9.2.1. Инфекционные конъюнктивиты

рожденных и острых конъюнктиви­

тах

используют

микроскопическое

исследование мазков и посевов отде­

ляемого с конъюнктивы. Выделен­

ную микрофлору исследуют на пато­

генность и чувствительность к анти­

биотикам.

В лечении основное место занима­

ет местная антибактериальная тера­

пия: закапывают сульфацил-натрий,

витабакт, фуциталмик, 3—4 раза в

день или закладывают глазную мазь:

тетрациклиновую,

эритромицино­

вую, флоксала, 2—3 раза в день. При

остром

течении

назначают

глазные

капли тобрекс, окацин, флоксал до

Рис. 9.1. Острый бактериальный конъ­

4—6 раз в сутки. При отеке и выра­

юнктивит.

женном

раздражении

конъюнктивы

добавляют

инстилляции

антиаллер-

гических

или

противовоспалитель­

количество слизи. Характер отделяе­

ных капель (аломид, лекролин или

наклоф) 2 раза в сутки.

мого может быстро изменяться от

При остром конъюнктивите нельзя

слизистого до слизисто-гнойного и

завязывать и заклеивать глаз, так

гнойного. Отделяемое стекает через

как под повязкой создаются благопри­

край века, засыхает на

ресницах.

ятные условия для размножения бак­

При

наружном

осмотре

выявляют

терий, повышается угроза развития

гиперемию конъюнктивы век, пере­

воспаления роговицы.

ходных складок и склеры. Слизистая

Острый конъюнктивит, вызывае­

оболочка набухает, теряет прозрач­

мый синегнойной палочкой. Заболе­

ность, стирается рисунок мейбомие­

вание начинается остро: отмечаются

вых желез. Выраженность поверхно­

большое

или

умеренное

количество

стной

конъюнктивальной

инфекции

гнойного отделяемого и отек век,

сосудов уменьшается по направле­

конъюнктива век резко гиперемиро-

нию к роговице. Больного беспокоят

вана, ярко-красного цвета, отечная,

отделяемое на веках, зуд, жжение и

разрыхленная. Без лечения конъ­

светобоязнь.

конъюнктивит

раз­

юнктивальная инфекция может лег­

Хронический

ко распространиться на роговицу и

вивается медленно, протекает с пе­

обусловить образование

быстропрог­

риодами улучшения состояния. Боль­

рессирующей язвы.

ных беспокоят светобоязнь, легкое

Лечение: инстилляции антибакте­

раздражение

и

быстрая утомляемость

риальных глазных капель (тобрекс,

глаз. Конъюнктива умеренно гипере-

окацин, флоксал или гентамицин) в

мирована, разрыхлена, по краю век

первые 2 дня по 6—8 раз в сутки, за­

засохшее

отделяемое

(корочки).

тем до 3—4. Наиболее эффективно

Конъюнктивит может быть связан с

сочетание двух антибиотиков, на­

заболеванием

носоглотки,

отитом,

пример тобрекс+окацин или гента-

синуситом. У взрослых конъюнкти­

мицин+полимиксин. При распро­

вит часто возникает при хроническом

странении

инфекции

на

роговицу

блефарите, синдроме сухого глаза,

парабульбарно

вводят

тобрамицин,

поражении слезоотводящих путей.

гентамицин или цефтазидим и сис­

Для выявления бактериальной ин­

темно применяют таваник в таблет­

фекции при

конъюнктивитах

ново­

ках или гентамицин, тобрамицин в

эпидемический

кератоконъюнкти-

ния, проведенные в последние годы,

вит, протекающий более тяжело и

тяжелым последствием

аденовирус­

сопровождающийся

поражением

ро­

ной

инфекции

является

развитие

говицы, и аденовирусный конъюнк­

синдрома сухого глаза в связи с на­

тивит, или фарингоконъюнктиваль-

рушением продукции слезной жид­

ную лихорадку.

кости.

диагностика

острых

Эпидемический

кератоконъюнкти-

Лабораторная

вит — это госпитальная инфекция,

вирусных конъюнктивитов (аденови­

более 70 % больных заражаются в ме­

русных, герпесвирусных) включает

дицинских

учреждениях.

Источником

метод

определения

флюоресцирую­

инфекции является больной керато-

щих антител в соскобах конъюнкти­

конъюнктивитом. Инфекция распро­

вы, полимеразную цепную реакцию

страняется контактным путем, реже —

и, реже, метод выделения вируса.

воздушно-капельным.

Факторами

Лечение

сопряжено

с трудностя­

передачи возбудителя являются ин­

ми, так как не существует лекарст­

фицированные

руки

медперсонала,

венных средств селективного воздей­

глазные капли многократного ис­

ствия на аденовирусы. Используют

пользования, инструменты,

прибо­

препараты

широкого

противовирус­

ры, глазные протезы, контактные

ного действия: интерфероны (локфе-

линзы.

инкубационного

пе­

рон, офтальмоферон и др.) или ин­

Длительность

дукторы интерферона, проводят ин­

риода

заболевания

3—14,

чаще

4—

стилляции 6—8 раз в сутки, а на 2-й

7 дней. Продолжительность заразно­

неделе уменьшая их количество до

го периода 14 дней.

3—4 раз в сутки. В остром периоде

Начало заболевания острое, обыч­

дополнительно

закапывают

антиал-

но поражаются оба глаза: сначала

лергический

препарат

аллергофтал

один, через 1—5 дней второй. Боль­

или сперсаллерг 2—3 раза в сутки и

ные жалуются на резь, ощущение

принимают

антигистаминные

препа­

инородного тела в глазу, слезотече­

раты внутрь в течение 5—10 дней. В

ние. Веки отечны, конъюнктива век

случаях подострого течения приме­

умеренно или значительно гипере-

няют капли аломид или лекролин 2

мирована, нижняя переходная склад­

раза в сутки. При тенденции к обра­

ка

инфильтрировананая,

складчатая,

зованию пленок и в период рогович­

в

большинстве

случаев

выявляют

ных высыпаний назначают кортико­

мелкие фолликулы и точечные кро­

стероиды (дексапос, максидекс или

воизлияния.

