диску

зрительного

нерва

овальный

Гиппеля — Линдау, ретинита Коатса

серо-белый проминирующий фокус

и др.

воспаления, размер которого равен

Особенности патогенеза и клини­

диаметру диска. Стекловидное тело

ки травматической и вторичной ОС

диффузно опалесцирует. Проходя­

представлены

в

соответствующих

щие сквозь очаг воспаления или над

разделах учебника (см. главы 20, 23).

его

поверхностью

артерии

имеют

Основным

патогенетическим

фак­

различный

калибр

и

изменения

тором в развитии дистрофической и

стенок.

травматической

отслойки

сетчатки

является

разрыв

сетчатки

или

отрыв

ее от зубчатой линии.

15.4.6. Отслойка сетчатки

Причины

формирования

разрывов

Отслойка

сетчатки

представляет

сетчатки окончательно не установле­

ны. Однако в патогенезе разрывов и

собой отделение слоя палочек и

отслойки

сетчатки,

несомненно,

колбочек, т. е. нейроэпителия, от

имеют значение дистрофические из­

пигментного

эпителия

сетчатки,

менения сетчатки и хориоидеи, трак­

обусловленное

скоплением

жид­

ционные

воздействия

со

стороны

кости между ними. При этом на­

стекловидного

тела

и

ослабление

рушается

питание наружных

слоев

связей между фоторецепторным сло­

сетчатки, что приводит к быстрой

ем сетчатки и пигментным эпите­

потере зрения.

лием.

периферических

витреохо-

Возможность

отслоения

сетчатки

Среди

риоретинальных

дистрофий

условно

обусловлена

особенностями

ее

можно

выделить

наиболее

часто

строения. Важную роль играют дис­

встречающиеся формы (рис. 15.14).

трофические

изменения сетчатки и

В

соответствии

с

локализацией

тракционные

воздействия

со

сторо­

следует

различать

экваториальные,

ны стекловидного тела.

параоральные (у зубчатой линии) и

Различают дистрофическую, трав­

смешанные

формы

периферических

матическую

и

вторичную

отслойку

витреохориоретинальных

дистро­

сетчатки.

фий, которые выявляют в 4—12 %

Дистрофическая,

называемая

так­

глаз в общей популяции. Наиболее

же первичной, идиопатической, рег-

опасной в плане возникновения раз­

матогенной (от греч. rhegma —раз­

рывов и отслойки сетчатки считается

рыв), возникает в связи с разрывом

решетчатая дистрофия.

сетчатки

сетчатки, через который под нее про­

Решетчатая

дистрофия

никает

жидкость

из

стекловидного

располагается

обычно

экваториаль­

тела.

развивается

вслед­

но или кпереди от экватора глаза. Ее

Травматическая

характерным

признаком

является

ствие прямой травмы глазного ябло­

сеть

переплетающихся

белых

линий

ка — контузии или проникающего

(облитерированных

сосудов

сетчат­

ранения.

является

следствием

ки), между которыми выявляют уча­

Вторичная

стки

истончений,

разрывы

сетчатки

различных заболеваний глаза: ново­

и витреоретинальные сращения. При

образований хориоидеи и сетчатки,

прогрессировании

решетчатой

дис­

увеитов и ретинитов, цистицеркоза,

трофии

могут

формироваться не

сосудистых поражений, кровоизлия­

только дырчатые, но и клапанные, а

ний, диабетической и почечной ре­

также большие

атипичные

разрывы

тинопатии,

тромбозов

центральной

по

всей

длине

области

поражения

вены сетчатки и ее ветвей, ретинопа­

("гигантские" разрывы). Излюблен­

тии

недоношенных

и

при

серповид­

ная

локализация

— верхненаружный

но-клеточной анемии, ангиоматоза

квадрант глазного дна, однако встре-

330

чаются и круговые варианты решет­

локализуется

на крайней периферии

чатой дистрофии.

глазного дна, возникает в молодом

Разрывы сетчатки. Дырчатые раз­

возрасте прогрессируя к старости.

