11.3.1. Воспалительные заболевания роговицы — кератиты

С/южной иннервации участвуют веки

ваться ощущение инородного тела,

и слезная железа.

если есть дефект эпителия. Любая

В том случае, если раздражение

шероховатость

поверхности рогови­

роговицы вызвано попавшей сорин­

цы

ощущается

как инородное

тело

кой, то слезная жидкость смывает

под веком.

инородное тело, очищает рану и де­

Жалобы на боли в глазу появляют­

зинфицирует ее благодаря лизоциму,

ся

при эрозировании поверхности

содержащемуся в

этой жидкости.

роговицы. Они могут иррадиировать

После

удаления

инородного

тела

по всей половине головы.

прекращается слезотечение, умень­

К объективным симптомам кера­

шается

светобоязнь,

но может

оста­

тита относятся покраснение

глаза

(перикорнеальная инъекция сосудов),

могут

иметь

правильные

округлые

воспалительная инфильтрация (очаго­

очертания в виде точек, монеток,

вая или диффузная), изменение всех

форму диска или веточки дерева ли­

свойств роговицы в зоне воспаления и

бо любую другую форму. В острой

врастание

новообразованных

сосу­

фазе воспаления границы очага все­

дов.

гда нечеткие из-за отека окружаю­

. Перикорнеальная инъекция сосу­

щих тканей. Цвет инфильтрата зави­

дов — ранний и постоянный сим­

сит от его клеточного состава. При

птом воспаления роговицы, обуслов­

малой

инфильтрации

лейкоцитами

ленный раздражением глубоких со­

очаг имеет серый цвет. В тех случаях,

судов краевой петлистой сети. Она

когда гнойная инфильтрация усили­

проявляется

в виде розово-синюш-

вается, очаг приобретает желтоватый

ного венчика вокруг роговицы. По­

оттенок

или

желтую

окраску

краснение всегда диффузное. От­

(рис. 11.7).

дельные

сосуды

не

просматриваются

В норме роговица гладкая, блестя­

даже при биомикроскопии. В зави­

щая, прозрачная, сферичная и высоко­

симости от величины очага воспале­

чувствительная. В зоне очага воспа­

ния перикорнеальная инъекция со­

ления изменяются все свойства рого­

судов

может

окружать

роговицу

со

вицы: поверхность становится не­

всех

сторон

или

проявляться

только

ровной,

шереховатой

вследствие

в секторе поражения роговицы. В

тя­

вздутия и слущивания эпителия,

желых

случаях

она

приобретает

си­

пропадает зеркальный блеск, нару­

не-фиолетовую

окраску

(рис.

11.6).

шается прозрачность. В процессе

К перикорнеальной

инъекции

может

рубцевания крупных дефектов рого­

присоединиться

раздражение

конъ­

вицы утрачивается сферичность по­

юнктивальных сосудов, тогда возни­

верхности. Чувствительность рого­

кает

смешанная

гиперемия

сосудов

вицы может снижаться, вплоть до

глазного яблока.

полного

отсутствия.

Повышение

Первая

стадия

воспалительного

чувствительности

отмечается

редко,

процесса в роговице начинается с

в основном при токсико-аллергиче-

клеточной

инфильтрации и

чаше

ских заболеваниях. Изменение чув­

имеет очаговый характер. Инфильт­

ствительности роговицы может от­

раты могут располагаться на любом

мечаться не

только в больном,

но и

участке

и

на

разной

глубине. Они

в парном глазу.

14 - 6724

209

смешанная

неоваскуляризация

рого­

вицы.

стадия

воспалительного

Вторая

процесса в роговице — некроз тка­

ней в центральной части инфильтра­

та, эрозирование и изъязвление по­

верхности. Течение процесса в этой

стадии зависит от его этиологии, па­

тогенности возбудителя, общего со­

стояния организма, проводимого ле­

чения и других факторов. В патоге­

Рис. 11.8. Кератит. Дефект

эпителия

незе кератитов важное значение име­

ет состояние

общего

и

местного им­

окрашен

колларголом

в

коричневый

мунитета. В одних случаях язва рого­

цвет.

вицы

может

ограничиваться

зоной

первичного поражения, в других —

Через несколько дней от начала

быстро распространяется в глубину и

ширину и за несколько часов может

воспаления

в

сторону

инфильтрата

расплавить всю роговицу. Дно язвы

врастают сосуды. На первом этапе

может быть чистым или покрыто

они

играют

положительную роль,

гнойным экссудатом, края язвы —

так

как

способствуют

заживлению

ровными или набухшими, инфильт­

роговицы,

однако

впоследствии,

рированными. Наличие одного под­

несмотря

на

то

что

сосуды

частич­

рытого края с нависающим козырь­

но запустевают, они приводят к

ком свидетельствует о прогрессиро­

значительному

снижению

остроты

вании процесса в данном направ­

зрения. При поверхностно распо­

лении.

ложенных

инфильтратах

ярко-

По мере отторжения некротиче­

красные сосуды конъюнктивы пе­

ских масс очищаются дно и края яз­

реходят

границу

лимба,

древовид­

вы, наступает период регрессии, вос­

но ветвятся и направляются к ин­

палительный

процесс

переходит в

фильтрату под

покровом

эпителия

третью стадию: усиливается неова­

(см. рис. 11.6, б). При биомикро­

скуляризация роговицы, края язвы

скопии в них виден ток крови. Это —

сглаживаются, дно начинает выпол­

поверхностная

неовакуляризация.

