форма глаукомы

может

развиться

несколько лет, как, например, при

при

синдроме

Стерджа—Вебера—

травматической рецессии УПК.

Краббе, каротидно-кавернозном со­

Послеоперационная глаукома. Ос­

устье, отечном эндокринном экзоф­

ложнением операции на глазном яб­

тальме, новообразованиях орбиты,

локе и орбите может быть временное

медиастинальном синдроме и идио-

и постоянное повышение ВГД. Наи­

патической

гипертензии

эпискле­

более часто причиной развития по­

ральных вен.

слеоперационной

глаукомы

служат

Дистрофическая глаукома. В эту

экстракция

катаракты

(афакическая

группу вторичной глаукомы отнесе­

глаукома),

кератопластика,

опера­

ны те формы вторичной глаукомы, в

ции, выполняемые при отслойке сет­

происхождении которых

решающую

чатки.

Послеоперационная

глаукома

роль играют заболевания дистрофи­

может быть как открыто-, так и за­

ческого характера.

крытоугольной. В отдельных случаях

Иридокорнеальный

эндотелиальный

возможно

возникновение

вторичной

синдром

проявляется

неполноценно­

злокачественной глаукомы (с вит-

стью заднего эпителия роговицы, ат­

реохрусталиковым блоком).

возни­

рофией радужки, образованием тон­

Неопластическая

глаукома

кой мембраны, состоящей из клеток

кает

как осложнение

внутриглазных

заднего эпителия роговицы и десце-

или

орбитальных

новообразований.

метоподобной оболочки, на структу­

Наиболее частой причиной неопла­

рах УПК и передней поверхности ра­

стической глаукомы служат мела-

дужки. Рубцовое сокращение мем­

нобластомы, реже — метастатиче­

браны приводит к частичной облите­

ские опухоли, ретинобластомы, ме-

рации УПК, деформации и смеще­

дуллоэпителиомы.

Повышение

ВГД

нию зрачка, вывороту пигментного

обусловлено

блокадой

УПК

опухо­

листка в зрачковой зоне, растяже­

лью, отложением продуктов распада

нию радужки и образованию в ней

опухолевой

ткани

в

трабекулярном

щелей и отверстий. ВГД повышается

фильтре,

образованием

гониосине-

вследствие нарушения оттока ВВ из

хий. Глаукома может возникнуть и

глаза. Обычно поражается только

при

неопластических

поражениях

один глаз.

орбиты

как

последствие

повышения

В

группу

дистрофических

глауком

давления в орбитальных, внугриглаз-

относят

также

стойкое

повышение

ных и эписклеральных венах или

ВГД при отслойке сетчатки, первич­

прямого давления на глазное яблоко

ном системном амилоидозе и обшир­

содержимого орбиты.

ных

внутриглазных

кровоизлияниях

(гемолитическая глаукома).

Травматическая

глаукома

может

17.1.5. Диагностика глаукомы

быть вызвана механическим, хими­

Ранняя

диагностика

глаукомы,

ческим и радиационным поврежде­

нием глаза. Причины повышения

особенно ПОУГ, возможна только

ВГД неодинаковы в разных случаях:

после полного обследования паци­

внутриглазные геморрагии (гифема,

ента. При возникновении подозре­

гемофтальм), травматическая рецес­

ния на глаукому и отсутствии явных

сия УПК, блокада дренажной систе­

изменений поля зрения и ДЗН суще­

мы глаза

сместившимся хрусталиком

ственную роль в диагностике играют

или продуктами его распада, химиче­

факторы риска. К ним относятся не­

ское

или

радиационное повреждение

благополучная наследственность по

эпи- и интрасклеральных сосудов,

глаукоме среди прямых родственни­

последствия

травматического

увеита.

ков обследуемого, низкий коэффи­

Глаукома

возникает

в

различные

циент легкости оттока, устанавли­

сроки

после

травмы,

иногда через

ваемый

при

тонографии

(С

<

0,15),

375

ки, особенно ее пигментного листка,

ния.

выраженная

пигментация структур

В части случаев расширению экс­

УПК, эксфолиации в переднем сег­

кавации предшествует западение ви­

менте глаза, вертикально-овальная

сочной половины

ДЗН

относительно

форма

физиологической

экскавации

сетчатки. При значительной выра­

ДЗН и ее большие размеры, подры­

женности

западения

образуется

тый край экскавации, выраженное

блюдцеобразная экскавация с блед­

сужение неврального кольца в одном

ным более глубоким западением в

из секторов ДЗН.