рывы чаще всего сочетаются с ре­

Микрокисты могут сливаться, фор­

шетчатой

и кистовидной

дистрофи­

мируя более крупные кисты сетчат­

ей, а разрывы с крышечкой и кла­

ки, возможны разрывы как внутрен­

панные, как правило, обусловлены

них, так и наружных стенок кист.

витреоретинальной

тракцией,

задней

Офтальмоскопически кисты

выгля­

отслойкой стекловидного тела, его

дят как множественные круглые или

ретракцией

и

кровоизлияниями

и

овальные ярко-красные прозрачные

являются

второй

после

решетчатой

образования.

дистрофии

причиной

возникнове­

Ретиношизис. — расслоение сетчат­

ния отслойки сетчатки.

ки — возникает как следствие поро­

Патологическая

гиперпигментация

ков ее развития или дистрофических

имеет вид множественных пигмен­

процессов. К врожденным формам

тированных фокусов различных ве­

ретиношизиса

относятся

врожден­

личины и формы. Она нередко со­

ные кисты

сетчатки, Х-хромосом-

путствует

решетчатой дистрофии

и

ный ювенильный ретиношизис, при

сочетается

с

витреоретинальными

котором более чем у половины боль­

сращениями.

сетчатки

ных, помимо периферических изме­

Кистовидная

дистрофия

нений, отмечается патология сетчат-

331

ки в макулярной области, приводя­

денная патология и травмы органа \

щая к снижению зрения. При плос­

зрения (прямые и контузионные), ;

ком ретиношизисе сетчатка приоб­

работа, связанная с чрезмерным фи­

ретает серовато-беловатый цвет,

ча­

зическим

напряжением

и подъемом

ще всего в нижненаружных отделах

больших

тяжестей, наличие отслой­

глазного дна. Прогрессируя, ретино­

ки или дистрофий в сетчатке у род­

шизис

может

трансформироваться в

ственников I степени родства.

гигантские кисты сетчатки, появля­

Клиническая картина при от­

ются разрывы в стенках ретиноши­

слойке

сетчатки

складывается

из

зиса.

Дистрофический

ретиношизис

субъективных и объективных сим­

чаще всего возникает при миопии, а

птомов.

также в пожилом и старческом воз­

Жалобы больного сводятся к вне­

расте.

имеет

запному появлению скотом, т. е. вы­

Хориоретинальная

атрофия

падений в поле зрения (обозначае­

вид атрофических фокусов с пигмен­

мых пациентом, как "завеса", ’’пеле­

тированной каймой. Увеличиваясь в

на” перед глазом), которые прогрес­

размерах, атрофические очаги могут

сивно

увеличиваются

и

приводят

к ,

сливаться, захватывая всю нижнюю

еще большему снижению остроты ■

периферию глазного дна, нередко

зрения. Этим субъективным симпто­

распространяясь по всей его окруж­

мам могут предшествовать ощуще­

ности. Заболевание развивается в по­

ния

"вспышек

и

молний" (фото-

жилом возрасте на обоих глазах и

псии), искривления предметов (ме-

редко приводит к отслойке сетчатки.

таморфопсии), плавающие помут­

Смешанные

формы

обусловлены нения.

следует

сочетанием

перечисленных

выше

При выяснении анамнеза

видов дистрофий.

обратить внимание на наличие от­

В клинической практике перифе­

слойки сетчатки у членов семьи

рические

витреохориоидальные

дис­

больного,

миопии, травм, физиче­

трофии часто не диагностируют, так

ских напряжений.

как они не вызывают нарушения

Помимо обычного

офтальмологи­

зрительных функций. Для того чтобы

ческого исследования, у больного, у

выявить эти изменения нужно ис­

которого заподозрена отслойка сет­

следовать периферию глазного дна в

чатки, должны быть проведены пе­

условиях

медикаментозного

расши­

риметрия, биомикроскопия стекло­

рения зрачка. С этой целью проводят

видного

тела и сетчатки, непрямая

бинокулярную

офтальмоскопию,

(лучше

бинокулярная)

офтальмо­

биомикроскопию с помощью поло­

скопия. При затруднениях в диагно­

жительных

линз

и

трехзеркальной

стике

и

выборе

оптимального

мето­

линзы Гольдмана, при необходимо­

да лечения полезна оценка энтопти-

сти в сочетании с поддавливанием

ческих

феноменов,

склерокомпрес­

склеры

(склерокомпрессия).

