Исследование в В-режиме имеет

значительное

преимущество,

по­

скольку воссоздает наглядную двух­

мерную картину, т. е. изображе­

ние "сечения" глазного яблока, что

значительно

повышает

точность и

информативность

исследования

(рис. 6.21).

6.14. Энтоптометрия

Поскольку наиболее часто исполь­

зуемые в клинической практике ме­

тоды оценки состояния органа зре­

ния (визометрия, периметрия) не

всегда

дают

возможность

получить

безошибочное и полное представле­

Рис. 6.21. Ультразвуковая эхограмма,

ние о

функциональном

состоянии

выполненная по В-методу. Отслойка

сетчатки и всего зрительного анали­

сетчатки (указана стрелкой).

затора, возникает потребность в ис­

пользовании не более сложных, но

Метод

применяют для

измерения

более

информативных

функцио­

нальных

офтальмологических

тес­

нормальных

анатомо-топографиче-

тов. К ним относятся энтоптические

ских

взаимоотношений

внутриглаз­

феномены (греч. ento — внутри, op­

ных структур, для диагностики раз­

to — вижу). Этим термином обозна­

личных

патологических

состояний

чают субъективные зрительные ощу­

внутри глаза: отслойки сетчатки и

щения пациента, которые возникают

сосудистой оболочки, опухолей и

вследствие воздействия на рецептор­

инородных тел. Ценность ультразву­

ное поле сетчатки адекватных и не­

ковой

локации

особенно

возрастает

адекватных

раздражителей,

причем

при

наличии

помутнений

оптиче­

они могут иметь различную природу:

ских сред глаза, когда применение

механические, электрические, свето­

основных

методов

исследования

—

вые и т. д.

офтальмоскопии

и

биомикроско­

Механофосфен — феномен в виде

пии — невозможно.

свечения в глазу при надавливании

Для проведения исследования ис­

на глазное яблоко. Исследование

пользуют

специальные

приборы

—

проводят в темной комнате, изоли­

эхоофтальмоскопы,

причем

одни

из

рованной от внешних звуковых и

них работают в одномерном А-режи-

световых

раздражителей,

причем

ме (ЭХО-21, ЭОМ-24 и

др.), а дру­

давление на глаз может быть оказано

гие — в двухмерном В-режиме.

как с применением стеклянной оф­

При работе в A-режиме (получе­

тальмологической палочки, так и

ния одномерного изображения) су­

путем нажатия пальцем через кожу

ществует

возможность

измерения

век.

переднезадней оси глаза и получения

Давление на глазное яблоко осу­

эхосигналов

от

нормальных структур

ществляют в четырех квадрантах на

глазного яблока (рис. 6.20), а также

удалении 12—14 мм от лимба при

выявления

некоторых

патологиче­

взгляде пациента в сторону, проти­

ских образований внутри глаза (сгу­

воположную

от места

расположения

стки

крови,

инородные

тела, опу­

квадранта, в котором проводят сти­

холь).

муляцию. Результаты исследования

150

считают положительными в том слу­

лучше проводить вместе с медицин­

чае, если пациент видит темное пят­

ской сестрой, которая при необходи­

но с ярким светящимся ободком с

мости фиксирует и прижимает ручки

противоположной стороны от квад­

и ножки ребенка.

осуществляют

путем

ранта,

где

выполняют

стимуляцию.

Выворот

век

Это

свидетельствует

о

сохранности

нажатия, оттягивания и смещения их

функции сетчатки именно в этом

навстречу друг другу.

квадранте.

Осмотр

переднего

отдела

глазного

Аутоофтальмоскопия — метод, по­

яблока проводят с помощью веко-

зволяющий

оценить

сохранность

подъемников

после

предварительной

функционального

состояния

цен­

капельной анестезии раствором ди­

тральных отделов сетчатки даже при

каина или новокаина. При этом со­

непрозрачных

оптических

средах

блюдают

ту

же

последовательность

глазного яблока. Результаты иссле­

осмотра, что и при обследовании

дования

считают

положительными,

взрослых пациентов.

