­

компенсации;

ально

с

учетом

жалоб

пациента.

•

двоение (диплопия) на фоне паре­

Как правило,

первые симптомы прес­

за глазодвигательных мышц;

биопии

—

потребность

в

отодви­

•

некоторые

формы

содружествен­

гании

объекта

от

глаза (в

результате

ного

косоглазия

(в

комплексе с

чего

уменьшается

степень

напряже­

другими методами лечения).

ния аккомодации) и появление жа­

Призматического

эффекта

можно

лоб на астенопию к концу рабочего

добиться

с

помощью обычных

призм

дня.

различные

способы

из стекла, так называемых френелев-

Предложены

ских линз (которые путем прижима­

определения силы очковых линз,

ния фиксируют на задней поверхно­

предназначенных

для

коррекции

сти обычной очковой линзы), бифо­

пресбиопии (в том числе предусмат­

кальных

сферопризматических

оч­

ривающие исследование объема ак­

ков (БСПО) и за счет смещения цен­

комодации). Однако в клинической

тра линз в оправе.

практике

наиболее

распространен

Очковые призмы из стекла с опти­

метод,

при

котором

ориентируются

ческой силой более 10,0 призменных

на так называемые возрастные нор­

диоптрий не изготавливают из-за их

мы: первые очки — +1,0 дптр назна­

больших размеров и массы. Френе-

чают в возрасте 40—43 лет, в после­

левские насадки на очки — тонкие

дующем

увеличивают

силу

очков

пластинки из мягкого пластика —

приблизительно на 0,5—0,75 дптр ка­

легки и удобны в применении. Сме­

ждые 5—6 лет. Окончательное значе­

щение центра очковых линз на 1,0 см

ние

пресбиопической

коррекции

к

обеспечивает

призматическое

дейст­

60 годам составляет +3,0 дптр, что

вие в 1,0 призменную диоптрию на

обеспечивает

возможность

осущест­

каждую

диоптрию

оптической

силы

вления зрительной работы на рас­

обычной очковой линзы. В положи­

стоянии 33 см.

тельной линзе основание призмы на­

При сочетании пресбиопии с аме­

правлено в сторону смещения цен­

тропией в расчет силы линз вносят

тра, а в отрицательной — в противо­

поправку — прибавляют силу сфери­

положную.

БСПО,

предложенные

ческой линзы (с соответствующим

Е. В. и Ю. А. Утехиными, можно

знаком), которая корригирует аме­

применять для разгрузки аккомода­

тропию.

Цилиндрический

компо­

ции и конвергенции. В нижней части

нент коррекции, как правило, оста­

"минусовых" очков для дали наклеен

ется без изменений. Таким образом,

элемент для близи, состоящий из

при

гиперметропии

и

пресбиопии

комбинации "плюсовой" сферы

в

сферический

компонент

очков

для

2,25 дптр и призмы силой 6,75 приз­

дали увеличивают на величину прес­

менных

диоптрий,

основание

кото­

биопической коррекции, а при мио­

рой обращено к носу.

пии, наоборот, уменьшают.

114

По

режиму

ношения

различают

нию бинокулярного зрения, улучша­

MKJI дневного ношения (их носят в

ют состояние аккомодационного ап­

течение дня и на ночь снимают),

парата глаза и обеспечивают высо­

гибкого ношения (пациент может

кую

зрительную

работоспособность,

иногда не снимать линзы 1—2 ночи),

тогда как при ношении очков прихо­

пролонгированного

ношения

(такие

дится довольствоваться лишь пере­

МКЛ можно носить, не снимая не­

носимой коррекцией (с разницей в

сколько дней) и непрерывного но­

оптической силе очковых линз не

шения (до 30 дней подряд).

более 2,0 дптр).

Ионность

материала

и

содержание

Таким образом, миопия — это тот

в

нем

влаги

(больше

или

меньше

вид аметропии, при котором кон­

50 %) определяют комфортность но­

тактные линзы

имеют

абсолютные

шения линзы и сроки ее замены.

преимущества перед очками.

Очевидно, что линзы с высоким со­

Относительными

показаниями к

держанием

влаги

комфортнее,

но

контактной

коррекции

зрения

мож­

они менее прочные и больше склон­

но считать гиперметропию и гиперме­

ны к накоплению отложений. Линзы

тропическую

анизометропию.