офтан-дексаметазон) 2 раза в сутки.

Через 5—9 дней от начала заболе­

При роговичных поражениях приме­

вания развивается II стадия болезни,

няют тауфон, карнозин, витасик или

сопровождающаяся

появлением

ха­

корнерегель 2 раза в сутки. В случаях

рактерных

точечных

инфильтратов

недостатка слезной жидкости в тече­

под эпителием роговицы. При обра­

ние

длительного

периода

времени

зовании большого числа инфильтра­

применяют

слезозамещающие

пре­

тов в центральной зоне роговицы

параты: слезу натуральную 3—4 раза

зрение снижается.

в сутки, офтагель или видисик-гель 2

Региональная аденопатия — уве­

раза в сутки.

внутрибольничной

личение и болезненность околоуш­

Профилактика

ных лимфатических узлов — появля­

аденовирусной

инфекции

включает

ется на 1—2-й день заболевания поч­

необходимые

противоэпидемиче­

ти у всех больных. Поражение респи­

ские

мероприятия

и

меры

санитар­

раторного тракта отмечается у 5—

но-гигиенического режима:

25

%

больных.

Длительность

эпиде­

мического

кератоконъюнктивита

до

• осмотр глаз каждого больного в

3—4

нед.

Как

показали

исследова­

день госпитализации для преду-

184

преждения заноса инфекции в ста­

же, как при эпидемическом керато-

ционар;

конъюнктивите.

• раннее выявление случаев разви­

Эпидемический

геморрагический

тия заболеваний в стационаре;

конъюнктивит (ЭГК).

ЭГК, или ост­

случаях

возникновения

заболева­

вит, описан сравнительно недавно.

ния и карантин при вспышках,

Первая пандемия ЭГК началась в

противоэпидемические

мероприя­

1969 г. в Западной Африке, а затем

•

тия;

охватила страны Северной Африки,

санитарно-просветительная ра­

Ближнего Востока и Азии. Первая

бота

вспышка ЭГК в Москве наблюдалась

Аденовирусный конъюнктивит. За­

в 1971 г. Эпидемические вспышки в

мире

возникали

в

1981—1984

и

болевание протекает легче, чем эпи­

1991 — 1992 гг. Заболевание требует

демический

кератоконъюнктивит,

и

пристального внимания, так как

редко вызывает вспышки госпиталь­

вспышки ЭГК в мире повторяются с

ной инфекции. Заболевание обычно

определенной периодичностью.

возникает в детских коллективах.

Возбудителем ЭГК является энте­

Передача

возбудителя

происходит

ровирус-70. ЭГК характеризуется не­

воздушно-капельным путем, реже —

обычным

для

вирусного

заболевания

контактным.

Продолжительность

коротким

инкубационным

перио­

инкубационного периода 3—10 дней.

с

дом — 12—48 ч. Основной путь рас­

Симптомы

заболевания

сходны

пространения инфекции — контакт­

начальными

клиническими проявле­

ный. Отмечается высокая контагиоз-

ниями

эпидемического

кератоконъ-

ность ЭГК, эпидемия протекает "по

.юнктивита,

но

их

интенсивность

взрывному типу". В глазных стацио­

/ значительно ниже: отделяемое скуд­

нарах при отсутствии противоэпиде­

ное, конъюнктива гиперемирована и

мических

мероприятий

может быть

инфильтрирована умеренно, фолли­

поражено 80—90 % пациентов.

кулов немного, они мелкие, иногда

Клинико-эпидемиологические осо­

отмечаются

точечные

кровоизлия­

бенности

ЭГК

настолько

характер­

ния. У '/2

больных обнаруживают ре­

ны, что на их основании заболевание

гиональную

аденопатию

околоуш­

легко отличить от других офтальмо­

ных лимфатических узлов. На рого­

инфекций. Начало острое, сначала

вице

могут

появляться

точечные

поражается один глаз, через 8—24 ч —

эпителиальные инфильтраты, но они

второй. Вследствие сильной боли и

исчезают бесследно, не влияя на ост­

светобоязни

больной

обращается

за

роту зрения.

конъюнкти­

помощью уже в первый день. Отде­

Для

аденовирусного

ляемое

с

конъюнктивы

слизистое

вита характерна общая симптомати­

или слизисто-гнойное, конъюнктива

ка: поражение респираторного трак­

резко гиперемирована, особенно ха­

та с повышением температуры тела и

рактерны

подконъюнктивальные

головной болью. Системное пораже­

кровоизлияния: от точечных петехий

ние может предшествовать заболева­

до обширных геморрагий, захваты­

нию глаз. Длительность аденовирус­

вающих

почти

всю

конъюнктиву

ного конъюнктивита — 2 нед.

склеры (рис. 9.2). Изменения рого­

Лечение

включает

инстилляции

вицы

незначительные

—

точечные

интерферонов

и

противоаллергиче­

эпителиальные инфильтраты, исче­

ских глазных капель, а при недоста­

зающие бесследно.

точности слезной жидкости — искус­

Лечение заключается в примене­

ственной слезы или офтагеля.

нии противовирусных глазных ка­

Профилактика

внутрибольнично­

пель (интерферон, индукторы интер­

го распространения инфекции такая

ферона) в сочетании с противовес-

почтение следует отдавать селектив­

ным

противогерпетическим

средст­

вам. Назначают глазную мазь зови-

ракс, которую закладывают 5 раз в

первые дни и 3—4 раза в последую­

щие или капли интерферона либо

индуктора интерферона (инстилля­

ции 6—8 раз в сутки). Внутрь при­

нимают

валтрекс

по

1

таблетке

2 раза в сутки в течение 5 дней или

зовиракс по 1 таблетке 5 раз в сутки

в течение 5 дней. Дополнительная

терапия: при умеренно выраженной

аллергии — антиаллергические кап­

ли аломид или лекролин (2 раза в

Рис. 9.2. Эпидемический геморрагиче­

сутки), при выраженной — аллер-

гофтал или сперсаллерг (2 раза в су­

ский конъюнктивит.

