Глава 13

СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО

Глаз называют окном души.

Леонардо да Винчи

13.1. Строение и функции

установить, что оно имеет фибрил­

стекловидного тела

лярную структуру и что межфибрил-

Стекловидным

телом

называют

лярные промежутки заполнены жид­

ким, вязким, аморфным содержи­

прозрачное, бесцветное, гелеоб­

мым. Тот факт, что обнаженное стек­

разное

вещество,

заполняющее

ловидное тело не растекается и со­

полость глазного яблока. Спереди

храняет свою форму даже при нало­

стекловидное

тело

ограничено

жении на него груза, свидетельствует

хрусталиком, зонулярной

связкой

о наличии

у

него

собственной

на­

и цилиарными отростками, а сзади

ружной оболочки,

или

мембраны.

и по периферии — сетчаткой.

Ряд авторов считают ее тончайшей,

Стекловидное тело — самое объ­

прозрачной

самостоятельной

обо­

лочкой. Однако более популярна

емное образование глаза, составляю­

точка зрения, согласно которой это

щее 55 % его внутреннего содержи­

более

плотный

слой

стекловидного

мого. У взрослого человека масса

тела, образовавшийся в результате

стекловидного тела 4 г, объем 3,5—

сгущения его наружных слоев и кон­

4 мл.

денсации фибрилл.

Стекловидное тело имеет шарооб­

По химической природе стекло­

разную форму, несколько сплющен­

видное тело представляет собой гид­

ную

в

сагиттальном

направлении.

рофильный гель органического про­

Его задняя поверхность прилежит к

исхождения, 98,8 % которого состав­

сетчатке, к которой оно

фиксирова­

ляет вода и 1,12 % — сухой остаток,

но лишь у диска зрительного нерва и

содержащий белки, аминокислоты,

в области зубчатой линии у плоской

мочевину, креатинин, сахар, калий,

части

цилиарного

тела.

Этот

участок

магний, натрий, фосфаты, хлориды,

в форме пояса шириной 2—2,5 мм

сульфаты,

холестерин

и

др.

При

называют

основанием

стекловидно­

этом белки, составляющие 3,6 % су­

го тела.

хого

остатка,

представлены витро-

собственно стекловидное тело, по­

ми вязкость стекловидного тела, в

граничную мембрану и

стекловидный

десятки

раз превышающую

вязкость

(клокетов) канал, представляющий

воды.

собой трубку диаметром 1—2 мм,

В норме стекловидное тело не об­

идущую

от

диска зрительного нерва

ладает

фибринолитической

активно­

к задней поверхности хрусталика, не

стью. Однако экспериментально ус­

достигая его задней коры. В эмбрио­

тановлено, что в случаях возникно­

нальном периоде жизни человека че­

вения

интравитреального

кровоиз­

рез этот канал проходит артерия

лияния значительно возрастает тром­

стекловидного тела, исчезающая ко

бопластическая активность

стекло­

времени рождения (см. рис. 3.3).

видного тела, направленная на оста­

Благодаря

применению современ­

новку кровотечения. В связи с на­

ных прижизненных методов иссле­

личием у стекловидного тела анти-

дования

стекловидного

тела удалось

фибринолитических свойств

фибрин

длительное время не рассасывается,

жидкости позволяет представить ха­

что способствует клеточной проли­

рактер

распределения

лекарствен­

ферации и формированию соедини­

ных веществ в полости глаза.

тельнотканных помутнений.

обладает

Стекловидное тело обладает низ­

Стекловидное

тело

кой

бактерицидной

активностью.

свойствами

коллоидных

растворов,

Лейкоциты и антитела обнаружива­

и его рассматривают как структур­

ются в нем спустя некоторое время

ную,

но

малодифференцированную

после инфицирования. По мнению

соединительную ткань. Сосудов и

ряда авторов, антигенные свойства

нервов

в

стекловидном

веществе

стекловидного тела не отличаются от

нет. Жизнедеятельность и постоян­

таковых белков крови.

ство его среды обеспечиваются ос­

Основными функциями стекловид­

мосом

и

диффузией

питательных

ного тела являются поддержание фор­

веществ

из

внутриглазной

жидкости

мы и тонуса глазного яблока; прове­

через стекловидную мембрану, об­

дение

света; участие во внутриглаз­

ладающую

направленной

проницае­

ном обмене веществ; обеспечение кон­

мостью.