Если

с низким содержанием влаги проч­

минусовые очковые стекла уменьша­

нее и долговечнее, но менее физио­

ют размер изображения на сетчатке,

логичны.

то

плюсовые, наоборот,

увеличива­

По частоте замены МКЛ делят на

ют, поэтому пациенты с гиперметро-

линзы однодневной замены (утром

пией хуже адаптируются к контакт­

надел — вечером выбросил), линзы

ным линзам, которые,

как известно,

частой плановой замены (в течение

не изменяют размер изображения.

1

мес

и чаще), планово-сменяемые

При астигматизме далеко не все­

линзы (замена через 1—6 мес) и тра­

гда

удается

достичь

максимальной

диционные линзы (замена через 6—

остроты зрения с помощью очковой

12 мес). Линзы однодневной замены —

коррекции. Контактные линзы удач­

самый

"здоровый",

но

одновременно

но компенсируют корнеальные де­

и наиболее дорогой вариант.

формации. При использовании линз

По оптическим свойствам контакт­

пациенты не предъявляют жалоб на

ные

линзы

могут

быть

сферическими

астснопию. Торические МКЛ и газо­

(таких

линз большинство, выпуска­

проницаемые ЖКЛ дают четкое вы­

ют их варианты с любым сроком за­

сококонтрастное изображение.

мены и режимом ношения), ториче-

Контактные

линзы

применяют

скими

(для коррекции

астигматизма)

также для коррекции афакии.

острота

и мультифокальными (для коррек­

При

кератоконусе

средняя

ции пресбиопии).

зрения

больных

при

использовании

Показания

и

противопоказания к

контактных линз примерно в 2 раза

контактной коррекции зреиия. Кон­

выше,

чем

при

очковой

коррекции.

тактную коррекцию широко приме­

К тому же у больных, которые носят

няют при миопии. Известно, что па­

контактные линзы, отмечается ус­

циенты с миопией высокой степени,

тойчивое бинокулярное зрение. Для

особенно с анизометропией, плохо

коррекции зрения в начальных ста­

переносят полную очковую коррек­

диях кератоконуса применяют газо­

цию, к тому же возникающие опти­

проницаемые ЖКЛ. При выражен­

ческие

аберрации

не

компенсиру­

ной

деформации

роговицы

подбор

ются очками. Контактные линзы

контактных линз затруднен, а если и

хорошо

переносятся

при

миопии

удается это сделать, то их переноси­

практически любой степени и мио­

мость снижена. В этом случае пока­

пической

анизометропии

при

лю­

зана кератопластика.

маскирующие

бых

различиях

рефракции

обоих

Косметические

глаз.

Они

способствуют

восстановле­

контактные линзы с успехом приме­

116

няют при врожденных и посттравма-

увлажняющие

капли

при

ношении

тических поражениях глаз. В случае

линз.

линзы

противопока­

колобом

радужки или аниридии кон­

Контактные

тактные

линзы с окрашенной пери­

заны при

непроходимости

слезных

ферической зоной и прозрачным

путей и дакриоциститах.

зрачком не только дают косметиче­

При

нтеригиуме

и

пингвекуле

ский эффект, но также уменьшают

подбор

контактных

линз

затруднен

светорассеяние на сетчатке, устраня­

из-за механических препятствий для

ют светобоязнь и повышают остроту

их движения по роговице. В этих

зрения.

случаях

рекомендуется

предвари­

Для коррекции пресбиопии приме­

тельно выполнить хирургическое ле­

няют ЖКЛ, но в последние годы

чение.

появились бифокальные и мульти­

Наконец, абсолютным общим про­

фокальные МКЛ.

использу­

тивопоказанием к ношению кон­

Контактную

коррекцию

тактных

линз

являются

психические

ют в лечении амблиопии. С этой це­

заболевания.

лью назначают косметические кон­

Основные принципы подбора кон­

тактные линзы с закрашенной (не­

тактных линз и их особенности. Ос­

прозрачной) зрачковой зоной или

новные

критерии

предпочтения

ЖКЛ

линзы высокой оптической силы для

перед МКЛ — наличие выраженного

выключения лучше видящего глаза.

астигматизма (боле 2,0 дптр), неболь­

При этом создаются условия для

шая глазная щель, малый диаметр ро­

подключения

амблиопичного

глаза к

говицы, непереносимость МКЛ. Сле­

зрительной работе.