тки). В случае поражения роговицы

дополнительно

инсталлируют

кап­

палительными

средствами

(сначала

ли витасик, карнозин, тауфон или

корнерегель 2 раза в сутки, при ре­

противоаллергические, а со 2-й неде­

цидивирующем

течении

проводят

ли

кортикостероиды).

Продолжи­

иммунотерапию: ликопид по 1 таб­

тельность лечения 9—14 дней. Вы­

летке 2 раза в сутки в течение

здоровление

обычно

без

послед­

10 дней. Иммунотерапия ликопи-

ствий.

дом способствует повышению эф­

Герпесвирусный конъюнктивит.

фективности

специфического

лече­

Хотя

герпетические

поражения

глаз

ния различных форм офтальмогер­

относятся к числу высокораспрост­

песа

и

значительному

снижению

раненных заболеваний, а герпети­

частоты рецидивов.

ческие кератиты признаны в мире

самым

распространенным

пораже­

нием

роговицы,

герпесвирусные

9.2.1.3. ХламидиОные заболевания

конъюнктивиты

чаще

всего

являют­

глаз

ся компонентом первичной инфек­

ции вирусом герпеса в раннем дет­

Хламидии

(Chlamydia

trachoma­

стве.

tis) — самостоятельный вид микро­

Первичный

герпетический

конъ­

организмов; они являются внутри­

юнктивит чаще имеет фолликуляр­

клеточными бактериями с уникаль­

ный характер, вследствие чего его

ным циклом развития, проявляющи­

трудно отличить от аденовирусного.

ми свойства вирусов и бактерий. Раз­

Для

герпетического

конъюнктивита

ные

серотипы

хламидий

вызывают

характерны

следующие

признаки:

три

различных

конъюнктивальных

поражен один глаз, в патологический

заболевания: трахому

(серотипы А—

процесс часто вовлекаются края век,

С),

хламидийный

конъюнктивит

кожа и роговица.

может

протекать

взрослых и новорожденных (сероти­

Рецидив

герпеса

пы D—К) и венерический лимфогра­

как фолликулярный или везикуляр­

нулематоз (серотипы LI, L2, L3).

но-язвенный конъюнктивит, но обыч­

Трахома. Трахома — хронический

но развивается

как

поверхностный

инфекционный

кератоконъюнкти-

или глубокий кератит (стромальный,

вит,

характеризующийся появлением

язвенный, кератоувеит).

Пред­

фолликулов с последующим их руб­

Лечение

противовирусное.

цеванием и сосочков на конъюнкти­

186

характерным

признаком трахомы и

ной терапии соответственно в тече­

имеет важное значение в дифферен­

ние от нескольких месяцев до не­

циальной диагностике. В период

скольких недель. Экспрессию фол­

рубцевания на месте паннуса возни­

ликулов

специальными

пинцетами

кает интенсивное помутнение рого­

для повышения эффективности те­

вицы в верхней половине с пониже­

рапии в настоящее время практиче­

нием зрения.

ски не используют. Трихиаз и заво­

При трахоме могут возникать раз­

рот век устраняют

хирургическим

личные осложнения со стороны глаза

путем. Прогноз при своевременном

и придаточного аппарата. Присоеди­

лечении

благоприятный.

Возможны

нение

бактериальных

возбудителей

рецидивы, поэтому после заверше­

отягощает

воспалительный

процесс

ния курса лечения больной должен

и затрудняет диагностику. Тяжелым

находиться под наблюдением в те­

осложнением

является

воспаление

чение

длительного

периода вре­

слезной

железы,

слезных

канальцев

мени.

и слезного мешка. Образующиеся

Хламидийные конъюнктивиты. Раз­

гнойные язвы при трахоме, обуслов­

личают

хламидийные

конъюнктиви­

ленные

сопутствующей

инфекцией,

ты (паратрахома) взрослых и новоро­

трудно заживают

и могут

приводить

жденных. Значительно реже наблю­

к перфорации роговицы с развитием

даются

эпидемический

хламидий-

воспаления

в

полости

глаза,

в

связи

ный конъюнктивит у детей, хлами-

с чем существует угроза гибели глаза.

дийный увеит, хламидийный конъ­

В процессе

рубцевания

возникают

юнктивит при синдроме Рейтера.

тяжелые

последствия

трахомы:

уко­

Хламидийный конъюнктивит взрос­

образование сращений века с глаз­

или

хронический

инфекционный

ным яблоком (симблефарои), пере­

конъюнктивит, вызываемый С. tra­

рождение

слезных и

мейбомиевых

chomatis

и

передающийся

половым

желез,

вызывающее

ксероз

рогови­

путем. Распространенность хлами-

цы. Рубцевание обусловливает ис­

дийных

конъюнктивитов

в

развитых

кривление хряща, заворот век, не­

странах

медленно,

но

неуклонно

правильное положение ресниц (три­

растет; они составляют 10—30 % вы­

хиаз). При этом ресницы касаются

явленных конъюнктивитов. Зараже­

роговицы, что приводит к поврежде­

ние обычно происходит в возрасте

нию ее поверхности и способствует

20—30 лет. Женщины болеют в 2—3

развитию язвы роговицы. Сужение

раза чаще. Конъюнктивиты связаны

слезоотводящих

путей

и

воспаление

главным

образом

с

урогенитальной

слезного мешка (дакриоцистит)

мо­

хламидийной

инфекцией,

которая

гут сопровождаться упорным слезо­

может протекать бессимптомно.

течением.

диагностика

вклю­

Заболевание характеризуется вос­

Лабораторная

палительной

реакцией

конъюнктивы

чает

цитологическое

исследование

с

образованием

многочисленных

соскобов с конъюнктивы с целью об­

фолликулов, не склонных к рубцева­

наружения

внутриклеточных

вклю­

нию. Чаще поражается один глаз,

чений, выделение возбудителей, оп­

двусторонний

процесс

наблюдается

ределение

антител

в

сыворотке

примерно у ‘/з больных. Инкубаци­

крови.