няться белесой рубцовой тканью.

Воспалительные

процессы,

глубо­

Появление зеркального блеска сви­

ко

проникающие

в

ткани

рогови­

детельствует о начале процесса эпи-

цы,

сопровождаются

врастанием

телизации. Если нет уверенности в

склеральных и эписклеральных со­

том, что эпителизация завершилась,

судов. Это — глубокая неоваскуляри­

на роговицу наносят каплю коллар­

зация роговицы. Она имеет харак­

гола или флюоресцеина: дефекты

терные признаки. Глубокие сосуды

эпителия

приобретут

коричневый

проходят в средних и глубоких сло­

или оранжевый цвет (рис. 11.8). Ко­

ях стромы, с трудом пробираются

гда

дефект

полностью

покрывается

между

роговичными

пластинами,

эпителием, лечебный режим посте­

не

ветвятся,

имеют

вид

щеточки

пенно сокращают.

неодинаковы.

или параллельно идущих ниточек.

Исходы

кератитов

Яркость окраски и рисунка сосудов

Существенное значение имеет глу­

затушевывается

толстым

слоем

бина

распространения

воспалитель­

отечных роговичных пластин, рас­

ного процесса. Поверхностные эро­

положенных над ними.

зии и инфильтраты, не доходящие до

В некоторых случаях врастают по­

боуменовой оболочки, заживают, не

верхностные

и

глубокие

сосуды —

оставляя следа. После заживления

210

Рис. 11.9. Виды помутнений роговицы.

. 7 ^ !'

а — облачко; б — пятно; в — бельмо.

дования, к тому же при кератите

разлитой или локальной, распола­

имеются характерные субъективные

гается преимущественно в глубо­

тельно сложнее определить этиоло­

изъязвляются. Такие кератиты на­

гию процесса. С этой целью исполь­

зывают глубокими.

зуют специальные лабораторные ме­

При

поверхностных

кератитах с

тоды, чтобы подтвердить или исклю­

открытой, эрозированной поверхно­

чить причину воспалительного про­

стью

всегда

требуется

экстренная

цесса, установленную на основании

щмощь.

особенностей

клинического

течения

кератита.

11.3.1.1. Экзогенные

Перикорнеальная

инъекция

сосу­

дов в сочетании с роговичным син­

(поверхностные) кератиты

дромом всегда указывает на наличие

воспаления в переднем отрезке глаза.

Бактериальный кератиты обычно

Необходимо

провести

дифференци­

проявляются в виде ползучей язвы.

альную диагностику между керати­

Чаще всего ее вызывает пневмококк,

том и иридоциклитом. Если в рого­

иногда — стрептококки и стафило­

вице нет помутнений, она гладкая,

кокки, содержащиеся в застойном

блестящая, сферичная и не наруше­

содержимом слезного мешка и конъ­

на ее чувствительность, кератит ис­

юнктивальной полости. Непосредст­

ключают. Труднее разобраться,

если

венным

провоцирующим

фактором

в этом глазу уже был кератит. Старое

обычно бывает травма — внедрение

помутнение

отличается

от

свежего

инородного тела, случайные царапи­

очага воспаления тем, что оно имеет

ны веткой дерева, листом бумаги,

четкие границы, не выбухает, а, на­

выпавшей ресницей. Часто неболь­

оборот, может быть тоньше окру­

шие повреждения остаются незаме­

жающих участков роговицы, имеет

ченными. Для внедрения кокковой

гладкую, блестящую поверхность,

флоры

достаточно

минимальных

пронизано вялыми,

полузапустевшими

входных ворот.

сосудами, отсутствует перикорне­

Болезнь начинается остро: появ­

альная инъекция сосудов.

ляются слезотечение, светобоязнь,

Важным

дифференциально-ди-

больной

не

может

самостоятельно

агностическим

симптомом

керати­

открыть глаз, беспокоят сильные бо­

та является снижение чувствитель­

ли в глазу. При осмотре выявляют

ности

в

здоровых

участках

рогови­

* перикорнеальную

инъекцию

сосу­

цы и в парном глазу. Это свидетель­

дов, желтоватый инфильтрат в рого­

ствует

о

наличии

герпетического

вице. После его распада образуется

или нейрогенного кератита. Для

язва,

склонная

к

распространению.

кератитов,

вызванных

различными

В то время как один ее край эпите-

экзогенными

факторами,

характер­

лизируется, другой остается ин­

но острое начало с обязательным

фильтрированным, подрытым в виде

поражением

поверхностных

слоев

кармана (рис. 11.13). За несколько

роговицы,

некрозом

инфильтрата,

дней язва может занять значитель­

образованием

эрозий и язв рогови­

ную площадь роговицы. В воспали­

цы разной глубины и протяженно­

тельный

процесс

быстро

вовлекают­

сти,

поэтому

экзогенные

кератиты

ся радужка и цилиарное тело, усили­

в некоторых классификациях на­

ваются боль в глазу и перикорнеаль­

зывают

поверхностными.

В

отли­

ная инъекция,

появляются симпто­

чие от экзогенных эндогенные вос­

мы, характерные для иридоциклита.

паления

роговицы

характеризуют­

Ползучая

язва часто

сопровождается

ся более вялым и длительным тече­

образованием

гипопиона

—

осадка

нием. Инфильтрация может быть

гноя в передней камере с ровной го-

ловидном теле (эндофтальмит) или

расплавление

всех

оболочек

глаза

(панофтальмит, см. главу 23). При

появлении очагов инфекции в стек­

ловидном

теле

показано

срочное

удаление

гнойного содержимого

из

полости глаза (витрэктомия) с про­

мыванием ее антибиотиками, что по­

зволяет сохранить глаз как космети­

ческий орган, а иногда и остаточное

зрение.