Свое­

сия,

использование

ультразвукового

временное

обнаружение измененных

и электрофизиологического

иссле­

участков, в связи с наличием кото­

дований.

рых существует угроза разрывов, по­

Характерные для отслойки сетчат­

зволяет

провести

успешную

свето­

ки выпадения в поле зрения и сте­

вую или хирургическую профилак­

пень снижения остроты зрения зави­

тику отслойки сетчатки.

сят от локализации и распространен­

К факторам

риска

возникновения

ности отслойки и вовлечения в пато­

отслойки сетчатки относятся пери­

логический процесс макулярной об­

ферические

витреохориоретиналь-

ласти. Выпадение в поле зрения воз­

ные дистрофии, уже имеющаяся от­

никает

на стороне, противополож­

слойка сетчатки на одном глазу, ос­

ной расположению отслойки. Меха-

ложненная

миопия, афакия,

врож­

нофосфен в зоне поражения отсутст-

вует, ЭРГ либо не регистрируется,

ды сетчатки — более темными и из­

либо резко субнормальна.

витыми, чем обычно (рис. 15.15,а). В

рассечение укороченной и сокра­

15.4.7. Ретинопатия

тившейся отслоенной сетчатки с недоношенных

последующим

расправлением

ее

и

Ретинопатия

недоношенных,

или

фиксацией

краев

с

помощью

крио-

или эндолазерной коагуляции. В от­

вазопролиферативная

ретинопатия

дельных случаях используют микро­

(прежнее

название

ретролентальная

скопические

ретинальные

гвозди

и

фиброплазия) — заболевание сет­

магниты. Операции выполняют с

чатки

глубоко недоношенных

детей,

эндоскопическим

освещением

при

у которых к моменту рождения не

помощи

специальных

манипуля­

полностью

развита

сосудистая

сеть

торов.

условием

успеха

(васкуляризация)

сетчатки.

Нор­

Обязательным

мальная

васкуляризаиия

сетчатки

операций по поводу отслойки сет­

начинается на 4-м месяце гестаци-

чатки

является

их

своевремен­

онного

периода

и заканчивается к

ность, так как длительное сущест­

9-му месяцу. Заболевание возникает

вование

отслойки

приводит

к

гибе­

либо как

ответ

на

пролонгирован­

ли

зрительно-нервных

элементов

ное воздействие больших концен­

сетчатки. В таких случаях даже при

траций

кислорода,

используемых

полном

анатомическом

прилега­

при

выхаживании

недоношенных

нии сетчатки не происходит вос­

детей, либо как результат глубокой

становления или повышения зри­

недоношенности

при

низкой

массе

тельных функций. Необходим так­

тела. Наблюдаются различные фор­

же постоянный тщательный оф­

мы неоваскуляризации. Патологи­

тальмоскопический

контроль

за

ческие

преретинальные

новообра­

надежной

блокадой

всех

разрывов

зованные сосуды могут регрессиро­

сетчатки в ходе операции. При от­

вать, если в сетчатке происходит

сутствии контакта сетчатки с под­

нормальное развитие сосудов сет­

лежащими оболочками в зоне раз­

чатки, могут и прогрессировать,

рывов

показана

наружная

или

приводя к тракциям, экссудативной

внутренняя

эвакуация

субрети-

или регматогенной отслойке сетчат­

нальной

жидкости

и

комбинация

ки. Заболевание обычно начинается

как эписклеральных, так и эндо-

витреальных приемов.

При

выполнении

операции

на

современном

техническом

уровне

удается добиться прилегания сет­

чатки у 92—97 % больных. В ран­

нем

послеоперационном

периоде

показано проведение местной и об­

щей

противовоспалительной

тера­

пии

с

применением

нестероидных

и стероидных препаратов,

систем­

ной

энзимотерапии

при

наличии

кровоизлияний.