онный период 5—14 дней. Конъюнк­

Основное место в лечении занима­

тивит чаще (у 65 % больных) проте­

ют антибиотики (мазь тетрациклина

кает в острой форме, реже (у 35 %) —

или эритромицина), которые приме­

в хронической.

няют

по двум

основным

схемам:

1—

Клиническая картина: выражен­

2 раза в день при массовом лечении

ный отек век и сужение глазной ще­

или 4

раза в день при индивидуаль­

ли,

выраженная

гиперемия, отек и

инфильтрация конъюнктивы

век и

Обычно поражается один глаз: обна­

переходных складок. Особенно ха­

руживают гиперемию, отек, ин­

рактерны крупные рыхлые фоллику­

фильтрацию конъюнктивы, папил­

лы, располагающиеся в нижней пе­

лярную гипертрофию, фолликулы в

реходной складке и в дальнейшем

нижнем своде. Роговица редко во­

сливающиеся в виде 2—3 валиков.

влекается в патологический процесс;

Отделяемое вначале слизисто-гной­

выявляют точечные эрозии, субэпи-

ное, в небольшом количестве, с раз­

телиальные

точечные

инфильтраты.

витием

заболевания оно

становится

Часто

обнаруживают

небольшую

гнойным и обильным. Более чем у

предушную аденопатию.

половины

заболевших

исследование

Все

конъюнктивальные

явления и

со щелевой лампой позволяет обна­

без лечения могут претерпевать об­

ружить поражение верхнего лимба в

ратное развитие через 3—4 нед. Ле­

виде отечности, инфильтрации и

чение

местное:

тетрациклиновая,

васкуляризации.

Нередко,

особенно

эритромициновая

или

флоксаловая

в остром периоде, отмечается пора­

мазь 4 раза в день или глазные капли

жение роговицы в виде поверхност­

окацин либо флоксал 6 раз в день.

ных

мелкоточечных

инфильтратов,

Хламидийный конъюнктивит (па­

не

окрашивающихся

флюоресцеи-

ратрахома) новорожденных. Заболе­

ном. С 3—5-го дня заболевания на

вание связано с урогенитальной хла-

стороне поражения возникает регио­

мидийной

инфекцией:

его

выявляют

нальная предушная аденопатия, как

у 20—50 % детей, родившихся от ин­

правило, безболезненная. Нередко с

фицированных

хламидиями

матерей.

этой

же

стороны

отмечаются

явле­

Частота

хламидийного

конъюнкти­

ния евстахиита: шум и боль в ухе,

вита достигает 40 % всех конъюнкти­

нижение слуха.

витов новорожденных.

Лечение: глазные капли окацин 6

Большое значение имеет профи­

раз в день или глазная мазь тетрацик-

лактическая обработка глаз у ново­

линовая, эритромициновая, флокса-

рожденных, которая, однако, затруд­

ловая 5 раз в день, со 2-й недели ка­

нена вследствие отсутствия высоко­

пли 4 раза, мазь 3 раза, вйутрь — ан­

эффективных,

надежных

средств,

тибиотик таваник по 1 таблетке в

так как

традиционно

используемый

день в течение 5—10 дней. Дополни­

раствор нитрата серебра не преду­

тельная терапия включает инстилля­

преждает

развитие

хламидийного

ции антиаллергических капель: в

конъюнктивита. Более того, его ин­

остром периоде — аллергофтала или

стилляции часто вызывают раздра­

сперсаллерга 2 раза в сутки, в хрони­

жение конъюнктивы, т. е. способст­

ческом — аломида или лекролина 2

вуют

возникновению

токсического

раза в сутки, внутрь — антигиста-

конъюнктивита.

хламидийный

конъ­

минные препараты в течение 5 дней.

Клинически

Со 2-й недели назначают глазные ка­

юнктивит

новорожденных

протека­

пли дексапос или максидекс 1 раз в

ет, как острый папиллярный и подо-

сутки.

стрый

инфильтративный

конъюнк­

Эпидемический

хламидийный

конъ­

тивит.

юнктивит.

Заболевание

протекает

Заболевание начинается остро на

более доброкачественно, чем пара­

5—10-й день после родов с появле­

трахома, и возникает в виде вспышек

ния обильного жидкого гнойного от­

у посетителей бань, бассейнов и де­

деляемого, которое из-за примеси

тей 3—5 лет в организованных кол­

крови может иметь бурый оттенок.

лективах (детских домах и домах ре­

Резко выражен отек век, конъюнкти­

бенка). Заболевание может начи­

ва гиперемирована, отечна, с гипер­

наться остро, подостро или

проте­

плазией сосочков, могут образовы­

кать как хронический процесс.

ваться

псевдомембраны.

Воспали­

тельные явления

уменьшаются

через

названием "синдром красного глаза":

1—2 нед. Если активное воспаление

ими поражено примерно 15 % насе­

продолжается более 4 нед, появляют­

ления.

ся фолликулы, преимущественно на

В силу анатомического располо­

нижних веках. Примерно у 70 % но­

жения глаз они часто подвергаются

ворожденных

заболевание

развива­

воздействию

различных

аллергенов.

ется на одном глазу. Конъюнктивит

Повышенная

чувствительность

часто

может

сопровождаться

предушной

проявляется в воспалительной реак­

аденопатией,

отитом,

назофаринги-

ции

конъюнктивы

(аллергический

том и даже хламидийной пневмо­

конъюнктивит),

но

поражаться

мо­

нией.

тетрациклиновая

или

гут любые отделы глаза, и тогда раз­

Лечение:

виваются аллергический

дерматит и

эритромициновая

мазь

4

раза в

отек кожи век, аллергический блефа­

день.

рит, конъюнктивит, кератит, ирит,

ВОЗ (1986) дает следующие реко­

иридоциклит, ретинит, неврит зри­

мендации по обработке глаз для про­

тельного нерва.