В тех случаях, когда после перфо­

Рис. 11.13. Ползучая язва роговицы.

рации

роговицы

воспалительный

Подрытый прогрессирующий край на­

процесс стихает, начинает формиро­

правлен книзу. Снизу в роговицу входят

ваться

грубое

бельмо

роговицы,

новообразованные сосуды.

обычно сращенное с радужкой.

При ползучей язве долго отсутст­

вуют врастающие сосуды. С появле­

нием

неоваскуляризации

процесс

рубцевания идет быстрее.

Профилактику

экзогенного

кера­

тита необходимо проводить при лю­

бой, даже незначительной травме ро­

говицы: попала соринка, ресница,

случайная легкая царапина. Для того

чтобы эрозия роговицы не стала вход­

ными воротами для инфекции, доста­

точно закапать в глаз любые анти­

бактериальные

глазные

капли 2—3

раза в день, а на ночь положить за ве­

Рис. 11.14. Язва роговицы. Гипопион.

ко глазную мазь с антибиотиками.

Так же следует поступить, оказывая

первую помощь пациенту, у

которо­

ризонтальной линией (рис. 11.14).

го выявлен поверхностный кератит,

только

инстилляции

антибактери­

Наличие фибрина во влаге передней

альных капель нужно проводить ка­

камеры приводит к склеиванию ра­

ждый час, до тех пор, пока больной

дужки с хрусталиком. Воспалитель­

не попадет на прием к специалисту.

ный процесс ''ползет" не только по

Если диагноз кератита поставлен на

поверхности, но и вглубь вплоть до

приеме у врача-окулиста, сначала бе­

десцеметовой

оболочки,

которая

рут мазок содержимого конъюнкти­

дольше всего противостоит литиче-

вальной полости или соскоб с по­

скому действию микробных фермен­

верхности роговичной язвы, чтобы

тов. Нередко образуется десцемето-

выявить

возбудителя

заболевания

и

целе, а затем и перфорация рогови­

определить

его

чувствительность

к

цы. Возбудитель ползучей язвы про­

антибактериальным препаратам, за­

никает в переднюю камеру, сущест­

тем назначают лечение, направлен­

венно осложняя течение воспали­

ное на подавление инфекции и вос­

тельного процесса. В ослабленном

палительной инфильтрации, улуч­

организме и при недостаточном ле­

шение трофики роговицы. Для по­

чении микробы проникают в задний

давления инфекции используют ан­

отдел глаза, вызывая очаговое или

тибиотики: левомицетин, неомицин,

разлитое гнойное воспаление в стек­

канамицин (капли и мазь),

ципро-

214

цы. Поверхность его сухая, зона ин­

ют рост грибов.Творожистый цен­

фильтрации похожа на солевой инкру-

тральный участок в очаге воспаления

стат, иногда она бугристая или тво­

удаляют скребцом, очищают дно и

рожистая, как будто состоит из кру­

края острой ложечкой, затем туши­

пинок и слегка выступает над поверх­

руют 5 % спиртовым раствором йода.

ностью роговицы. Очаг обычно окру­

Удаленный материал подвергают ис­

жен ограничительным валиком ин­

следованию.

фибковых

кератитов

фильтрации.

Клиническая

картина

При

лечении

может быть как бы застывшей в те­

назначают

внутрь интраконазол или

чение нескольких дней или даже 1 —

кетоконазол, нистатин или другие

2 нед. Однако изменения постепенно

препараты, к которым чувствителен

нарастают. Валик инфильтрации во­

конкретный вид фибов. Местно ис­

круг очага начинает разрушаться,

пользуют

инстилляции амфотерици-

ткань роговицы некротизируется. В

на, нистатина, сульфадимизина и ак-

это время весь белый сухого

вида

тинолизата (при актиномикозе). Ин­

очаг может отделиться самостоятель­

траконазол назначают по 200 мг

но

или

легко

снимается

скребцом.

внутрь 1 раз в сутки в течение 21 дня.

Под ним открывается углубление,

С

целью

предотвращения

развития

которое

медленно

эпителизируется,

побочной

инфекции

применяют

а впоследствии замешается бельмом.

сульфаниламиды в каплях, глазные

Для

грибковых

кератитов

характерно

мази с антибиотиками. При длитель­

отсутствие неоваскуляризации. Пол­

ном упорном течении фибковых ке­

зучие

язвы

грибковой

природы

ратитов с расположением очага вос­

обычно сочетаются с гипопионом.

паления в центральном отделе рого­

Возможны и перфорации роговицы с

вицы

показана

лечебная

послойная

образованием грубого бельма, сра­

кератопластика.

щенного с радужкой, хотя это неха­

рактерно для грибкового кератита. В

11.3.1.2. Эндогенные (глубокие)

материале, полученном из очага вос­

паления, при микроскопическом ис­

кератиты

следовании

обнаруживают

плотное

переплетение

нитей

плесневого

или

Паренхиматозный кератит при вро­

друзы лучистого гриба.