дует подчеркнуть, что уход за ЖКЛ

Контактные

линзы

могут

быть

проще, они вызывают меньше ос­

применены с лечебными целями при

ложнений, их можно использовать в

^различных заболеваниях роговицы.

течение

более

длительного

периода

Как показывает практика, МКЛ. на­

времени.

сыщенные

лекарственными

препа­

Дчя выбора оптимальных парамет­

ратами, весьма эффективны в лече­

ров роговичных

ЖКЛ

необходимо

нии заболеваний и травм глаз (при

определить общий диаметр линзы,

буллезной кератопатии, незаживаю­

диаметр оптической зоны, оптиче­

щих язвах роговицы, синдроме сухо­

скую силу линзы и форму ее Внут­

го глаза для поддержания влажности

ренней поверхности. При выборе об­

роговицы, для реабилитации паци­

щего диаметра ЖКЛ учитывают раз­

ентов

после кератопластики

и

ожо­

меры глазной щели, положение и то­

гов глаза).

нус век, степень выстояния глазного

Однако имеются объективные ме­

яблока, диаметр и форму роговицы.

дицинские противопоказания к кон­

Общий

диаметр

ЖКЛ

должен

быть

тактной

коррекции.

Прежде

всего

на 1,5—2 мм меньше горизонтально­

это воспалительные заболевания пе­

го диаметра роговицы. Внутренняя

реднего отрезка глаза. Ношение кон­

поверхность роговичных

ЖКЛ

имеет

тактных линз обусловливает ухудше­

три зоны: центральную, или оптиче­

ние состояния больных с паразитар­

скую, зону скольжения и краевую зо­

ными

заболеваниями

глаза

(особен­

ну (рис. 5.12). Диаметр оптической

но

при распространенном

клешевом

зоны линзы должен быть больше

блефарите — демодекозе). С особой

ширины зрачка, определяемой при

осторожностью

следует

назначать

рассеянном свете, настолько, чтобы

контактные линзы пациентам с сухо­

смещение линзы при моргании не

стью глаза. В этом случае лучше при­

приводило к заметному сдвигу опти­

менять

высокогидрофильные

МКЛ

ческой зоны линзы за пределы зрач­

(с содержанием влаги больше

55 %),

ка. Зона скольжения должна макси­

а

также

использовать специальные

мально соответствовать форме рого-

117

приставляются разные очковые стек­

ла из набора, чтобы получить макси­

мальную остроту зрения. При кор­

рекции

миопии

выбирают

очковое

стекло

минимальной

диоптрийной

силы

для

получения

наибольшей

остроты зрения, а при коррекции ги­

перметропии и афакии — стекло

максимальной диоптрийной силы.

Для вычисления рефракции кон­

тактной линзы к оптической силе

пробной линзы прибавляют оптиче­

скую силу того очкового стекла, с ко­

торым у пациента наблюдалась мак­

симальная острота зрения. Успех

Рис. 5.12. Элементы конструкции внут­

подбора контактных линз зависит от

следующих

факторов:

соответствия

ренней поверхности жесткой рогович­

внутренней

поверхности

линзы фор­

ной контактной линзы.

ме роговицы, центрации линзы и ее

0 — общий диаметр линзы; 0„ — диаметр оп­

подвижности.

тической зоны; R„ — радиус оптической зо­

При подборе ЖКЛ стремятся к

ны; R| и

Rj —

радиусы

зоны

скольжения;

Rk — радиус краевой зоны; Lk — ширина

максимальному

соответствию

внут­

краевой зоны; Lt — ширина зоны сколь­

ренней

поверхности

линзы

форме

жения.

роговицы с учетом сохранения опре­

деленной

толщины

слоя

слезной

вицы в этом месте и предназначена

жидкости

между

линзой

и

роговицей

в различных зонах. Слезную жид­

для удержания ЖКЛ на роговице за

кость подкрашивают 0,5 % раство­

счет сил капиллярного притяжения.

ром флюоресцеина и с помощью ще­

Чем меньше будет давление линзы на

левой лампы в свете синего свето­

роговицу в зоне скольжения, тем вы­

фильтра

оценивают

распределение

ше переносимость линз. Форму края

флюоресцеина под

пробной

линзой

линзы

определяют

эмпирически.