центре и розовой плоской экскава­

Наиболее

полное

представление

цией по периферии.

об уровне и устойчивости ВГД по­

Для глаукомы характерна асим­

зволяет получить суточная тономет­

метрия в размерах экскавации в пар­

рия. Типы суточных кривых офталь­

ных глазах. У здоровых людей разни­

мотонуса

индивидуально

варьируют.

ца в величине Э/Д больше 0,2 бывает

Чаше

максимальные

значения

ВГД

редко, преимущественно при анизо-

отмечаются в утренние часы (6—8 ч),

метропии. Увеличение экскавации в

а минимальные — в вечернее или

вертикальном

направлении

(книзу

ночное время. В редких случаях мак­

или кверху) — важный, хотя и необя­

симальные значения ВГД регистри­

зательный, признак ГОН. Обнаруже­

руют в дневное или вечернее время.

ние серых точек (отверстий в решет­

Для определения характера и ампли­

чатой пластинке склеры) на дне экс­

туды суточной кривой ВГД его изме­

кавации в верхнем или нижнем по­

ряют 2—4 раза в сутки в течение 3—

люсе свидетельствует о ГОН.

4 дней. Суточные колебания офталь­

Экскавация с выемкой в верхнем

мотонуса более 5—6 мм рт.ст. часто

или нижнем сегменте ДЗН особенно

наблюдаются при глаукоме и крайне

характерна для глаукомы нормаль­

редко в здоровых глазах. Характер­

ного давления. Расширение экскава­

ные для глаукомы изменения глаз­

ции сочетается с неравномерным су­

ного дна заключаются в увеличении

жением неврального кольца. Локаль­

экскавации ДЗН, сужении невраль­

ное

сужение

кольца,

особенно в

ного

кольца,

смещении

централь­

нижне-

или

верхнетемпоральном

ных сосудов сетчатки в носовую

сегменте, — один из симптомов

сторону,

появлении

перипапилляр-

ГОН. Нужно иметь в виду, что в здо­

ной

хориоретинальной

атрофии

и

ровых глазах именно в этих сегмен­

дефектов в слое нервных волокон

тах невральное кольцо имеет наи­

сетчатки.

большую ширину. Сужение невраль­

Размер

экскавации

определяют

как

ного

кольца

по

височному

радиусу

отношение се диаметра к диаметру

при хорошей его сохранности в ниж­

ДЗН в горизонтальном, вертикаль­

не- и верхнетемпоральных сегментах

ном или

косом

меридианах (Э/Д).

не

имеет

диагностического

значе­

В здоровых глазах это отношение

ния.

редко превышает 0,5. Большой раз­

Важным

диагностическим

призна­

мер экскавации ДЗН позволяет запо­

ком

является

глубокая

экскавация

дозрить глаукому.

ДЗН с крутым или подрытым краем.

Следует различать границы экска­

Такой тип экскавации значительно,

вации и побледнения ДЗН. Часто обе

чаще наблюдается в глазах с ГОН,

границы совпадают, но могут и су­

чем в отсутствие глаукомы.

геморра­

щественно различаться. В последнем

Расслаивающие

мелкие

случае зона побледнения меньше зо­

гии в ДЗН могут быть обнаружены

ны экскавации. Если зона побледне­

при ГОН, особенно часто при глау­

ния больше экскавации, то это сви­

коме с нормальным давлением. Их

детельствует об

атрофии

зрительного

появление

предшествует

образова­

нию дефектов в поле зрения. Гемор­

пилокарпина

наблюдается

практиче­

рагии сохраняются от 1 до 12 нед.

ски

у

всех

больных

глаукомой и

ГОН часто сочетается с перипа-

очень редко у здоровых лиц.

пиллярной

хориоретинальной

атро­

В неясных случаях больной оста­

фией (p-зона, глаукомное гало), бо­

ется под диспансерным наблюдени­

лее выраженной там, где наблюдают­

ем с диагнозом "подозрение на глау­

ся сужение неврального кольца и ло­

кому" в течение продолжительного

кальный дефект в слое нервных во­

периода времени. Вопрос о назначе­

локон сетчатки.