жденном сифилисе расценивают как

Несмотря на то что в типичных

позднее проявление общего заболе­

случаях клиническая картина гриб­

вания. Кератит обычно развивается в

кового кератита имеет довольно за­

возрасте от 6 до 20 лет, но известны

метные

особенности,

достоверная

случаи

возникновения

типичного

этиологическая диагностика не все­

паренхиматозного кератита и в ран­

гда бывает простой, так как наряду с

нем детстве, и в зрелом возрасте. В

характерными

наблюдаются

и другие

течение длительного периода време­

проявления

грибкового

кератита.

ни

глубокий стромальный

кератит

Кроме того, фибы могут осложнить

считали проявлением туберкулеза, и

течение

бактериального

кератита в

только с появлением методов серо­

некротической

стадии

воспаления.

логической диагностики было уста­

Они

хорошо размножаются

в тканях,

новлено, что причина заболевания —

в которых слабо выражены окисли­

врожденный сифилис. Почти у всех

тельные процессы. В связи с этим

больных

паренхиматозным

керати­

при всех торпидно протекающих ке­

том (80—100 %) реакция Вассермана

ратитах необходимо провести иссле­

положительная. В настоящее время

дование

некротического

материала

полную триаду симптомов врожден­

на наличие грибов. При подозрении

ного

сифилиса

(паренхиматозный

на фибковый кератит стероиды не

кератит, изменение передних зубов и

применяют, так

как

они активизиру­

глухота; обнаруживают редко, но

216

всегда, кроме болезни глаз, выявля­

скопии видно, что инфильтраты за­

ют какие-либо другие проявления

легают

глубоко,

имеют

неодинако­

основного

заболевания:

изменение

вую форму (точки, пятна, полоски);

костей черепа, носа, дряблость и

располагаясь в разных слоях, они на­

складчатость кожи лица, гуммозные

кладываются друг на друга, вследст­

остеомиелиты,

воспаления

коленных

вие чего создается впечатление диф­

суставов.

фузной мути. Поверхностные слои,

Что касается патогенеза этого за­

как правило, не повреждаются, де­

болевания, он также достаточно

фекты эпителия не образуются. Оп­

сложен. Известно, что основным

тический срез роговицы может быть

звеном

патогенеза

сифилитического

утолщен почти в 2 раза.

воспаления является васкулит, а в

Выделяют 3 стадии течения воспа­

роговице нет сосудов. В настоящее

лительного

процесса.

Продолжи­

время точно установлено, что па­

тельность периода начальной ин­

ренхиматозный кератит у плода и

фильтрации 3—4 нед. Он сменяется

новорожденного

вызывают

спиро­

стадией неоваскуляризации и рас­

хеты, проникшие в роговицу в пе­

пространения

патологического

про­

риод внутриутробного развития, ко­

цесса по плошади роговицы. К пер­

гда в ней имелись сосуды. Другой

вым инфильтратам подходят глубо­

патогенез

у

позднего

врожденного

кие сосуды, способствующие расса­

стромального кератита, развиваю­

сыванию помутнений, а рядом с ни­

щегося

уже

при

отсутствии

сосудов:

ми появляются новые очаги воспале­

это анафилактическая реакция ро­

ния, к которым тоже через 3—4 нед

говицы.

периода

внутриутробного

подходят щеточки глубоких сосудов.

В

конце

Таким

образом

процесс

медленно

развития,

когда

редуцируются сосу-

распространяется

от

периферии к

р!ьi, происходит сенсибилизация тка­

центру. Около лимба помутнения

ни роговицы к продуктам распада

рассасываются, но увеличивается ко­

спирохет. Вследствие этого в первые

личество сосудов, идущих к новым

два десятилетия жизни при активи­

очагам в центре. К концу этого пе­

зации врожденного сифилиса, когда

риода вся роговица пронизана густой

• в крови повышена концентрация

сетью глубоких сосудов. При этом

продуктов распада спирохет, любой

может

возникнуть

и

поверхностная

провоцирующий

фактор

(травма, неоваскуляризация.

простудные заболевания) приводит к

Во II стадии заболевания обычно

развитию

анафилактической

реак­

появляются

симптомы

иридоцикли-

ции в роговице. Существуют и дру­

та,

усиливается

перикорнеальная

гие

данные,

свидетельствующие о

инъекция

сосудов,

стушевывается

том, что сифилитический кератит

рисунок радужки, сокращается зра­

вызывается особой формой фильт­

чок, появляются преципитаты, кото­

рующихся спирохет.

рые трудно рассмотреть за тенью ин­

Воспалительный

процесс

начина­

фильтратов роговицы.

заболевания

ется с появления малозаметных то­

Прогрессирование

чечных очагов в периферическом от­

продолжается 2—3 мес, затем насту­

деле роговицы, чаще в верхнем сек­

пает III стадия — период регрессии,

торе. Субъективные симптомы и пе-

длительность которого 1—2 года. В

рикорнеальная

инъекция

сосудов

течение этого периода, начиная с пе­

выражены слабо. Количество ин­

риферии, роговица становится про­

фильтратов

постепенно

увеличивает­

зрачной, запустевает и исчезает часть

ся, они могут занимать всю

рогови­

сосудов,

однако

острота

зрения

дол­

цу. При наружном осмотре роговица

го не восстанавливается, так как

кажется диффузно мутной, наподо­

центральный отдел очищается в по­

бие

матового

стекла.

При

биомикро­

следнюю очередь.

217

а

б

дедяют симптомы, характерные для

фузный

гематогенный

туберкулез­

туберкулезного кератита. Среди диф­

ный кератит почти всегда осложня­

фузной инфильтрации стромы отме­

ется

иридоциклитом.