филактики конъюнктивитов новоро­

Глаза могут быть местом развития

жденных: в зонах повышенного рис­

аллергической

реакции

при многих

ка заражения гонококковой инфек­

системных

иммунологических

рас­

цией

(большинство развивающихся

стройствах, причем поражение глаз

стран) назначают инстилляции 1 %

нередко бывает наиболее драматич­

раствора нитрата серебра, можно

ным проявлением болезни. Аллерги­

также закладывать за веко 1 % тетра­

ческая реакция играет важную роль в

цикл иновую мазь. В зонах малого

клинической

картине

инфекцион­

риска заражения гонококковой ин­

ных заболеваний глаз.

фекции, но высокой распространен­

Аллергические

конъюнктивиты

ности

хламидиозов

(большинство

часто сочетаются с такими систем­

индустриально

развитых

стран)

ными

аллергическими

заболевания­

практикуют закладывание 1 % тетра-

ми, как бронхиальная астма, аллер­

циклиновой или 0,5 % эритромици­

гические риниты, атопические дер­

новой мази.

матиты.

новорожденных

центральное

место

(синоним

аллергии)

классифициру­

занимает

своевременное

лечение

ют на немедленные (развиваются в

урогенитальной инфекции у бере­

пределах 30 мин от момента воздей­

менных.

ствия аллергена) и замедленные (раз­

виваются спустя 24—48 ч или позже

после воздействия). Такое разделе­

9.2.2. Аллергические

ние

аллергических реакций имеет

конъюнктивиты

практическое

значение

в построении

конъюнктивиты —

фармакотерапии. Немедленные ре­

Аллергические

акции вызывает "дружный" выброс в

это воспалительная реакция конъюнк­

ткани на определенном участке (ме­

тивы на воздействие аллергенов, ха­

стный процесс) биологически актив­

рактеризующаяся гиперемией и оте­

ных медиаторов из гранул тучных

ком слизистой оболочки век, отеком и

клеток слизистых оболочек и базо-

зудом век, образованием фолликулов

филов крови, что называют актива­

или сосочков на конъюнктиве; иногда

цией или дегрануляцией тучных кле­

сопровождается

поражением

рогови­

ток и базофилов.

типичная

цы с нарушением зрения.

В

некоторых случаях

Аллергические

конъюнктивиты

картина

заболевания

или

четкая

занимают важное место в группе за­

связь его с воздействиями внешнего

болеваний,

объединенных

обшим

аллергенного

фактора

не

оставляет

190

сомнения в диагнозе. В большинстве

ния и

лечения

аллергических

же случаев диагностика аллергиче­

конъюнктивитов;

ских заболеваний глаз сопряжена с

• лекарственная симптоматическая

большими

трудностями и

требует

терапия: местная, с применением

применения

специфических

аллер­

глазных препаратов, и общая —

гологических методов исследования.

—

антигистаминные

препараты

Аллергологический

анамнез

внутрь

при тяжелых поражениях

наиболее

важный

диагностический

занимает главное место в лечении

фактор. Он должен отражать данные

аллергических конъюнктивитов;

отягощенности,

особенностях тече­

проводят в

лечебных

учреждениях

ния заболевания, совокупность воз­

при

недостаточной

эффективно­

действий, способных вызвать аллер­

сти лекарственной терапии и не­

гическую реакцию, периодичность и

возможности исключить "винов­

сезонность обострений, наличие ал­

ный" аллерген.

лергических реакций, помимо глаз­

ных. Важное диагностическое значе­

Для

противоаллергической

тера­

ние

имеют

естественно

возникаю­

пии используют две группы глазных

щие

или

специально проводимые

капель: первая — тормозящие дегра­

элиминационная

и

экспозиционная

нуляцию тучных клеток: кромоны —

пробы. Первая заключается в "вы­

2 % раствор лекролина, 2 % раствор

ключении" предполагаемого аллер­

лекролина без консерванта, 4 % рас­

гена, вторая — в повторном воздей­

твор кузикрома и 0,1 % раствор ло-

ствии им после стихания клиниче­

доксамида (аломид), вторая — анти­

ских явлений. Тщательно собранный

гистаминные: антазолин + тетризо-

анамнез

позволяет

предположить

лин (сперсаллерг) и антазолин + на-

’виновный" аллергизируюший агент

фазолин (аллергофтал). Дополни­

более чем у 70 % пациентов.

пробы,

тельно

применяют

кортикостероид­

Кожные

аллергические

ные препараты: 0,1 % раствор декса-

применяемые

в

офтальмологической

метазона

(дексапос, максидекс, оф-

практике

(аппликационная, прик-

тан-дексаметазон) и 1 % или 2,5 %

тест, скарификационная, скарифи-

раствор гидрокортизона-ПОС, а так­

кационно-аппликационная),

мало­

же

нестероидные

противовоспали­

травматичны и в то же время доста­

тельные препараты — 1 % раствор

точно достоверны.

диклофенака (наклоф).

Провокационные аллергические про­

Наиболее часто встречаются сле­

бы (конъюнктивальная, назальная и

дующие клинические формы аллер­

подъязычная) применяют только в

гических конъюнктивитов, характе­

исключительных случаях и с боль­

ризующиеся

своими

особенностями

шой осторожностью.

в выборе лечения: поллинозные

Лабораторная

аллергодиагности­

конъюнктивиты, весенний керато-

ка высокоспецифична и возможна в

конъюнктивит, лекарственная ал­

остром периоде заболевания без опа­

лергия,

хронический

аллергический

сения причинить вред больному.

конъюнктивит,

крупнопапиллярный

Важное

диагностическое

значение

конъюнктивит.

имеет выявление эозинофилов в со-

Поллинозные конъюнктивиты. Это

скобе с конъюнктивы.

сезонные

аллергические

заболевания

Основные принципы терапии:

глаз,

вызываемые

пыльцой

в

период

цветения трав,

злаковых,

деревьев.

"виновного" аллергена, если это

календарем опыления растений в ка­

возможно, — самый эффективный

ждом климатическом регионе. Пол-

и безопасный метод предупрежде­

линозный конъюнктивит может на-

Весенний

кератоконыонктивт

(весенний катар). Заболевание обыч­

но возникает

у

детей

в возрасте

3—

7 лет, чаще у мальчиков, имеет пре­

имущественно

хроническое

упорное

изнуряющее

течение.