значение

имеет

нии

офтальмогипотензивных

средств

Диагностическое

решает врач индивидуально в каж­

локальная потеря дуговых аксонов,

дом конкретном случае.

которая при офтальмоскопии в бес-

красном свете проявляется как щеле­

видный или клиновидный дефект в

17.1.6. Лечение глаукомы

слое нервных волокон сетчатки в

верхнем

или

нижнем

темпоральном

Лечение глаукомы включает гипо­

сегменте.

тензивную фармакотерапию и хи­

Большое значение для ранней ди­

рургию, а также коррекцию гемоди-

агностики

ГОН

имеют

обнаружение

намических и метаболических нару­

парацентральных

скотом

(особенно

шений

с

помощью

медикаментозных

дуговой скотомы) в зоне Бьеррума

и физиотерапевтических средств.

(10—20° от точки фиксации), появле­

К

современным

офтальмогипотен-

ние носовой ступеньки на одной или

зивным

средствам

относятся

мисти­

нескольких изоптерах, их сужение с

ки, адреноагонисты (адреналин и а2-

носовой

стороны,

увеличение

слепо­

адреностимуляторы),

р-адреноблока-

го пятна, увеличение длительности

торы, ингибиторы карбоангидразы,

сенсомоторной

реакции,

повышение

некоторые

простаглапдины,

сред­

порогов восприятия на цвета, осо­

ства,

оказывающие

осмотическое

бенно синий. Значительно реже в

действие. Механизм их влияния на

ранней

стадии

болезни

выявляют

ВГД связан или с улучшением оттока

секторальный дефект в височном от­

ВВ из глаза (миотики, адреналин,

деле поля зрения.

латанопрост), или с уменьшением

Для

ранней

диагностики

глаукомы

секреции

внутриглазной

жидкости

разработаны нагрузочные и разгру­

(а2-адреноагонисты,

р-адренобло-

зочные тесты, основанные на опре­

каторы,

ингибиторы

карбоангидра­

делении изменений ВГД или разме­

зы).

ров слепого пятна под влиянием тем­

Миотики делят на холиномимети-

ноты, лекарственных средств, рас­

ческие и антихолинэстеразные. Пер­

ширения зрачка, изменения положе­

вые действуют аналогично ацетилхо-

ния тела, водной или компрессион­

лину, вторые блокируют или разру­

ной

нагрузки.

Диагностические

шают холинэстеразу. Миотики вы­

пробы сыграли важную роль в изуче­

зывают сокращение сфинктера зрач­

нии

патофизиологических

механиз­

ка и ресничной мышцы, способству­

мов глаукомы. Однако большинство

ют

расширению кровеносных

сосу­

таких тестов недостаточно инфор­

дов и увеличению их проницаемости.

мативно,

некоторые

небезопасны

Суживая зрачок и оттягивая складку

или для их проведения необходимы

радужки от УПК, миотики улучшают

специальные устройства, которые не

доступ ВВ к дренажной системе гла­

производят

серийно.

Заслуживает

за. Одновременно вследствие сокра­

внимания

пилокарпиновая

диагно­

щения ресничной мышцы растяги­

стическая

проба.

Снижение

ВГД на

вается

трабекулярная

диафрагма,

3 мм рт.ст. или больше через 1 —1,5 ч

уменьшается блокада шлеммова ка­

после

инстилляции

1—2 %

раствора

нала и улучшается отток ВВ из глаза.

377

спазм

аккомодации,

возникновение

фект, как и 1 % раствор адреналина.

псевдомиопии, чрезмерный посто­

Снижение ВГД обусловлено улучше­

янный миоз из-за фиброзного пере­

нием оттока ВВ из глаза. Побочные

рождения сфинктера зрачка, ухудше­

эффекты слабовыраженные. Дипи­

ние темновой адаптации, иногда по­

вефрин вызывает расширение зрач­

явление задних синехий. Антихолин-

ка, поэтому противопоказан при за­

эстеразные

миотики

в

настоящее

крытоугольной глаукоме.

время не применяют для лечения

Клонидин (клофелин) — глазные ка­

глаукомы из-за их катарактогенного

пли 0,125 %, 0,25 % и 0,5 % концен­

действия

и

большей

выраженности

трации. При однократной инстилля­

других побочных эффектов.