В

последующем

целесообразно

проведение

повтор­

ных курсов лечения, включающих

препараты, нормализующие гемо­

динамику

и

микроциркуляцию

гла­

за. Больные, оперированные по по­

воду отслойки сетчатки, должны

находиться под диспансерным на­

Рис. 15.16. Ретинопатия недоношенных:

блюдением

офтальмолога

и

избе­

гать физических перегрузок.

активная стадия (вал)

335

в первые 3—6 нед жизни, но не

отслойкой сетчатки эффект криоте­

позднее 10-й недели. Рубцовые ста­

рапии, лазер- и фотокоагуляции

дии

полностью

развиваются

к 3—

кратковременный. Выбор метода хи­

5-му месяцу.

рургического лечения отслойки сет­

Изменения глазного дна при этой

чатки зависит от вида и распростра­

патологии начинаются с пролифера­

ненности

отслойки

(витрэктомия

ции сосудов, затем образуются фиб­

или сочетание ее со склеротоксиче­

роваскулярные мембраны, появля­

скими операциями).

ются кровоизлияния, экссудаты, от­

слойка сетчатки (рис. 15.16). В ран­

Вопросы для самоконтроля

них стадиях ретинопатии недоно­

шенных возможны спонтанный рег­

1. Строение сетчатки.

ресс заболевания и остановка про­

2. Различия палочек и колбочек.

цесса на любой стадии.

3. Какова функция пигментного эпите­

Острота зрения значительно сни­

лия сетчатки?

жена

(до

светоощущения),

электро-

4. Каковы функции сетчатки?

ретинограмма

отсутствует

при

нали­

5. Какие электрофизиологические ме­

тоды исследования вы знаете?

чии

отслойки.

Диагноз устанавлива­

6. Что такое электроретинография и ко­

ют

на

основании

данных анамнеза,

гда ее используют?

результатов офтальмоскопии, ульт­

7. Что такое электроокулография и в ка­

развукового исследования, электро-

ких случаях ее применяют?

ретинографии и регистрации ЗВП.

8. Что такое зрительные вызванные по­

Дифференциальную

диагностику

тенциалы и каковы показания к их

в зависимости от клинических сим­

регистрации?

птомов

проводят

с

ретинобластомой,

9. Что относят к аномалиям развития

кровоизлияниями

новорожденных,

сетчатки?

10. Назовите основные

клинические

внутричерепной

гипертензией,

вро­

признаки болезни Коатса.

жденными

аномалиями

развития

11. Что такое факоматозы и каковы их

сетчатки, особенно с семейной экс­

клинические проявления?

судативной витреоретинопатией (бо­

12. Каковы клинические признаки и

лезнью

Крисвика—Скепенса),

ха­

функциональные симптомы пиг­

рактеризующейся

нарушением

вас-

ментного ретинита?

куляризации

сетчатки,

фиброзными

13. Каков принцип классификации забо­

изменениями

в

стекловидном теле и

леваний сетчатки, в том числе на­

частым

развитием

отслойки

сетчат­

следственных?

14. Какие структуры поражаются при бо­

ки.

Ген, ответственный

за

развитие

лезни Штаргардта?

семейной

экссудативной

витреоре-

15. Какие формы болезни Штаргардта

тинопатии, локализуется в 11-й хро­

отмечены клиницистами?

мосоме на участке ql3—23.

недоношен­

16. Какие функциональные симптомы

Лечение

ретинопатии

характерны для болезни Штаргардта

ных в ранних стадиях, как правило,

и желтопятнистой дистрофии?

не требуется. В более поздних стади­

17. Какие клинические признаки и

ях

в

зависимости

от

клинических

функциональные симптомы харак­

проявлений

используют

антиокси­

терны для болезни Беста?

18. Каковы факторы риска возникнове­

данты,

ангиопротекторы,

кортико­

ния отслойки сетчатки?

стероиды. Лечение при активной

19. Основные субъективные и объектив­

неоваскуляризации

сетчатки

вклю­

ные симптомы отслойки сетчатки.

чает местную криотерапию или ла­

20. Основные принципы профилактики

зер-

и

фотокоагуляцию. На

глазах с

и лечения отслойки сетчатки.