Клинические

проявления

и

распространенность

весеннего катара варьируют на раз­

ных территориях. Наиболее харак­

терным клиническим признаком яв­

ляются

сосочковые разрастания

нг

конъюнктиве

хряща

верхнего

векг

(конъюнктивальная форма), обычно

Рис. 9.6. Весенний кератоконъюнк-

мелкие, уплощенные, но могут бьт

крупными, деформирующими

веке

тивит.

(рис. 9.6). Реже сосочковые разраста­

ния

располагаются

вдоль

лимбе

чинаться

остро:

нестерпимый

зуд

(лимбальная форма). Иногда встре­

чается смешанная форма. Нередкс

век, жжение под веками,

светобо­

поражается роговица: эпителиопа-

язнь, слезотечение, отек и гиперемия

тия, эрозия или язва роговицы, кера­

конъюнктивы.

Отек

конъюнктивы тит, гиперкератоз.

может быть настолько выраженным,

Лечение: при легком течении про­

что роговица "утопает" в окружаю­

изводят

инстилляции

аломида

илр

щей хемотичной конъюнктиве. В та­

лекролина 3 раза в день в течение 3—

ких случаях появляются краевые ин­

4 нед.

При тяжелом течении приме­

фильтраты в роговице, чаше в облас­

няют сперсаллерг или аллергофтал 1

ти глазной щели. Полупрозрачные

раза в день. При лечении весеннего

очаговые

поверхностные

инфильтра­

катара необходимо сочетание анти-

ты, расположенные вдоль лимба, мо­

аллергических капель с кортикосте­

гут сливаться и изъязвляться, обра­

роидами: инстилляции глазных ка­

зуя поверхностные эрозии роговицы.

пель дексапоса, максидекса или оф-

Более часто поллинозный конъюнк­

тан-дексаметазона 2—3 раза в день i

тивит протекает хронически с уме­

течение 3—4 нед. Дополнительно на­

ренным жжением под веками, незна­

значают

антигистаминные препара­

чительным отделяемым, периодиче­

ты (диазолин, супрастин или клари-

ски возникающим зудом век, легкой

тин) внутрь на 10 дней. При язве ро­

гиперемией конъюнктивы, могут об­

говицы

применяют

репаративны»

наруживаться

мелкие

фолликулы

средства (глазные капли витасик

или сосочки на слизистой оболочке.

тауфон или гели солкосерил, корне

Лечение

при

хроническом

тече­

регель) 2 раза в день до улучшена

нии: аломид или лекролин 2 раза в

состояния роговицы. При длитель

день в течение 2—3 нед, при остром

ном, упорном течении весеннего ка

течении — аллергофтал или сперсал-

тара проводят курс лечения гисто

лерг 2—3 раза в день. Дополнитель­

глобулином (4—10 инъекций).

ная терапия при тяжелом течении:

Лекарственный

аллергически!

антигистаминные

препараты

внутрь

конъюнктивит. Заболевание може’

в течение 10 дней. При блефарите

возникнуть остро после первого при­

накладывают мазь гидрокортизона-

менения любого лекарства, но обыч­

ПОС на веки. При упорном рециди­

но развивается хронически при дли

вирующем течении проводят специ­

тельном лечении препаратом, при­

фическую иммунотерапию под на­

чем возможна

аллергическая

реакцш

блюдением врача-аллерголога.

как на основное лекарство, так и ш

192

консервант глазных капель. Острая

реакция возникает в течение 1 ч по­

сле введения препарата (острый ле­

карственный конъюнктивит, анафи­

лактический шок, острая крапивни­

ца, отек Квинке, системный капил-

ляротоксикоз и др.)- Подострая ре­

акция

развивается

в

течение

суток

(рис. 9.7). Затяжная реакция прояв­

ляется в течение нескольких дней и

недель, обычно при длительном ме­

стном

применении

лекарственных

Рис. 9.7. Лекарственный блефароконъ-

средств. Глазные реакции последне­

го типа

встречаются

наиболее

часто

юнктивит (подострый).

(у больных 90 %) и имеют хрониче­

ский характер. Практически любое

тивиты чаще протекают хронически:

лекарственное средство может вы­

звать аллергическую реакцию глаза.

умеренное жжение глаз, незначи­

Один и тот же препарат у разных

тельное

отделяемое,

периодически

больных может вызвать неодинако­

возникающий зуд век. Следует иметь

вые проявления. Вместе с тем раз­

в виду, что нередко многочисленные

личные

препараты

могут

вызвать

жалобы

на

неприятные ощущения

схожую клиническую картину лекар­

сочетаются с незначительными кли­

ственной аллергии.

ническими проявлениями, что за­

Характерными

признаками

остро­

трудняет диагностику.

го аллергического воспаления явля­

Среди

причин

упорного

течения

ется гиперемия, отек век и конъ­

могут быть повышенная чувстви­

юнктивы, слезотечение, иногда кро­

тельность

к

пыльце,

промышлен­

воизлияния; хроническому воспале­

ным вредностям, пищевым продук­

нию свойственны зуд век, гиперемия

там, средствам бытовой химии, до­

слизистой оболочки, умеренное от­

машней пыли, перхоти и шерсти

деляемое, образование фолликулов.

животных, сухим кормам для рыб,

При лекарственной аллергии наибо­

лекарственным препаратам, косме­

лее часто поражаются конъюнктива,

тическим

средствам,

контактным

роговица, кожа век, значительно ре­

линзам.

же — сосудистая оболочка, сетчатка,

Наиболее важным влечении явля­

зрительный нерв.

лекарственной

ется

исключение

факторов

риска

Главным в

лечении

развития аллергии, если удается их

аллергии является отмена "виновно­

установить. Местное лечение вклю­

го" препарата или переход на тот же

чает

инстилляции

глазных

капель

препарат без консерванта.