ции

препарат

вызывает уменьшение

Из холиномиметиков для сниже­

продукции В В на 20—30 %, продол­

ния ВГД используют пилокарпин,

жительность

гипотензивного

дейст­

карбохолин и ацеклидин. Пилокар­

вия около 8 ч. Часть больных жалу­

пина гидрохлорид выпускают в виде

ются на жжение в глазу и сухость во

глазных капель 1 %, 2 % и 4 % кон­

рту. При продолжительном примене­

центрации и

глазных

лекарственных

нии

клонидина

возможно

развитие

пленок. При хронической глаукоме

аллергического

или

хронического

однократная

инстилляция

пилокар­

конъюнктивита.

Клонидин

легко

пина вызывает снижение ВГД на 3—

проходит

через

гематоэнцефаличе-

8 мм рт.ст. на срок от 4 до 8 ч. В слу­

ский барьер, вызывая у чувствитель­

чае добавления в раствор пилокарпи­

ных больных снижение артериально­

на

препаратов

метилцеллюлозы или

го давления, брадикардию, сонли­

поливинилового

спирта

продолжи­

вость, слабость. При появлении вы­

тельность его действия увеличивает­

раженных местных или общих по­

ся в среднем на 1 ч. Инстилляцию

бочных эффектов

клонидин

следует

пилокарпина производят 2—4 раза в

отменить.

день, а при остром приступе глауко­

Р-Адреноблокаторы играют веду­

мы 8—10 раз в 1-е сутки. Карбохолин

щую роль в лечении глаукомы. Их

(1,5 % и 3 % раствор) оказывает при­

делят на неселективные, блокирую­

мерно такое же по выраженности ги­

щие и р,-, и р2-адренорецепторы, и

потензивного эффекта и по его про­

селективные, выключающие в ос­

должительности действие, как 1 % и

новном только р,-рецепторы.

2

%

раствор

пилокарпина. Однако

Тимолола малеаш (тимоптик, оф-

карбохолин вызывает более выра­

тан-тимолол, арутимол и др.) —

женное раздражение глаза, чем пи­

глазные капли 0,25 % и 0,5 % кон­

локарпин, и хуже переносится боль­

центрации — относится к неселек­

ными. Ацеклидин (2 %, 3 % и 5 %

тивным

р-адреноблокаторам.

При

водный раствор) применяют в виде

однократном

применении

тимолола

глазных капель 3—6 раз в день.

ВГД снижается на 6—12 мм рт.ст. Ги­

Из адреностимуляторов в клиниче­

потензивный

эффект

сохраняется

ской

практике

используют

дипива-

более 12 ч. Тимолол применяют 2

лат адреналина (дипивефрин) и а2-

раза вдень. Он, как правило, хорошо

адреноагонист

(клонидин,

клофе-

переносится больными, не вызывает

лин).

выраженного

раздражения конъюнк­

Дипивалат адреналина (дипивеф­

тивы, не оказывает влияния на ши­

рин) — препарат преадреналина —

рину зрачка, рефракцию глаза и ак­

обладает липофильностью и прони­

комодацию. Местные побочные ре­

кает в глаз в 17 раз быстрее, чем ад­

акции при лечении тимололом на-'

реналин. В роговице дипивалил эпи-

блюдаются

редко.

Они

заключаются

нефрин

гидролизуется

в

эпинефрин.

в уменьшении

продукции

слезной

В

концентрации 0,1 %

этот

препарат

жидкости,

появлении

поверхностно­

го точечного кератита, иногда аллер­

парат принимают внутрь по 0,125—

гического

конъюнктивита.

Тимолол

0,25 г 2—4 раза в день. Показаниями

противопоказан

при

бронхиальной

служат острые и подострые присту­

астме, выраженной брадикардии и

пы глаукомы, реактивный синдром,

нарушениях сердечной

проводимо­

хроническая глаукома при недоста­

сти.