структура

такта сетчатки с сосудистой оболоч­

Биомикроскопически

кой.

стекловидного

тела

представлена в

виде нежно-серых лент различной

13.2. Патологические процессы

формы и размеров с вкраплением то­

чечных

и

булавовидных

беловатых

в стекловидном теле

образований. При движении глаза

эти структуры "колышутся". Между

Они проявляются в нарушении его

лентами

располагаются

бесцветные,

прозрачности, которое приводит к

прозрачные участки. С возрастом в

снижению зрения различной степе­

стекловидном теле появляются пла­

ни, вплоть до его потери.

вающие помутнения и вакуоли.

Помутнения

стекловидного

тела

Стекловидное тело не регенерирует и

могу! возникать вследствие наруше­

при

частичной

потере

замещается

ния обменных процессов при сахар­

внутриглазной жидкостью.

ном диабете, гипертонической бо­

Наличие в стекловидном теле по­

лезни, атеросклерозе, а также при

стоянного тока жидкости подтвер­

воспалительных

заболеваниях

сосу­

ждено

результатами

радиографиче­

дистого тракта и травмах. Интенсив­

ских исследований: установлено пе­

ность помутнений варьирует от не­

редвижение

индифферентных

кра­

значительных, типа "летающих му­

сок или радионуклидных изотопов,

шек", до грубых, плотных помутне­

введенных экстраокулярно, в витре-

ний, иногда фиксированных к сет­

альных массах. Продуцируемая ци­

чатке.

лиарным телом жидкость поступает в

"Летающие мушки” — это нежные

основание

стекловидного

тела,

отку­

помутнения в стекловидном теле (его

да движется по путям оттока кпере­

измененные и склеенные волокна),

ди — в переднюю камеру и кзади —

которые при ярком освещении от­

в

периваскулярные

пространства

брасывают тень на сетчатку и вос­

зрительного нерва. В первом случае

принимаются глазом как

плавающие

жидкость

смешивается

с

камерной

перед ним темные образования раз­

влагой и отводится вместе с нею, во

личной величины и формы (волни­

втором из заднего отдела стекловид­

стые линии, пятнышки). Они наибо­

ного тела, граничащего с оптической

лее четко видны при взгляде на рав­

частью

сетчатки, жидкость

оттекает

номерно освещенную белую поверх­

по

периваскулярным

пространствам

ность (снег, светлое небо, белая сте­

сосудов сетчатки. Знание особенно­

на и т. д.) и перемещаются при дви­

стей

циркуляции

внутриглазной

жении

глазного

яблока.

Феномен

270

'летающих мушек", как правило,

заднюю

отслойку

стекловидного

обусловлен

начальными

деструктив­

тела.

ными

процессами

в

стекловидном

Передняя отслойка часто наблю­

геле и нередко возникает при близо­

дается в пожилом возрасте, реже —

рукости и в пожилом возрасте. При

при травмах и воспалительных про­

объективных

исследованиях

(био­

цессах в сосудистом тракте. Ее мож­

микроскопия, офтальмоскопия) по­

но обнаружить

при

биомикроско­

мутнения обычно не обнаруживают.

пии. В этом случае пространство ме­

Местного лечения не требуется, про­

жду хрусталиком и стекловидным те­

водят

лечение основного заболева­

лом кажется оптически пустым.

ния.

нарастающей

деструкции

Задняя

отслойка

стекловидного

При

тела часто возникает при близору­

стекловидного тела, т. е. его разжи­

кости и нередко предшествует от­

жении (переходе из состояния геля в

слойке сетчатки. Задняя отслойка

золь), в нем выявляют помутнения в

может

иметь

разные

высоту, форму

виде хлопьев, полос, лент, полупро­

и протяженность, быть полной или

зрачных пленок и т. д., смещающих­

частичной. Наиболее частым вари­

ся при движении глазного яблока.