если при ритмичных движениях на­

Исследование заднего отдела глаз­

конечника диафаноскопа по поверх­

ного яблока у пациентов самого

ности склеры (после капельной ане­

младшего

возраста

удобно

проводить

стезии)

пациент

отмечает появле­

с

использованием

электрического

ние картины "паутины", "веток де­

офтальмоскопа.

рева без листьев" или "растрескав­

Процессу

исследования остроты

и

шейся земли", что соответствует

поля

зрения необходимо

придавать

картине ветвления собственных со­

характер игры, особенно у детей в

судов сетчатки.

возрасте 3—4 лет.

Световая полосчатая проба (прим-

Границы поля зрения в этом воз­

розе)

предназначена

для

оценки

расте

целесообразно

определять

с

/функциональной

сохранности

сет­

помощью

ориентировочного

метода,

чатки

при

непрозрачных

оптических

но вместо пальцев руки ребенку

средах (помутнение роговицы, ката­

лучше

показывать

игрушки

разного

ракта). Исследование проводят пу­

цвета.

тем освещения офтальмоскопом ци­

Исследование

с

использованием

линдра Мэдокса, приставленного к

приборов становится достаточно на­

исследуемому глазу пациента. При

дежным примерно с 5 лет, хотя в ка­

функциональной

сохранности

цен­

ждом

конкретном

случае

необходи­

тральных отделов сетчатки обследуе­

мо

учитывать

характерологические

мый видит полоску света, направ­

особенности ребенка.

ленную

перпендикулярно

длиннику

Проводя исследование поля зре­

призм цилиндра Мэдокса, незави­

ния

у

детей,

необходимо

помнить,

симо от его ориентации в простран­

что его внутренние границы у них

стве.

шире, чем у взрослых.

Тонометрию у маленьких и беспо­

6.15. Особенности исследования

койных детей выполняют под масоч­

ным наркозом, с осторожностью

органа зрения у детей

фиксируя глаз в нужном положении

микрохирургическим

пинцетом

(за

При исследовании органа зрения у

сухожилие

верхней

прямой

мыш­

детей необходимо учитывать особен­

цы).

ности нервной системы ребенка, его

При этом концы инструмента не

пониженное внимание, невозмож­

должны деформировать глазное яб­

ность длительной фиксации взора на

локо, иначе уменьшается точность

каком-то определенном объекте.

исследования. В связи с этим оф­

Так, внешний (наружный) осмотр,

тальмолог

вынужден

контролировать

особенно у детей в возрасте до 3 лет,

полученные

при

тонометрии

дан­

Вспухшее веко поднялось, подернутый

дымкой страдания глаз уставился... Дру­

гой глаз остался закрытым.

М. А. Булгаков. "Мастер и Маргарита"

Веки (palpebrae) — часть прида­

сяц беременности). При крипто-

точного аппарата глаза, сложноор­

фтальме кожа ото лба до щеки не­

ганизованные

подвижные

струк­

прерывна, спаяна с роговицей, глаз­

туры, спереди покрытые кожей, а

ное яблоко недоразвито. Криптоф­

сзади — конъюнктивой.

тальм сочетается с такими врожден­

Веки защищают переднюю по­

ными аномалиями, как расщелина

губы и неба, атрезия гортани, мозго­

верхность глазного яблока от высы­

вые грыжи.

хания и неблагоприятного воздейст­

Колобома века

—

полнослойный

вия окружающей среды, поддержи­

сегментарный дефект века с основа­

вая таким образом влажность и зер­

нием у его края, чаще образующийся

кальный блеск роговицы и постоян­

в медиальной части верхнего века.

ное

увлажнение

конъюнктивы.

Врожденная

колобома

век

Спонтанное

моргание,

происходя­

(рис. 7.1) — редкая патология, след­

щее приблизительно 15 раз в минуту,

ствие

неполного

сращения

зачатков

Обеспечивает

равномерное

распреде­

верхнечелюстных

отростков.

Дефект

ление слезы и секрета желез век на

может быть изолированным, но мо­

передней поверхности роговицы, а

жет сочетаться с

колобомой

радужки

также

помогает

отведению

слезной

и сосудистой оболочки, часто его вы­

жидкости. Веки регулируют количе­

являют

одновременно

с

другими

ство проникающего в глаза света.