Заживление

чаются отдельные, не сливающиеся

очагового

кератита

сопровождается

друг с другом довольно крупные жел­

образованием бельма.

товатые очаги. Воспалительный про­

Склерозирующий туберкулезный ке­

цесс захватывает не всю роговицу: в

ратит

развивается

одновременно

с

центре

или

на периферии

остаются

воспалением склеры. Вначале около

н/пораженные участки. Новообразо­

лимба появляются мелкие очаги ин­

ванные сосуды появляются поздно,

фильтрации в глубоких слоях стро­

через 2—4 мес. Они проходят в глу­

мы. Субъективные симптомы воспа­

боких слоях, но, кроме этих сосудов,

ления и неоваскуляризация выраже­

почти всегда

имеется

поверхностная

ны слабо. По мере рассасывания

неоваскуляризация.

Поражается

очагов первой волны ближе к центру

один глаз. Течение заболевания дли­

роговицы появляются новые очаги.

тельное, с периодическими обостре­

Воспалительный

процесс

сохраняет­

ниями.

Воспаление

заканчивается

ся в течение нескольких лет. Он мо­

образованием

грубого

васкуляризи-

жет развиваться по кругу со всех сто­

рованного бельма, для ликвидации

рон или только с одной стороны. По­

которого

требуется

хирургическое

сле заживления очагов никогда не

лечение (рис. 11.15).

происходит

полного

просветления

Глубокий инфильтрат роговицы —

роговицы. Создается впечатление,

это очаговый туберкулезный воспа­

что склера наползает на роговицу. В

лительный процесс. Один или не­

связи со значительной длительно­

сколько очагов залегают в самых глу­

стью

заболевания

и

хроническим

боких слоях роговицы, вблизи десце-

раздражением

сосудов

и

нервных

метовой

оболочки,

вследствие

чего

окончаний

краевой

петлистой сети

она может собираться в складки.

роговицы, анастомозирующих с со­

Васкуляризация

незначительная.

судами большого артериального кру­

Новообразованные

сосуды

врастают

га радужки, склерозирующий кера­

в виде дорожки к очагу воспаления и

тит

всегда

сопровождается

иритом

имеют необычный для глубоких со­

или иридоциклитом, нередко ослож­

судов вид — они ветвятся. Течение

няется вторичной глаукомой. Скле­

заболевания длительное, могут воз­

розирующий кератит может возни­

никать

рецидивы.

Очаговый

и

диф­

кать

не

только

при

туберкулезе,

но

219

также при сифилисе, ревматизме и

очагами

инфильтрации

роговицы

подагре.

диагностика

лю­

лимфоцитами,

плазматическими

и

Этиологическая

эпителиоидными клетками. Количе­

бого

туберкулезного

метастатическо­

ство и глубина залегания фликтен

го кератита сложна. Даже выявление

могут быть различными. Сероватые

очагового

туберкулезного

процесса в

полупрозрачные

возвышения снача­

легких

не

является

доказательством

ла возникают у лимба, затем появля­

туберкулезной

природы

заболевания

ются новые узелки как на перифе­

глаз, так как одновременное разви­

рии, так и в центре роговицы.

тие очагового метастатического вос­

Фликтенулезные кератиты разви­

паления глаза и легких отмечается

ваются на фоне туберкулеза легких

редко. Положительные туберкулино­

или лимфатических узлов. Возникно­

вые пробы Пирке и Манту свиде­

вение

специфических

фликтен

у

тельствуют

об

инфицировапности

лимба является подтверждением ди­

организма, но это не значит, что ке­

агноза туберкулеза. При морфологи­

ратит

тоже

имеет

туберкулезную

ческом

исследовании

во

фликтенах

этиологию. Причина развития вос­

не обнаруживают микобактерии ту­

паления

в

глазу

может

быть

другой.

беркулеза.

Воспалительный

процесс

С уверенностью утверждать, что ке­

является

аллергической реакцией

на

ратит

имеет

туберкулезную

природу

циркулирующие в крови продукты рас­

можно только в том случае, если в

пада микобактерий туберкулеза. Об­

ответ на подкожное введение малых

щее ослабление организма, авитами­

доз туберкулина через 72 ч появляет­

ноз, гельминтозы могут выполнять

ся

очаговая ответная

реакция

в

глазу

роль факторов, способствующих раз­

(в

роговице,

радужке

или

хориои-

витию воспаления.

дее). Такая диагностика не совсем

Триада

субъективных

роговичных

безопасна, но при отсутствии других

симптомов

(светобоязнь,

слезотече­

способов

установления

этиологии

ние, блефароспазм) резко выражена.

кератита она очень важна. Только

Дети прячутся в темном углу, ложат­

этиологическая терапия может спо­

ся лицом в подушку, без капельной

собствовать

уменьшению

продолжи­

анестезии не могут открыть глаза.

тельности

лечения

и

предупредить

Судорожное сжимание век и посто­

рецидивы заболевания. Чем быстрее

янное слезотечение вызывают отек и

прекратится

воспалительный

про­

мацерацию кожи век и носа. Такая

цесс в глазу, тем меньше осложнений

клиническая картина

характерна

для

возникнет в ходе заболевания и

скрофулезного кератита.

больше надежды на сохранение зре­

При

объективном

исследовании

ния.

выявляют

яркую

перикорнеальную

Туберкулезно-аллергические (флик­

или

смешанную

инъекцию

сосудов.