лекролина или аломида 2 раза в день

После отмены "виновного" препа­

в течение 3—4 нед. При явлениях

рата при остром течении применяют

блефарита назначают

глазную

мазь

глазные

капли

аллергофтал

или

гидрокортизона-ПОС 2

раза

в

день

сперсаллерг 2—3 раза в день, при

на веки и инстилляции искусствен­

хроническом — аломид, лекролин

ной слезы (слеза натуральная) 2 раза

или лекролин без консерванта 2 раза

в день.

при

в день. При тяжелом и затяжном те­

Аллергический конъюнктивит

чении

может

возникнуть

потреб­

ношении контактных линз. Считает­

ность

в

приеме

антигистаминных

ся, что у большинства пациентов,

препаратов внутрь.

носящих контактные линзы, когда-

Хронический

аллергический

конъ­

нибудь обязательно возникнет ал­

юнктивит. Аллергические конъюнк-

лергическая

реакция

конъюнктивы:

раздражение глаз, светобоязнь, сле­

анамнезе и не отмечаются сезонные

зотечение, жжение под веками, зуд,

обострения.

дискомфорт при вставлении линзы.

В лечении основное значение име­

При

осмотре

можно

обнаружить

ет удаление инородного тела. До

мелкие фолликулы, мелкие или

полного

исчезновения

симптомов

крупные

сосочки

на

конъюнктиве

закапывают аломид или лекролин 2

верхних век, гиперемию слизистой

раза в день. Ношение новых кон­

оболочки, отек и точечные эрозии

тактных линз возможно только после

роговицы.

необходимо

отказаться

полного

исчезновения

воспалитель­

Лечение:

ных явлений. Для профилактики

от ношения контактных линз. На­

КПК

необходим

систематический

значают инстилляцию глазных ка­

уход за контактными линзами и про­

пель лекролина или аломида 2 раза в

тезами.

сутки. При острой реакции применя­

Профилактика

аллергического

ют аллергофтал или сперсаллерг 2

конъюнктивита. С целью предотвра­

раза в сутки.

конъюнкти­

щения заболевания необходимо при­

Крупнопапиллярные

нять определенные меры.

виты (КПК). Заболевание представ­

•

Элиминация

причинных

факто­

ляет

собой

воспалительную

реак­

цию конъюнктивы верхнего века, в

ров. Важно уменьшить, а если

течение длительного периода нахо­

возможно, исключить контакты с

дящегося в контакте с инородным

такими факторами риска разви­

телом. Возникновение КПК воз­

тия

аллергии,

как

домашняя

можно при следующих условиях:

пыль, тараканы, домашние жи­

ношение

контактных

линз

(жестких

вотные, сухой корм для рыб,

и мягких), использование глазных

средства бытовой химии, косме­

протезов, наличие швов после экс­

тические средства. Следует пом­

тракции катаракты или кератопла­

нить, что у больных, страдающих

стики,

стягивающих

склеральных

аллергией,

глазные

капли

и мази

пломб.

(особенно антибиотики и проти­

Больные

предъявляют

жалобы

на

вовирусные средства) могут вы­

зуд и слизистое отделяемое. В тяже­

звать

не

только

аллергический

лых случаях может появиться птоз.

конъюнктивит, но и общую реак­

Крупные (гигантские — диаметром

цию в виде крапивницы и дерма­

1

мм

и

более)

сосочки

группируются

тита.

по

всей

поверхности

конъюнктивы

•

В том случае,

если предполагается,

верхних век.

картина

КПК

что человек попадет в такие усло­

Хотя клиническая

вия, когда невозможно исключить

очень схожа с проявлениями конъ­

контакт с факторами, вызываю­

юнктивальной формы весеннего ка­

щими аллергию, к которым он

тара, между ними имеются сущест­

чувствителен, следует начинать за­

венные

различия.

Прежде

всего

капывать лекролин или аломид по

КПК

развивается

в

любом

возрасте

одной капле 1—2 раза в день за

и обязательно при наличии остав­

2 нед до контакта.

шихся швов или ношении контакт­

•

Если

пациент уже попал в такие

ных линз. Жалобы на зуд и отделяе­

условия, закапывают

аллергофтал

мое при КПК выражены меньше,

или сперсаллерг, которые дают не­

лимб и роговица обычно не вовле­

медленный

эффект,

сохраняю­

каются в процесс. Наконец, все

•

щийся в течение 12 ч.

рециди­

симптомы

КПК

быстро

исчезают

При

часто

возникающих

после удаления инородного тела. У

вах проводят специфическую им­

больных с КПК не обязательно име­

мунотерапию

в

период

ремиссии

ются

аллергические

заболевания

в

конъюнктивита.

194

9.2.3.

Дистрофические

ские формы роговичных поражений,

заболевания конъюнктивы

соответствующие

тяжести

заболева­

В

эту

группу конъюнктивальных

ния: эпителиопатия (едва заметные

или точечные дефекты эпителия ро­

поражений включены несколько за­

говицы, выявляемые при окраске

болеваний

различного

происхожде­

флюоресцеином

или

бенгальским

ния: • сухой кератоконъюнктивит,

розовым), эрозия роговицы (более

пингвекула, крыловидная плева.

обширные дефекты эпителия), нит­

Синдром сухого глаза (сухой кера­

чатый кератит (эпителиальные лос­

токонъюнктивит) — это поражение

куты, скрученные в виде нитей и од­

конъюнктивы и роговицы, возникаю­

ним концом фиксированные к рого­

щее в связи с выраженным уменьшени­

вице), язва роговицы.

ем продукции слезной жидкости и на­

При

диагностике

синдрома

сухого

рушением

стабильности

слезной

глаза учитывают характерные жало­

пленки.

бы больного, результаты биомикро-

Слезная пленка состоит из трех

скопического

исследования

краев

слоев. Поверхностный, липидный,

век, конъюнктивы и роговицы, а

слой,

продуцируемый

мейбомиевы-

также специальных тестов.

ми железами, препятствует испаре­

1. Проба для оценки стабильности

нию жидкости, поддерживая тем са­

слезной пленки (проба по

Норну).