точной эффективности других гипо­

Тимоптик-депо — глазные капли

тензивных средств, включая хирур­

тимолола малеата длительного дей­

гические. У части больных развива­

ствия

в

концентрации

0,25

%

и

ются

побочные

реакции:

парестезии

0,5 % — оказывает такое же гипотен­

в конечностях, преходящая миопия,

зивное действие, как и водные рас­

отсутствие аппетита, тошнота, сла­

творы этого препарата, но продол­

бость, уретральные колики, лейкопе­

жительность его более 24 ч. Инстил­

ния. При своевременной отмене аце-

ляции производят 1 раз в сутки. В ре­

тазоламида эти явления проходят без

зультате

больной

получает

вдвое

последствий. При лечении ацетазо-

меньшую дозу тимолола и соответст­

ламидом необходимо назначать пре­

венно

возникает

меньше

побочных

параты, содержащие калий.

реакций.

Дорзоламида гидрохлорид (тру-

Проксодолол — оригинальный оте­

сопт) — 2 % глазные капли, оказы­

чественный а- и р-адреноблокатор.

вающие такое же действие, как и

Препарат,

применяемый

в

виде

1

%

ацетазоламид. Препарат применяют

и 2 % глазных капель 2 раза в день,

3 раза в день,

а в комбинации с ти-

оказывает

выраженное

гипотензив­

мололом — 2 раза. При лечении тру-

ное действие на ВГД. Побочные эф­

соптом отмечены побочные реакции:

фекты и противопоказания такие же,

жжение и зуд в глазах, слезотечение,

как и при использовании тимолола.

затуманивание зрения, конъюнкти­

Бетаксалола гидрохлорид (бетоп-

вит, блефарит, горечь во рту, тошно­

тик) — селективный р,-адренобло-

та, головная боль. Препарат можно

катор. Гипотензивное действие бе­

назначать при всех формах глаукомы

таксалола несколько менее выражен­

у взрослых.

ное, чем у тимолола, но его можно

Латанопрост (ксалатан) - глазные

назначать с осторожностью и боль­

капли 0,005 % концентрации —

ным бронхиальной астмой и с други­

представляет

собой синтетический

ми

бронхообструктивными

пораже­

аналог простагландина F2o. Латано­

ниями. Остальные противопоказа­

прост оказывает выраженное и про­

ния такие же, как и для тимолола.

должительное

гипотензивное дейст­

Глазные капли бетаксалола в кон­

вие, которое объясняют улучшением

центрации

0,5

%

применяют

2—3

увеосклерального оттока В В из глаза.

раза в день. Получены данные, сви­

Препарат применяют 1 раз в день.

детельствующие

о

том,

что

бетоптик

При длительном лечении латанопро­

не только снижает ВГД, но и оказы­

стом наблюдается усиление пигмен­

вает нейропротективное действие.

по­

тации радужки, описаны также слу­

Ингибиторы

карбоангидразы

чаи появления симптомов увеита и

давляют ее активность, уменьшают

отечной макулопатии,

исчезающих

секрецию ВВ на 30—40 % и снижают

после отмены препарата.

ВГД. Гипотензивный эффект сохра­

Из

комбинированных

препаратов

няется 6—8 ч. Наиболее эффектив­

для

лечения

глаукомы

используют

ными препаратами этой группы яв­

следующие.

ляются ацетазоламид

и

дорзоламида

Тимпило, фотил и фотил-форте

гидрохлорид.

включают 0,5 % раствор тимолола

Ацетазоламид (диамокс, диакарб)

малеата и 2 % или 4 % раствор пило­

выпускают в ввде таблеток, содержа­

карпина. Показанием к их примене­

щих 0,25 г активного

вещества.

Пре­

нию

служит недостаточно

выражен­

379

ный

гипотензивный эффект

каждого

величину системного

артериального

из компонентов в отдельности. Пре­

давления, стадию глаукомы и другие

параты вводят 2 раза в день.

индивидуальные особенности. Вели­

Проксофилин содержит 2 % рас­

чину "целевого" давления корриги­

твор проксодолола и 0,25 % раствор

руют в процессе динамического на­

клофелина. Препарат назначают при

блюдения за больным.

недостаточном

гипотензивном дей­

Гипотензивную

терапию

начина­

ствии каждого из его компонентов в

ют

после

полного

обследования

отдельности.