тенулезные, скрофулезные) керати­

К фликтенам всегда подходят веточ­

ты — часто встречающаяся форма

ки

новообразованных

поверхност­

туберкулезных

поражений роговицы

ных

сосудов. Под

влиянием

активно­

ются и превращаются в язвы. При

поверхностных сосудов в роговицу.

наличии

обильной

неоваскуляриза-

Они тянутся к узелкам воспаления и

ции дефекты эпителизируются до­

густо

пронизывают

всю

поверхность

вольно быстро — за 3—7 дней. В ре­

роговицы, вследствие чего она ста­

зультате остаются глубокие ямки —

новится темно-красной.

В отличие

фасетки, которые очень медленно

от

трахоматозного

паннуса

сосуды

выполняются

соединительной

тка­

врастают со всех сторон, а не только

нью.

осложненных

случаях

некроз

сверху. Как и фликтенулезный кера­

В

тит, паннус характеризуется частым

стромы

роговицы

может

достигать

рецидивированием

и формировани­

самых глубоких слоев. Известны слу­

ем

грубого

васкуляризированнош

чаи перфорации роговицы с выпаде­

бельма.

нием радужки. У ослабленных людей

Лечение: выбор режима общей те­

распадающиеся

фликтены

могут

рапии

туберкулеза

осуществляет

сливаться, в результате чего образу­

фтизиатр. Он определяет рациональ­

ются обширные зоны некроза. При­

ную схему сочетания препаратов I и

соединение грибковой или

кокковой

II

рядов,

длительность

курса

лече­

инфекции может привести к гибели

ния,

срок

проведения

повторного

глаза.

курса с учетом иммунного статуса

В последние годы благодаря появ­

пациента, режим питания и необхо­

лению стероидных препаратов за­

димость климатотерапии.

тяжные формы заболевания наблю­

Цель местного лечения — подав­

даются редко. Аллергическое тубер­

ление

воспалительного

процесса в

кулезное воспаление роговицы мо­

глазу,

предотвращение

образования

жет проявляться в виде атипичных

задних синехий, улучшение метабо­

форм

—

фасцикулярного

кератита

лизма в ткани роговицы. В виде ин­

/или фликтенулезного паннуса.

стилляций назначают 3 % раствор

Фасцикулярный кератит (пучко­

тубазида, 5 % раствор салюзида,

видный кератит, "странствующая"

стрептомицин-хлоркальциевый

ком­

фликтена) начинается с появления у

плекс (50 ООО ЕД в 1 мл дистиллиро­

лимба

одной фликтены в сочетании

ванной воды),

гидрокортизон

или

требления

углеводов

и

поваренной

Охлаждение, стрессы, ультрафиоле­

соли, климатолечение.

Частота

товое

облучение,

воспалительные

Герпетические

кератиты.

процессы приводят к снижению со­

развития

герпетических

поражений

противляемости организма. Септи­

глаза неуклонно повышается. Герпес

ческие очаги могут обнаруживаться и

является причиной развития керати­

в других органах. Послепервичные

та у 50 % взрослых больных и 70—

кератиты

имеют

подострое

течение,

80 % у детей. Распространение гер­

в патогенетическом плане представ­

песа в последние годы связывают с

ляют

собой

проявление

хронической

широким

использованием стероид­

инфекционной

болезни.

Обычно

ных препаратов, а также с увеличе­

они не сопровождаются конъюнкти­

нием числа эпидемий гриппа, кото­

витом. При снижении чувствитель­

рые провоцируют

вспышки

вирус­

ности роговицы светобоязнь и слезо­

ных поражений глаз.

течение выражены слабо, неоваску­

Различают первичные и послепер-

ляризация незначительная. Отмеча­

вичные герпетические

воспалитель­

ется

склонность

к возникновению

ные процессы в роговице.

рецидивов.

Первичными называют кератиты,

По характеру клинических прояв­

развивающиеся при первой встрече ор­

лений

выделяют

поверхностные

и

ганизма с вирусом, когда в крови еще

глубокие формы герпетического ке­

нет специфических антител. В первом

ратита.

полугодии жизни ребенок защищен от

Поверхностные формы герпетиче­

инфекции антителами,

полученными

ского кератита включают пузырько­

от матери, поэтому инфицирование

вый (везикулезный) герпес роговицы,

происходит в период от 6 мес до 5 лет.

древовидный,

ландкартообразный

и

Первичный

герпетический

кера­

краевой кератиты. В клинической

тит начинается остро, течет тяжело и

практике

чаше

всего

приходится

длительно, нередко на фоне гриппа

иметь дело с везикулезным и древо­

или других простудных заболеваний.

видным кератитом.

Увеличиваются

околоушные

лимфа­

Везикулезный герпес роговицы начи­

тические железы; развивается конъ­

нается с появления резко выражен­

юнктивит, а затем в роговице появ­

ных светобоязни, слезотечения, бле-

ляются беловатые очаги инфильтра­

фароспазма,

ощущения

инородного

ции или пузырьки, склонные к изъ­

тела в глазу, которые обусловлены

язвлению. Резко выражен рогович­

образованием на поверхности рого­

ный синдром (светобоязнь, слезоте­

вицы мелких пузырьков в виде при­

чение, блефароспазм), развивается

поднятого эпителия. Пузырьки бы­

обильная

неоваскуляризация

рого­

стро лопаются, оставляя после себя

вицы, в патологический процесс мо­

эрозированную поверхность. Зажив­

гут вовлекаться радужка и цилиарное

ление дефектов идет медленно, не­

тело. Воспалительный процесс за­

редко

они

ннфнцируюгся

кокковой

вершается

образованием

грубого

флорой, что значительно осложняет

бельма роговицы. Для первичного

течение заболевания. На месте эро­

герпеса

характерно

рецидивирова-

зий возникают инфильтраты, они

нпе воспаления по краю сформиро­

могут

приобретать

гнойный

харак­

вавшегося рубца роговицы.