аномалиями: дермоидными кистами,

Рефлекторное смыкание век возни­

микрофтальмом,

мандибулофаци-

кает в ответ на воздействие механи­

альным дизостозом и окулоаурику-

ческих (инородные тела, касание

ловертебральной дисплазией. Коло-

ресниц), зрительных (ослепляющие

бома века при отсутствии постоян­

вспышки) или звуковых (внезапный

ного полноценного увлажнения ро­

громкий звук) раздражителей. Реф­

говицы может привести к ее пораже-

лекторное движение

глаза

кверху

(феномен Белла) при смыкании век

обеспечивает

защиту

роговицы

от

попадания инородных тел и высыха­

ния во время сна. Анатомия век —

см. главу 3.

7.1. Врожденные аномалии век

Криптофтальм

—

полная

потеря

дифференцировки век. Это исклю­

чительно редкая патология, к разви­

тию

которой

приводит

заболевание

Рис. 7.1. Врожденная колобома верхне­

матери в период закладки век (II

ме­

го века.

153

лых является характерным призна­

ком

представителей

монголоидной

расы В норме эпикантус наблюдает­

ся у детей с плоской переносицей, по

мере ее развития большая часть скла­

док постепенно уменьшается с рос­

том ребенка и редко сохраняется к 7

годам. Двусторонний эпикантус —

часто отмечающийся признак раз­

личных

хромосомных

нарушений

(синдром Дауна). Складка может за­

Рис.

7.2.

Приобретенный

(посттравма-

крывать

внутренний

угол

глаза,

вследствие

чего

создается

ложное

тический) анкилоблефарон.

впечатление

о

наличии сходящегося

косоглазия.

лечение

эффектив­

нию. Дефект века устраняют путем

Хирургическое

но, его проводят с косметической

прямой фиксации краев или с помо­

целью.

щью кожного лоскута. В случае от­

Наиболее

часто

встречающаяся

сутствия

роговичных

осложнений

врожденная патология: птоз верхне­

возможно

проведение

отсроченной

го века, заворот и выворот век — рас­

(на несколько лет)

реконструкции

смотрена в следующем разделе.

века. При локализации обширной

колобомы нижнего века в области

внутреннего угла глазной щели осо­

7.2. Деформации век и аномалии

бенно велик риск развития кератопа-

положения

тии,

в

связи

с чем требуется

ранняя

и значительно более сложная рекон­

Птоз верхнего века (син. блефа-

струкция.

Прогноз

хирургического

роптоз) — аномально низкое поло­

лечения хороший.

жение века по отношению к глазно­

Анкилоблефарон —

частичное или

му яблоку. Данная патология может

полное сращение краев верхнего и

быть врожденной и приобретенной.

нижнего век, чаще в наружном углу

Врожденный птоз — заболевание с

глазной щели, приводящее к ее гори­

аутосомно-доминантным типом на­

зонтальному

укорочению.

Очень

следования,

при

котором

развивает­

редко

наблюдающаяся

патология;

ся

изолированная

дистрофия

мыш­

возможно

аутосомно-доминантное

цы,

поднимающей

верхнее

веко

наследование. Анкилоблефарон мо­

(миогенный), или имеется аплазия

жет сочетаться с деформациями че­

ядра глазодвигательного нерва (ней­

репа, колобомами сосудистой обо­

рогенный). Различают врожденный

лочки,

симблефароном,

эпиканту-

птоз с нормальной функцией верх­

сом,

анофтальмом.

Хирургическое

ней прямой мышцы глаза (самый

разделение век необходимо произве­

частый

тип

врожденного

птоза) и

сти в самые ранние сроки. Приобре­

птоз со слабостью этой мышцы. Птоз

тенный анкилоблефарон (рис. 7.2)

часто односторонний, но может про­

может быть посттравматическим.