и определяют необходимость внесе­

Она должна обеспечивать образова­

ния изменений в конструкцию инди­

ние мениска слезной жидкости и не

видуально изготавливаемой линзы.

вызывать

у

пациента неприятных

Чрезвычайно важным является ис­

ощущений. Для удержания линзы на

следование

чувствительности

рого­

глазу за счет капиллярных сил зазор

вицы, состояния слезных органов,

между линзой и роговицей должен

продукции слезной жидкости, вре­

быть достаточно малым, близким по

мени разрыва слезной пленки. Затем

толщине

естественной

слезной

определяют размер глазной шели,

пленке.

тургор век и диаметр зрачка.

Оптическую силу контактной лин­

После

обычного

офтальмологиче­

зы определяют по результатам иссле­

ского

исследования

приступают к

дования

клинической

рефракции

выбору формы линзы и ее оптиче­

глаза: она равна сферическому ком­

ской силы. С помощью офтальмо­

поненту рефракции + '/2

величины

метра

определяют

радиус

кривизны

цилиндрического компонента. Окон­

роговицы в главных меридианах и

чательно оптическую силу линзы ус­

решают

вопрос

о

выборе

типа

танавливают

с

помощью

пробной

линзы.

линзы, оптическая сила которой

Под местной анестезией (0,5 %

наиболее близка к величине клини­

раствор дикаина) на глаз надевают

ческой рефракции.

К

пробной линзе

ЖКЛ из пробного набора линз, оп­

118

этому однодневные линзы часто на­

Тяжелее

последствия

бактериаль­

значают для периодического ноше­

ных и вирусных кератитов и керато-

ния (во время занятий спортом, ко­

конъюнктивитов.

Развитие

тяжелых

мандировок и т. п.). Линзы непре­

осложнений обычно связано с позд­

рывного

ношения

в неосложненных

ним обращением пациента к врачу.

случаях

действительно не

требуют

ухода. Добавим лишь, что это самый

новый класс МКЛ и пока не накоп­

5.9.3. Хирургическая коррекция

лено

достаточно

клинических

дан­

аметропий

ных, которые бы подтверждали их

Изменяя

оптическую

силу двух

полную безопасность.

Возможные осложнения при ис­

главных оптических элементов гла­

пользовании контактных линз. Ос­

за — роговицы и хрусталика, мож­

ложнения могут быть связаны с ме­

но

формировать

клиническую

ханическим

повреждением

рогови­

рефракцию

глаза и

корригировать

цы, токсико-аллергическими реак­

таким образом близорукость, даль­

циями, инфицированием. Основные

нозоркость, астигматизм.

причины

развития

осложнений —

Хирургическая

коррекция анома­

нарушение пациентом режима но­

шения линз и правил ухода за ними.

лий рефракции глаза получила на­

Сами полимеры, из которых изго­

звание "рефракционная хирургия".

товлены линзы, нетоксичны и прак­

В зависимости от локализации зо­

тически не вызывают аллергии. Ал­

ны оперативного вмешательства вы­

лергические реакции глаза при ис­

деляют корнеальную, или рогович­

пользовании

контактных

линз

чаще

ную, и хрусталиковую хирургию.

вызываются компонентами, входя­

Роговица

—

наиболее

доступная

щими в состав средств ухода за лин­

для воздействия биологическая лин­

зами.

Недостаточно

очищенная

за в оптической системе глаза. При

линза со следами белковых отложе­

уменьшении или увеличении ее реф­

ний также может стать источником

ракции

значительно

изменяется

токсико-аллергических

осложне­

рефракция глаза в целом. Кроме то­

ний.

го, роговица — удобная для выпол­

Чаще других наблюдаются конъ­

нения

оперативного

вмешательства

юнктивит, поверхностный кератит,

структура глаза. Здоровая роговица

стерильные

инфильтраты

в

строме

не имеет сосудов, быстро эпителизи-

роговицы, точечные дефекты эпите­

руется, сохраняя прозрачность. Реф­

лия роговицы.

ракционная

хирургия

роговицы

не

Большинство

осложнений

легко

требует вскрытия глазного яблока и

купируется. В некоторых случаях

позволяет точно дозировать рефрак­

достаточно

на

время

прекратить

ционный эффект.

операции

пользоваться линзами.