тер. При неосложненном течении

Послепервичным герпетическим ке­

после закрытия дефектов в роговице

ратитом называют воспаление рого­

остаются нежные рубчики в виде об­

вицы у ранее инфицированного челове­

лачка, влияние которых на функцию

ка, у которого определяется слабый

глаза зависит от места их локализа­

титр антигенов, когда нарушается

ции.

начинается,

равновесие между поселившимися в ор­

Древовидный кератит

ганизме вирусами и уровнем антител.

как и везикулезный, с появления пу-

только эпителиальный слой, но и пе­

реходит

в

поверхностные

отделы

стромы.

Новообразованные

сосуды

появляются поздно, только в период

эпителизации. У каждого третьего

пациента возникает рецидив заболе­

вания, которое может осложниться

иридоциклитом.

герпетический

Ландкартообразный

кератит — это следствие перехода

древовидного

воспаления

в

широкую

поверхностную

язву

с

неровными

краями; заболевание часто расцени­

вают как осложнение стероидной те­

рапии.

кератит по

Краевой

герпетический

клинической

картине

и

течению

Рис. 11.16. Древовидный кератит

схож с бактериальным краевым кера­

титом.

Этиологическая

диагностика

базируется на результатах лаборатор­

зырьковых высыпаний. Они соеди­

ных исследований.

Глубокие (стромальные) формы гер­

няются и образуют причудливый ри­

петических

кератитов отличаются

сунок в виде веточки дерева в центре

от

поверхностных

распространением

роговицы. При внимательном осмот­

воспа i и тельного процесса в глубоких

ре

на

щелевой

лампе

можно

увидеть

слоях роговицы и вовлечением в него

/ на конце каждого ответвления утол­

радужки и цилиарного тела. В неко­

щение, или пузырек. Это характер­

торых случаях, наоборот, вначале по­

ный признак герпетического керати­

является

герпетический

иридоцик-

та, позволяющий отличить его от

лит, а затем в патологический про­

другой, редко встречающейся древо­

цесс вовлекается роговица. Инфек­

видной патологии в роговице. Ха­

ция проникает в строму со стороны

рактерный

рисунок

воспалительной

заднего эпителия роговицы. Этому

инфильтрации

объясняется

распро­

способствуют

массивные

воспали­

странением вируса по ходу веточек

тельные преципитаты, надолго при­

субэпнтелиальных

нервов

роговицы.

клеивающиеся

к

задней поверхно­

Заболевание

вызывается

не

только

сти, парализующие обменную функ­

вирусом простого герпеса, но и ви­

цию в центральном и нижнем отде­

русом ветряной оспы (рис. 11.16).

лах роговицы. Воспалительный про­

Древовидный

кератит

сопровож­

цесс охватывает весь передний отдел

дается

выраженным

роговичным

глаза (кератоиридоциклит), характе­

синдромом

и

невралгической

болью

ризуется тяжелым и длительным те­

в глазу. Перикорнеальная инъекция

чением. склонностью к рецидивам.

сосудов вначале локальная, затем

При

частых

рецидивах

возникает

может распространиться по окруж­

опасность поражения второго глаза.

ности всей роговицы. Чувствитель­

К глубоким герпетическим пора­

ность

роговицы

на

непораженных

жениям роговицы относятся мета-

участках снижена. После слушива-

герпетический, дисковидный и диф­

ния эпителия образуются язвы. Ост­

фузный стромальный кератиты.

рое

начало

заболевания

сменяется

Метагерпетический

кератит на­

вялым, упорным течением на протя­

чинается как поверхностное древо­

жении 3—5 нед. Воспалительная ин­

видное воспаление, которое быстро

фильтрация нередко захватывает не

переходит в глубокие слои стромы. В

Роговичная триада симптомов и пе­

рикорнеальная

инъекция

сосудов

выражены

слабо.

Воспалительный

процесс течет вяло в течение не­

скольких месяцев без появления но­

вообразованных сосудов. Чувстви­

тельность роговицы резко снижена.

Нередко

снижается

чувствитель­

ность роговицы и во втором, здоро­

вом, глазу. Когда отечность рогови­

цы уменьшается, можно увидеть

складки десцеметовой оболочки. За­

болевание

заканчивается

образова­

Рис. 11.17. Исход метагерпетического

нием

грубого

бельма

(рис.

11.18), в

котором в течение длительного вре­

кератита.

мени

сохраняются

небольшие

очаги

воспаления при клинически спокой­

фазе распада инфильтратов образу­

ном состоянии роговицы. Их можно

обнаружить

при

гистологическом

ется обширная глубокая язва с не­

исследовании мутной роговицы, уда­

правильными очертаниями. На фоне

ленной во

время

кератопластики.

незаживающего основного очага мо­

При охлаждении, простудных забо­

жет

появиться

новая

инфильтрация

леваниях такие очаги могут дать на­

вблизи язвы или по ее краю. Обна­

чало рецидиву заболевания.

ружение

древовидных

очертаний в

Дисковидная

форма

поражения

зоне

воспалительной

инфильтрации

роговицы не является строго специ­

вокруг язвы подтверждает герпетиче­

фичной для вируса герпеса, поэтому

скую природу воспаления. Новооб­

дифференциальную

диагностику не­

разованные сосуды в роговице появ­

обходимо проводить с инфекциями,

ляются поздно — спустя 2—3 нед.