антом является полная задняя от­

Они характерны для нитчатой дест­

слойка стекловидного тела, выяв­

рукции стекловидного тела, часто

ляемая на всем протяжении заднего

наблюдаемой при высокой близору­

полюса глаза с более или менее вы­

кости, тяжелом течении гипертони­

раженным смещением к центру. В

ческой болезни, выраженном атеро­

этих случаях стекловидное тело от­

склерозе в пожилом возрасте. Зерни­

рывается от диска зрительного нер­

стая деструкция стекловидного тела,

ва и при биомикроскопии и офталь­

проявляющаяся в образовании взве­

москопии

впереди

диска

зрительно­

си серовато-коричневатых мельчай­

го нерва выявляется серое овальное

ших зерен (скопление пигментных

кольцо, при этом субвитреальное

клеток и лимфоцитов, мигрирующих

пространство

заполнено

жидко­

из окружающих тканей), наблюдает­

стью. Частичная отслойка встреча­

ся при отслойке сетчатки, воспали­

ется реже и либо бывает временной,

тельных

процессах

в

сосудистом

либо

постепенно

увеличивается

и

тракте,

внутриглазных

опухолях,

переходит в полную.

проявлением

травмах.

Процесс

прогрессирования

Наиболее

тяжелым

нитчатой

и

зернистой

деструкции

дистрофического процесса в стекло­

стекловидного тела может приоста­

видном теле считается его сморщи­

новиться в случае успешного лече­

вание (уменьшение в объеме), неред­

ния основного заболевания.

ко выявляемое при хронических вос­

В пожилом возрасте и при сахар­

палительных процессах в сетчатке и

ном диабете часто отмечается дест­

сосудистой оболочке, после прони­

рукция стекловидного тела с включе­

кающих ранений глаза, а также трав­

ниями кристаллов холестерина, ти­

матичных

внутриглазных

операций,

розина и др., плавающих при движе­

сопровождающихся

выпадением

нии глазного яблока в виде "серебря­

стекловидного тела.

в

ного" или "золотого дождя". Глубо­

При

воспалительных

процессах

кие деструктивные

процессы

обычно

сосудистом тракте и сетчатке (иридо-

развиваются при близорукости высо­

циклит, хориоретинит) в стекловид­

кой степени, общих нарушениях об­

ном теле появляются помутнения,

менных процессов, а также в резуль­

состоящие из клеточных и фиброз­

тате травмы.

ных элементов — экссудаты. Меха­

Отслойка стекловидного тела воз­

низм их образования состоит в сле­

никает

при

наличии дистрофических

дующем: клеточные включения (лей­

изменений.

Различают

переднюю и

коциты,

лимфоциты,

гшазмоциты)

бенностью этой стадии течения ге-

При локализации витреальных кро­

мофтальма

является

акустическая

воизлияний в средней и/или задней

неинформативность, так как длина

трети стекловидного тела целесооб­

акустической волны соразмерна ве­

разно введение стрептодеказы ретро-

личине

лизированных

элементов

бульбарно.

крови, поэтому стекловидное тело на

При гемофтальме значительно ак­

сонограммах

выглядит

акустически

тивизируются

процессы

перекисного

однородным. Позднее в течение 2—

окисления липидов, в результате че­

3 нед формируются более грубые по­

го накапливаются

гидроперекиси

и

мутнения

вследствие

фибробластной

гидроперекисные

радикалы, которые

пролиферации.

оказывают

повреждающее

действие

Лечение. Консервативное лечение,

на липидный слой клеточных и мем­

которое, как правило, проводят в

бранных образований. Для снижения

ранние сроки, должно быть направ­

активности

процессов

перекислого

лено

на

рассасывание

кровоизлия­

окисления

рекомендуется

использо­

ния и предупреждение его рециди­

вать антиоксиданты (эмоксигшн и

вов. С этой целью целесообразно ис­

тауфон).

в

стекловидное

пользовать ангиопротекторы и ви-

Кровоизлияния

касол.

тело могут сопровождаться повыше­

Через 1—2 сут после кровоизлия­

нием

внутриглазного давления

до

ния показано комплексное лечение,

35—40 мм рт.ст. в результате времен­

основным

компонентом

которого

ной блокады путей оттока продукта­

является рассасывающая терапия. В

ми распада крови. Повышение внут­

этих

случаях

применяют

гепарин

риглазного давления купируют с по­

(0,1—0,2 мл — до 750 ЕД) в сочета­

мощью гипотензивной терапии.

нии с дексазоном (0,3 мл) в виде под-

Хирургическое лечение травмати­

конъюнктивальных инъекций.

ческого

гемофтальма.