Первые

рефракционные

В

случае

длительного

ношения

на прозрачной роговице провел ко­

линз

возможны

развитие

изменений

лумбийский офтальмолог X. Барра-

в заднем эпителии роговицы — кле­

кер в 1949 г. В последние годы на­

точный

полиморфизм,

образование

блюдается

стремительное

увеличе­

микрокист. При биомикроскопиче-

ние количества выполняемых опера­

ском

исследовании

иногда выявляют

ций: ежегодно в мире

проводят

до

неоваскуляризацию

роговицы.

Это

1,5 млн операций.

свидетельствует о хронической ги­

Цель операции при близорукости —

поксии роговицы. В этих случаях

"ослабить” слишком сильную пре­

следует рекомендовать пациенту вре­

ломляющую силу глаза, фокусирую­

менно отказаться от линз или ис­

щего изображение перед сетчаткой.

пользовать другой их тип.

Этого

достигают

путем

ослабления

120

50,0

дптр в зависимости от степени

Хрусталиковая

рефракционая

хи­

гиперметропии. Этого достигают пу­

рургия

включает

несколько

методов

тем

воздействия на

периферическую

воздействия на рефракцию глаза;

часть

роговицы

инфракрасной

(теп­

• удаление прозрачного хрусталика —

ловой) энергии,

под

действием кото­

рефракционая

ленсэктомия

с

вве­

рой коллаген стромы роговицы сжи-

дением искусственного хрустали­

гается, кольцо периферической час-

ка или без него;

?и

роговицы

сокращается,

а

цен­

дополнительной

тральная

оптическая

зона

“выбуха­

• введение

в

глаз

отрицательной

или

положитель­

ет",

при

этом

рефракция

роговицы

ной интраокулярной линзы.

усиливается (рис. 5.17). „

осушест-

хрусталика с

Термическое

воздействие

Удаление

прозрачного

вляют с помощью специальной тон­

целью

коррекции

близорукости

кой иглы (электрода), которая авто­

предложил Фукала еше в 1890 г., но

матически

выдвигается на

заданную

она

не

получила

распространения

глубину и в момент укола роговицы

из-за тяжелых осложнений. В на­

нагревается до 700—1000 °С, поэтому

стоящее время благодаря примене­

сокращение ткани

происходит

по

нию

современной

микрохирургиче­

всей толщине роговицы. Количество

ской техники риск развития ослож­

уколов и схему их расположения рас­

нений снижен, но метод может быть

считывают по специальной компью­

использован

при

близорукости

не

терной программе в зависимости от

выше 20,0 дптр.

параметров глаза пациента. Операция

С целью коррекции дальнозорко­

позволяет

исправить

дальнозоркость

сти

высокой

степени

выполняют

от 0,75—5,0 дптр и дальнозоркий ас­

операцию замены прозрачного хру­

тигматизм (при воздействии на один

сталика на более сильную интраоку­

из главных меридианов астигматиче­

лярную линзу в 30—48 дптр в зави­

ского глаза) до 4,0 дптр.

симости от анатомических и оптиче­

В настоящее время благодаря при­

ских параметров глаза.

менению твердотельного лазера теп­

В настоящее время для коррекции

ловая энергия заменена на лазерную,

аметропий высоких степеней ис­

в результате чего снизилась травма-

пользуют методику введения в глаз

тичность операции.

дополнительной корригирующей

123

Показаниями к выполнению реф­

Описанная

технология

позволяет

ракционных

эксимерлазерных

опе­

эффективно и безопасно корригиро­

раций являются в первую очередь

вать близорукость до 6,0 дптр и ас­

непереносимость контактной и оч­

тигматизм до 2,5—3,0 дптр. Техноло­

ковой коррекции, близорукость, ги-

гия выполнения ФРК с трансэпите­

перметропия и астигматизм различ­

лиальным подходом (без предвари­

ной степени выраженности, а также

тельной скарификации эпителия) на

профессиональные

и

социальные

отечественной установке "Профиль-

потребности

пациентов

не

моложе

500” позволяет одномоментно, без

18 лет.

проведе­

каких-либо дополнительных вмеша­

Противопоказаниями к

тельств

корригировать

близорукость

нию ФРК служат глаукома, состоя­

до 16,0 дптр в сочетании со слож­

ния сетчатки, предшествующие от­

ным миопическим астигматизмом до

слойке, или отслойка, хронические

5,0 дптр.