вызываемыми

аденовирусом,

виру­

Общая

продолжительность

заболева­

сом

осповакцины,

грибами, а

также

ния

2—3

мес,

иногда

больше

со специфическими

бактериальны­

(рис. 11.17). Открытая язвенная по­

ми инфекциями (сифилис, тубер­

верхность

роговицы

может

вторично

кулез).

инфицироваться

кокковой

флорой,

Глубокий диффузный герпетический

появляется

гнойный

налет,

гипопи­

кератит (интерстициальный кера-

он, усиливается преципитация. При­

соединение

кокковой

инфекции

больше

характерно

для

рецидивов

заболевания.

Дисковидный

герпетический кера­

тит развивается в центре

роговицы

в виде крупного бело-серого очага

инфильтрации в глубоких слоях. Ро­

говица может быть утолщена в 2—3

раза. Поверхность ее обычно не изъ­

язвляется

Дисковидный

кератит

всегда сочетается с иридоциклитом.

Вследствие

значительного

помутне­

ния

роговицы в

центре и

отечности

тоиридоциклит)

по

с

клиническим

агностические пробы проводят с ос­

проявлениям

схож

дисковидным

торожностью

по

строгим

показа­

кератоиридоциклитом,

отличаясь

от

ниям.

герпетического

кератита

него в основном тем, что воспали­

Лечение

тельная инфильтрация не имеет чет­

комплексное и длительное. Оно на­

ких округлых границ. Глубокое диф­

правлено на подавление жизнедея­

фузное

поражение стромы

роговицы

тельности вируса, улучшение трофи­

может развиваться на фоне старых

ческих процессов в роговице, уско­

рубцов

как

рецидив

герпетического

рение эпителизации дефектов, повы­

кератоувеита, и тогда наблюдается

шение местного и общего иммуни­

атипичная картина поражения рого­

тета.

вицы.

Противовирусное

лечение

вклю­

Диагностика

герпетического

ке­

чает химиотерапию, неспецифиче­

ратита основывается главным обра-

скую и специфическую иммунотера­

зом на типичной клинической кар­

пию. В разных стадиях заболевания

тине заболевания. Часть характер­

используют

соответствующие

ком­

ных признаков выявляют уже в на­

бинации препаратов. В начале забо­

чале заболевания, например пу­

левания ежедневно производят час­

зырьковые,

древовидные

высыпа­

тые закапывания керецида, дезокси­

ния,

снижение

чувствительности,

рибонуклеазы, закладывают мази с

связь с простудой и герпетическими

теброфеном,

флореналем,

бонафто-

очагами воспаления на других час­

ном,

оксолином,

зовиракс

3—4 раза

тях тела. Некоторые особенности

в день. Каждые 5—10 дней препара­

клинической

картины

проявляются

ты меняют. Ацикловир принимают

слишком поздно: отсутствие неова-

внутрь в течение 10 дней. Если забо­

скуляризации

в

течение длительно­

левание глаза сочетается с герпети­

го периода времени, затяжное тече­

ческим воспалением другой локали­

ние

воспалительного

процесса,

зации, то продолжительность курса ле­

склонность к рецидивам. В связи с

чения увеличивают до 1—2 мес. В слу­

этим при атипичном течении кера­

чае

развития тяжелых

осложнений

тита используют лабораторные ме­

проводят внутривенные

вливания

тоды диагностики. Для исследова­

ацикловира каждые 8 ч в течение 3—

ния берут соскоб эпителия конъ­

5 дней. Это высокоактивный препа­

юнктивы и роговицы, а также слез­

рат, но имеет узкий спектр действия,

ную жидкость. Наиболее информа­

поэтому его используют против ви­

тивной и быстрой в исполнении яв­

русов

простого

и опоясывающего

ляется

методика

обнаружения

герпеса.

флюоресцирующих антител. Внут-

Одновременно

с

химиопрепарата­

рикожную пробу с противогерпети-

ми применяют средства неспецифи­

ческой

вакциной

выполняют только

ческого противовирусного

действия —

при первичной встрече с вирусом.

интерферон в каплях и субконъюнк-

Очаговая

аллергическая

проба

с

тивально, а также препараты, стиму­

противогерпетической

вакциной

лирующие

выработку

эндогенного

является важным методом этиоло­

интерферона (интерфероногены), пре­

гической

диагностики

в

атипичных

пятствующие

размножению

вируса в

случаях. Эта провокационная проба

клетке, — полудан (курсовая доза —

считается

положительной,

если

в

2000 ЕД), пирогенал в апирогенных

ответ

на

внутрикожное

введение

дозах, продигиозан (3—5 внутримы­

вакцины в слабых разведениях воз­

шечных инъекций). При снижении

никает

обострение

воспалительного

иммунитета, хроническом и рециди­

процесса, усиливаются боль и пери-

вирующем течении заболевания на­

корнеальная инъекция сосудов, по­

значают иммуностимуляторы — ле-

являются

свежие

преципитаты. Ди­

вамизол, тималин. Для специфиче-

де способствуют возникновению ре­

цидивов в связи с выраженным им-

мунодепрессивным действием.

После

окончания

противовоспа­

лительного и симптоматического ле­

чения кератита, когда глаз полно­

стью успокоится, требуется восста­

новительное

лечение

—

пересадка

роговицы с оптической целью.