ной части железы в области верхне­ наружного угла орбиты.

Состояние слезоотводящих путей определяют путем осмотра, который проводят одновременно с исследо­ ванием положения век. Оценивают наполнение слезного ручейка и озе­ ра, у внутреннего угла глаза положе­ ние и величину слезных точек, со­ стояние кожи в области слезного мешка. Наличие гнойного содержи­ мого в слезном мешке определяют, надавливая под внутренней спайкой век снизу вверх указательным паль­ цем правой руки. Одновременно ле­ вой рукой оттягивают нижнее веко, чтобы увидеть излившееся содержи­ мое слезного мешка. В норме слез­ ный мешок пуст. Содержимое слез­ ного мешка выдавливается через слезные канальцы и слезные точки. В случаях нарушения продукции и отведения слезной жидкости прово­ дят специальные функциональные пробы (см. главу 8).

Исследование переднего отдела /лазного яблока вначале проводят путем обычного осмотра, а для более детального исследования использу­ ют боковое (фокальное) освещение.

6.3. Исследование при боковом (фокальном) освещении

(7—8 или 5—6 см) так, чтобы лучи света, проходя через стекло, фокуси­ ровались на определенном, подлежа­ щем осмотру участке переднего отде­ ла глазного яблока. Яркое освеще­ ние этого участка в контрасте с со­

щают внимание на ее цвет и состоя­ ние сосудистого рисунка. В норме склера белого цвета, видны лишь со­ суды конъюнктивы, краевая петли­ стая сеть сосудов вокруг роговицы не просматривается.

Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная, сферичная. В нор­ ме собственных сосудов в роговице нет. Через роговицу просматривается передняя камера глаза, глубина кото­ рой лучше видна сбоку. Расстояние между световыми рефлексами на ро­ говице и радужке определяет глубину передней камеры (в норме ее глубина в центре 3—3,5 мм). Влага, напол­ няющая переднюю камеру, в норме абсолютно прозрачная. При некото­ рых заболеваниях она может содер-

Рис. 6.7. Исследование в проходящем свете.

няют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.

Источник света устанавливают (в затемненной комнате) сзади и слева от пациента. Врач с помощью зер­ кального офтальмоскопа, пристав-

Рис. 6.8. Смешение по­ мутнений в хрусталике при движениях глаза вверх и вниз. Объяснение в тексте.

ленного к его правому глазу, направ­ ляет отраженный пучок света в зра­ чок глаза пациента (рис. 6.7). Для бо­ лее детального исследования необхо­ димо предварительно расширить зрачок с помощью лекарственных средств. При попадании пучка света зрачок начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки (реф­ лекс с глазного дна). Согласно зако­ ну сопряженных фокусов, часть от­ раженных лучей попадает в глаз вра­ ча через отверстие в офтальмоскопе.

В том случае, если на пути отра­ женных от глазного дна лучей встре­ чаются фиксированные или плаваю­ щие помутнения, то на фоне равно­ мерного красного свечения глазного дна появляются неподвижные или перемещающиеся темные образова­ ния различной формы. Если при бо­ ковом освещении помутнения в ро­ говице и передней камере не опреде­ лены, то образования, выявленные в

137

Ход лучей при данном способе ис­ следования представлен на рис. 6.11.

В последние годы при офтальмо­ скопии используют асферические линзы, что позволяет получить прак­ тически равномерное и высокоосвещенное изображение по всему нолю обзора. При этом размеры изображе­ ния зависят от оптической силы ис­ пользуемой линзы и рефракции ис­ следуемого глаза: чем больше сила линзы, тем больше увеличение и меньше видимый участок глазного дна, а увеличение в случае использо­ вания одной и той же силы линзы при исследовании гиперметропического глаза будет больше, чем при исследовании миопического глаза (вследствие различной длины глаз­ ного яблока).

Офтальмоскопия в прямом виде

позволяет непосредственно рассмот­ реть детали глазного дна, выявлен­ ные при офтальмоскопии в обратном виде. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Исследова­

офтальмоскопов различных моделей и конструкций (рис. 6.12), позволяю­ щих видеть глазное дно в прямом ви­ де увеличенным в 13—16 раз. При этом врач придвигается как можно ближе к глазу пациента и осматрива­ ет глазное дно через зрачок (лучше

на фоне медикаментозного мидриаза): правым глазом правый глаз па­ циента, а левым — левый.

При любом способе офтальмоско­ пии осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зритель­ ного нерва, далее — область желтого пятна (макулярную область), а за­ тем — периферические отделы сет­ чатки.

При осмотре диска зрительного нерва в обратном виде пациент дол­ жен смотреть мимо правого уха вра­ ча, если исследуют правый глаз, и на левое ухо исследователя, если осмат­ ривают левый глаз. В норме диск зрительного нерва круглой или не­ много овальной формы, желтоваторозового цвета с четкими границами на уровне сетчатки (рис. 6.13). Из-за интенсивного кровоснабжения внут­ ренняя половина диска зрительного нерва имеет более насыщенную ок­ раску. В центре диска имеется углуб­ ление (физиологическая экскава­ ция), это место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к ре­ шетчатой пластинке.

Через центральную часть диска входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена сетчат­ ки. Центральная артерия сетчатки в области диска зрительного нерва де­ лится на две ветви — верхнюю и нижнюю, каждая из которых в свою

Рис. 6.12. Электрические офтальмоскопы,

а — ручной; б — офтальмоскоп-очки.

очередь делится на височную и носо­ вую. Вены полностью повторяют ход артерий. Соотношение диаметра ар-

Рис. 6.13. Нормальное глазное дно.

терий и вен в соответствующих ство­ лах 2:3. Вены всегда шире и темнее артерий. При офтальмоскопии во­ круг артерии виден световой реф­ лекс.

Кнаружи от зрительного нерва, на расстоянии двух диаметров диска от него, располагается желтое пятно, или макулярная область (анатомиче­ ская область центрального зрения) Врач видит его при исследовании, когда пациент смотрит прямо в оф­ тальмоскоп. Желтое пятно имеет в горизонтально расположенного ова­ ла, немного более темного, чем сет­ чатка. У молодых людей этот участок сетчатки окаймлен световой полос­ кой — макулярным рефлексом. Цен­ тральной ямке желтого пятна, имею-