являться на двух глазах. При частич­

Эпикантус — полулунные верти­

ном птозе ребенок приподнимает ве­

кальные складки кожи между верх­

ки, используя лобные мышцы, и за­

ним и нижним веками, частично за­

прокидывает голову (поза "звездоче­

крывающие

внутрений

угол

глазной

та"). Верхняя пальпебральная бороз­

щели и изменяющие ее конфигура­

да обычно выражена слабо или от­

цию. Эпикантус определяется у

сутствует. При взгляде прямо верх­

большинства детей до 6

мес,

у взрос­

нее веко опушено, а при взгляде вниз

154

ного нерва. Патологическая синки-

быть и врожденным) вызван наруше­

незия этого вида обусловлена пора­

нием

симпатической

иннервации

жениями ствола мозга, нередко ос­

гладкой мышцы Мюллера. Для этого

ложняется амблиопией или косогла­

синдрома характерны некоторое су­

зием.

жение глазной щели вследствие опу­

Блефарофимоз — редко встречаю­

щения верхнего века на 1 —2 мм и не­

щаяся аномалия развития, обуслов­

большого

поднятия нижнего

века,

ленная

укорочением и сужением

миоз, нарушение потоотделения на

глазной

щели, двусторонним птозом,

соответствующей половине

лица

или

наследования. Для него характерны

Миогенный

птоз возникает при

слабая функция мышцы, поднимаю­

миастении, часто двусторонний, мо­

щей верхнее веко, эпикантус и выво­

жет быть асимметричным. Выражен­

рот нижнего века.

наблюдается

ность птоза меняется день ото дня, он

Приобретенный

птоз

провоцируется при нагрузке и может

значительно чаще,

чем

врожденный.

сочетаться с

двоением. Эндорфино-

различают

нейрогенный,

миоген-

ную слабость, корригирует птоз, под­

ный, апоневротический и механиче­

тверждает диагноз миастении.

очень

ский приобретенный птоз.

параличе

Апоневротический птоз

—

Нейрогенный

птоз

при

часто встречающийся тип возрастно­

глазодвигательного

нерва

обычно

го птоза; характеризуется тем, что су­

односторонний и полный, наиболее

хожилие

мышцы,

поднимающей

часто

вызывается

диабетической

верхнее

веко,

частично

отрывается

нейропатией

и

интракраниальными

от тарзальной (хрящеподобной) пла­

аневризмами,

опухолями,

травмами

стинки. Апоневротический птоз мо­

и воспалением. При полном парали­

жет быть посттравматическим; счи­

че глазодвигательного нерва опреде­

тается, что в большом числе случаев

ляются

патология

экстраокулярных

послеоперационный птоз имеет та­

мышц

и

клинические

проявления

кой механизм развития.

возникает

при

внутренней

офтальмоплегии:

потеря

Механический

птоз

аккомодации

и

зрачковых

рефлек­

горизонтальном

укорочении

века

сов, мидриаз. Так, аневризма внут­

опухолевого или рубцового происхо­

ренней сонной артерии внутри ка­

ждения, а также при отсутствии

вернозного синуса может привести к

глазного яблока.

полной

наружной

офтальмоплегии с

У детей дошкольного

возраста

анестезией области иннервации гла­

птоз приводит к стойкому снижению

за и

инфраорбитальной

веточки

зрения. Раннее хирургическое лече­

тройничного нерва.

ние выраженного птоза может пре­

Птоз может быть вызван с защит­

дотвратить развитие амблиопии. При

ной целью при лечении язв рогови­

плохой

подвижности

верхнего

века

цы, которые не заживают из-за неза-

(0—5 мм) целесообразно его подве­

крывающейся глазной щели при ла-

шивание к лобной мышце. При на­

гофтальме. Эффект химической де­

личии умеренно выраженной экс­

нервации

ботулотоксином

мышцы,

курсии века (6—10 мм) птоз корри­

поднимающей верхнее веко, времен­

гируют путем резекции мышцы, под­

ный (около 3 мес), и обычно его дос­

нимающей верхнее веко. При соче­

таточно для купирования роговично­

тании врожденного птоза с наруше­

го процесса. Этот способ лечения яв­

нием

функции

верхней

прямой

ляется

альтернативой блефарорафии

мышцы резекцию сухожилия левато-

(сшивание век).

ра производят в большем объеме.

Птоз

при

синдроме

но

Горнера

Высокая экскурсия века (более

(обычно

приобретенный,

может

10 мм) позволяет выполнить резек­

156