мым стабильность слезного мениска.

При взгляде вниз при оттянутом

Средний, водный, слой, составляю­

верхнем веке закапывают 0,1—0,2 %

щий 90 % толщины слезной пленки,

раствор

флюоресцеина

на

область

формируется за счет основных и до­

лимба на 12 часах. После включения

бавочных слезных желез. Третий

щелевой лампы пациент не должен

слой,

непосредственно

покрываю-

мигать. Наблюдая за окрашенной

/щий эпителий роговицы, — это тон­

поверхностью слезной пленки, опре­

кая муциновая пленка, продуцируе­

деляют время разрыва пленки (чер­

мая бокаловидными клетками конъ­

ное пятно). Диагностическое значе­

юнктивы. Каждый слой слезной

ние имеет время разрыва слезной

пленки может быть поражён при раз­

пленки менее 10 с.

личных

заболеваниях,

гормональных

2. Проба Ширмера со стандартной

расстройствах, лекарственных воз­

полоской

фильтровальной

бумаги,

действий, что и приводит к развитию

одним концом введенной за нижнее

сухого кератоконъюнктивита.

веко. Через 5 мин полоску извлекают

Синдром сухого глаза относится к

и измеряют длину увлажненной час­

числу широко распространенных за­

ти: ее величина менее 10 мм свиде­

болеваний,

особенно

часто

возника­

тельствует

о небольшом

уменьшении

ет у лиц старше 70 лет.

продукции слезной жидкости, а ме­

Больные

жалуются

на

ощущение

нее 5 мм — о значительном.

инородного тела под веками, жже­

3. Проба с 1 % раствором бенгаль­

ние, резь, сухость в глазу, отмечают

ского розового особенно информа­

светобоязнь,

плохую

переносимость

тивна, так как позволяет выявить по­

ветра, дыма. Все явления ухудшают­

гибшие (окрашенные) клетки эпите­

ся к вечеру. Раздражение глаз вызы­

лия, покрывающего роговицу и

вают

инстилляции

любых

глазных

конъюнктиву.

капель. Объективно отмечаются рас­

Диагностика синдрома сухого гла­

ширенные

сосуды

конъюнктивы

за сопряжена с большими трудностя­

склеры, тенденция к образованию

ми и основывается только на резуль­

складок слизистой оболочки, хлопь­

татах

комплексной

оценки

жалоб

евидные включения в слезной жид­

больного и клинической картины, а

кости,

тускнеет

поверхность рогови­

также

результатах

функциональных

цы. Выделяют

следующие

клиниче­

проб.

195

Лечение

остается

трудной

задачей

рованная складка конъюнктивы тре­

и предполагает постепенный инди­

угольной формы, нарастающая на

видуальный

подбор

лекарственных

роговицу. Факторы раздражения, ве­

средств. Глазные капли, содержащие

тер, пыль, перепады температуры

консервант,

переносятся

больными

могут

стимулировать рост

птеригиу-

хуже и могут вызвать аллергическую

ма, что приводит к нарушению зре­

реакцию, поэтому предпочтение сле­

ния. Птеригиум медленно продвига­

дует отдавать глазным каплям без

ется к центру роговицы, плотно со­

консерванта. Главное место занима­

единяется с боуменовой оболочкой и

ют средства слезозаместительной те­

поверхностными

слоями

стромы.

рапии. Капли слезы натуральной

Для задержки роста птеригиума и

применяют 3—8 раз вдень, а гелевые

предупреждения

рецидива

применя­

композиции офтагель или видисик-

ют противовоспалительные и проти­

гель — 2—4 раза в день. При явлени­

воаллергические

средства

(капли

ях

аллергического

раздражения

аломид, лекролин, дексапос, макси­

конъюнктивы

добавляют

аломид,

декс,

офтан-дексаметазон,

гидро-

лекролин или лекролин без консер­

кортизон-ПОС или наклоф). Хирур­

ванта (2 раза в день в течение 2—

гическое лечение нужно проводить в

3 нед). При

поражении

роговицы

период, когда пленка еще не закрыла

применяют

капли

витасик,

карно-

центральную часть роговицы. При

зин, тауфон или гель

солкосерила

иссечении рецидивирующего птери­

либо корнерегель.

гиума производят краевую послой­

Пингвекула (жировик) — это слег­

ную кератопластику.

ка возвышающееся над конъюнкти­

вой эластичное образование непра­

Вопросы для самоконтроля

вильной формы, располагающееся в

нескольких миллиметрах от лимба в

1. Функция конъюнктивы.

пределах

глазной щели

с

носовой

2. Обшие клинические проявления ост­

или височной стороны. Обычно воз­

рого конъюнктивита.

никает у пожилых людей симметрич­

3. Основные принципы лечения бакте­

но

на

обоих

глазах.

Пингвекула

не

риальных и аллергических конъюнк­

вызывает

болезненных

ощущений,

тивитов.

4. Чем отличается эпидемический кера-

хотя привлекает внимание

пациента.

токонъюнктивит от аденовирусного и

Лечение

не

требуется,

за

исключени­

геморрагического?

ем редких случаев, когда пингвекула

5. Клинические проявления и лечение

воспаляется. В этом случае применя­

трахомы. Осложнения и последствия.

ют

противовоспалительные

глазные

6. Клинические проявления и лечение

капли (дексапос, максидекс, офтан-

хламидийного конъюнктивита.

дексаметазон

или

гидрокортизон-

7. Профилактика гонококкового и хла­

ПОС),

а

при

сочетании

пингвекулы

мидийного конъюнктивита новорож­

с

легкой

вторичной

бактериальной

денных.

8. Что такое пингвекула и птеригиум?

инфекцией

применяют

комплексные

9. Достоинства и недостатки глазных

препараты

(дексагентамицин

или

капель без консерванта. Как образу­

макситрол).

ется слезная пленка на поверхности

Крыловидная плева (птеригиум) —

конъюнктивы и роговицы? Значение

плоская

поверхностная

васкуляризи-

слезной пленки.