с

гиперметропией

и

увеиты, опухоли глаз, кератоконус,

Больным

снижение

чувствительности

рогови­

гиперметропическим

астигматизмом

цы, синдром "сухого глаза", диабети­

ФРК

проводят

реже, что объясняет­

ческая ретинопатия, эктопия зрачка,

ся

необходимостью

деэпителизации

выраженный

аллергический

статус,

большой зоны роговицы и соответст­

аутоиммунная патология и коллаге-

венно

ее

длительным

заживлением

нозы, тяжелые соматические и пси­

(до 7—10 дней). При гиперметропии

хические заболевания. При наличии

больше 4,0 дптр обычно выполняют

катаракты выполнение ФРК нецеле­

операцию "Лазик".

от

сообразно, так как сразу после экс­

Изменение рефракции зависит

тракции

катаракты

рефракцию

глаза

толщины испаренной роговицы. Ос­

можно

откорригировать

с

помощью

таточная толщина роговицы в зоне

искусственного хрусталика.

под

истончения не должна быть меньше

ФРК

проводят

амбулаторно

250—300 мкм, чтобы не допустить

местной анестезией. Техника выпол­

послеоперационной

деформации

ро­

нения операции на зарубежных уста­

говицы. Следовательно, предел воз­

новках включает два этапа: удаление

можностей метода определяется ис­

эпителия и испарение стромы рого­

ходной толщиной роговицы.

вицы. На первом этапе выполняют

К ранним послеоперационным ос­

скарификацию эпителия в централь­

ложнениям

ФРК относят

длительно

ной зоне роговицы механическим,

(более 7 сут) не заживающую эрозию

химическим

или

лазерным

спосо­

роговицы; послеоперационные ке­

бом. Продолжительность этого этапа

ратиты (дистрофический, инфекци­

операции зависит от типа лазера и

онный);

выраженную

эпителиопа-

может колебаться от 20 с до несколь­

тию, сопровождающуюся отеком и

ких минут, после чего осуществляют

рецидивирующими

эрозиями;

гру­

испарение стромы роговицы.

бые

субэпителиальные

помутнения

в

В течение 1-х суток могут отме­

пределах всей зоны испарения рого­

чаться болевой синдром, слезотече­

вицы.

позднего

послеопе­

ние, светобоязнь. С 1-го дня после

Осложнения

операции пациенту назначают ис-

рационного периода включают суб-

тилляции

раствора

антибиотика

до

эпителиальные

помутнения

рогови­

полной

эпителизации

роговицы

цы; гиперкоррекцию; миопизацию;

(48—72 ч). Затем проводят курс тера­

неправильный

астигматизм;

син­

пии

кортикостероидами

по

схеме

дром "сухого глаза”.

субэпителиальных

длительностью 1—2 мес. С целью

Формирование

профилактики

стероидной

гипертен­

помутнений обычно связано с боль­

зии одновременно применяют р-

шим

объемом

испарения

роговицы

блокаторы 1—2 раза в день.

при

высоких

степенях

корригируе­

126

мых аномалий рефракции. Как пра­

вило, благодаря проведению расса­

сывающей терапии

удается

добиться

полного исчезновения или значи­

тельной регрессии помутнений. В

случаях развития стойких необрати­

мых

помутнений

роговицы

может

быть выполнена повторная ФРК.

Операция "Лазик" представляет

собой

комбинацию

хирургического и

лазерного

воздействия.

Она состоит

из

трех

этапов:

формирование

мик-

Рис. 5.20. Глаз пациента сразу после

рокератомом поверхностного

рого­

проведения операции "Лазик".

вичного лоскута (клапана) на ножке;

испарение

лазером

глубоких

слоев

роговицы

под лоскутом; укладыва­

ло, наступает через 3 мес после опе­

ние

клапана

на

прежнее

место

(рис. 5.20).

болевые

ощу­

рации "Лазик". При высоких степе­

Слабовыраженные

нях близорукости (более 10,0 дптр) в

щения ("соринка" в глазу) отмечают­

10 % случаев возникает необходи­

ся, как правило, в первые 3—4 ч по­

мость в повторных операциях с це­

сле операции. Слезотечение обычно

лью докоррекции остаточной близо­

прекращается через 1,5—2 ч. Меди­

рукости, которые обычно

выполня­