Результаты

Основным

патогенетически

ори­

многочисленных

исследований

сви­

ентированным методом

лечения в

детельствуют о том, что в основе па­

ранние сроки является терапия фиб-

тологических

изменений

стекловид­

ринолитическими

средствами

для

ного тела при травматических гемо-

повышения

фибринолитической

ак­

фтальмах

лежат глубокие

нарушения

тивности стекловидного тела и рас­

цикла обменных процессов в стекло­

сасывания кровоизлияния. С этой

видном теле и окружающих его тка­

целью

используют

стрептодеказу

нях, которые сопровождаются нару­

(иммобилизованную

стрептокина-

шением кислотно-основного состоя­

зу), которая переводит неактивный

ния,

накоплением

промежуточных

плазминоген в активный фермент,

продуктов обмена веществ, что

в

способный

расщеплять

фибрин.

свою очередь оказывает неблагопри­

Препарат

обладает

пролонгирован­

ятное влияние на дальнейшее тече­

ным действием, его вводят ретро-

ние обменных реакций. Образуется

бульбарно

или

субконъюнктивально

так называемый порочный круг, в

в дозе 0,1—0,3 мл (15

000—45

000

связи с чем удаление стекловидного

ФЕ), как правило, 1 раз в сутки в те­

тела — витрэктомия — приобретает

чение 2—5 дней. С учетом того, что

патогенетическую

направленность.

В

стрептодеказа

является

антигенным

ходе

витрэктомии

стекловидное тело

препаратом, до ее назначения под

рассекают на мелкие части, удаляют

конъюнктиву вводят 0,3 мл 0,1 %

из полости глазного яблока и одно­

раствора дексазона. Подконъюнкти-

временно

замещают

сбалансирован­

вальное

введение

фибринолитиче-

ным солевым раствором.

ских средств рекомендуется при на­

Витрэктомия может быть выпол­

личии гифемы и кровоизлияний в

нена

со

вскрытием

глазного

яблока

передней трети стекловидного тела.

(открытая

витрэктомия)

и

с

помо­

273

щью специальных инструментов (во­

Из осложнений, которые могут

локонные

осветители,

наконечники

возникнуть во время операции, сле­

ирригационно-аспирационных и ре­

дует отметить интравитреальные кро­

жущих систем), которые вводят

в

вотечения, которые

останавливают

глаз через один-два прокола (закры­

путем

искусственного

повышения

тая витрэктомия).

состоит

в

внутриглазного давления при усилен­

Процесс

витрэктомии

ной подаче замещающей жидкости.

захвате с помощью вакуума (подса­

С целью

профилактики

рецидива

сывание) небольшой порции стекло­

кровоизлияния в полость стекловид­

видного тела аспирационной

иглой

ного тела больным в предоперацион­

витреотома с последующим отсече­

ном периоде назначают антигемор-

нием этой

порции. Затем всасывают

рагические препараты (продектин,

и отсекают

следующую порцию

и та­

дицинон,

аскорутин,

хлористый

ким образом поэтапно удаляют ("от­

кальций и т. д.).

щипывают")

ткань

патологически

Многочисленные

клинические

измененного

стекловидного

тела.

наблюдения и анализ функциональ­

Скорость его иссечения и аспирации

ных

результатов

показывают, что

зависит от силы вакуума, частоты

при

использовании

современных

движений ножа витреотома и состоя­

витреотомов

и

методик

проведения

ния стекловидного тела.

части

витрэктомии она практически безо­

После

удаления

передней

пасна, а риск развития осложнений

стекловидного тела витреотом на­

гораздо ниже, чем при длительном

правляют к заднему полюсу глаза. По

нахождении

большого

количества

мере удаления мутного стекловидно­

крови в стекловидном теле. Кроме

го тела все ярче проявляется розовый

того, раннее восстановление про­

рефлекс с глазного дна. После того

зрачности стекловидного тела позво­

как закончено удаление стекловид­

ляет уже на начальных этапах пора­

ного тела в оптической зоне и стано­

жения

выявить

изменения

сетчатки,

вится видимым задний полюс глаза,

в случае

необходимости

провести

приступают к удалению его перифе­

коагуляцию

этих

патологических

рической части. В случае необходи­

очагов с помощью энергии лазерного

мости удаляют почти все стекловид­

излучения и предотвратить тем са­

ное тело. Труднее всего удалить ос­

мым

появление

новых

порций

нование

из-за

его прочной фиксации

крови.