больного с назначания одного из

Средства, оказывающие осмотиче­

препаратов первого выбора, к кото­

ское действие. Препараты этой груп­

рым относят р -адреноблокаторы,

пы

повышают

осмотическое

давле­

ксалатан и пилокарпин. При недоста­

ние крови, оттягивают жидкость из

точно

выраженном

гипотензивном

всех структур глаза, главным образом

эффекте первого препарата добавля­

из стекловидного тела. Осмотиче­

ют второй. Наиболее часто приме­

ское действие является основным в

няемая

комбинация

препаратов

—

механизме снижения ВГД. Показа­

тимолол (или бетаксалол) и пилокар­

нием к применению препаратов этой

пин. Вместо раздельной инстилля­

группы служит острый приступ глау­

ции этих средств можно использо­

комы. Их используют также при под­

вать

комбинированный

препарат

—

готовке к внутриглазным операциям.

фотил.

Осмотические средства следует при­

Все остальные гипотензивные сред­

менять с осторожностью при заболе­

ства относятся к препаратам второ­

ваниях сердца, почек и печени.

го, дополнительного, выбора или из-за

Глицерол назначают внутрь в виде

их недостаточной изученности, или в

50 % раствора в дозе 1 — 1,5 г препа­

связи с высокой стоимостью. Показа­

рата на 1 кг массы тела. При расчете

ниями

к

применению

препаратов

дозы следует учитывать, что удель­

второго выбора служат противопока­

ный вес глицерина равен 1,25. Гипо­

зания к назначению средств первого

тензивное действие достигает макси­

выбора, их плохая индивидуальная

мальной выраженности через 1—2 ч

переносимость

или

недостаточная

после приема препарата и прекраща­

эффективность.

Препараты

второго

ется через 5—8 ч. Побочные явления —

выбора используют также при пе­

тошнота, иногда рвота, у больных са­

риодической

смене

лекарственных

харным

диабетом

может

усилиться

средств

с

целью

предупреждения

гипергликемия.

—

шестиатомный

привыкания.

Маннитол

Назначение более двух гипотен­

спирт — вводят внутривенно в виде

зивных

препаратов

оправдано только

20 % раствора в дозе 2—2,5 г/кг со

в тех случаях, когда антиглаукома-

скоростью 10 мл/мин. ВГД снижает­

тозная операция или не может быть

ся через 30—45 мин, продолжитель­

произведена, или оказалась неэф­

ность действия 2—4 ч. Препарат ма­

фективной.

выяв­

лотоксичен, по силе и длительности

Необходимо своевременно

гипотензивного

действия

уступает

лять

феномены

тахифилаксии

и

глицеролу.

фармакотерапии

хрони­

привыкания,

заключающиеся

в

Принципы

снижении

эффективности

лекарст­

ческой глаукомы. Гипотензивное лече­

венного средства. При тахифилак­

ние глаукомы направлено на снижение

сии

такое

снижение

эффективности

ВГД до "целевого" уровня. Под этим

наблюдается вскоре после назначе­

термином

понимают предположи­

ния препарата, для привыкания ха­

тельный уровень индивидуального то­

рактерно

медленное

уменьшение

лерантного ВГД. При этом принима­

эффекта при его длительном приме­

ют

во

внимание

возраст

пациента,

нении.

Для уменьшения негативных послед­

(1 % раствор атропина) 3—4 раза в

ствий феномена привыкания целесооб­

день, тимолол 2 раза в день, внутрь

разно

ежегодно

производить

замену

диакарб и глицерол. Для устранения

лекарственных препаратов па 2—

воспалительных явлений в глазу ис­

3 мес. Этого времени достаточно для

пользуют

кортикостероиды.

Если

восстановления

чувствительности

к

приступ удается купировать, то по­

ранее

применявшемуся

препарату.

степенно отменяют все препараты,

Следует также иметь в виду, что ка­

кроме тимолола и атропина. Отмена

ждый

гипотензивный

препарат

не

атропина может привести к рецидиву

только снижает ВГД, но и оказывает

приступа. В случае неэффективности

влияние

на метаболические

процес­

лекарственного

лечения

производят

сы в глазу. Периодическая смена ле­

операцию (удаление хрусталика, витр-

карственных

средств

способствует эктомию).

поддержанию

нормального

метабо­

Лазерная хирургия глаукомы. Ла­

лизма.

зерная

хирургия

направлена

прежде

Лечение острого и подострого при­

всего

на

устранение внутриглазных

ступов глаукомы. Острый приступ

блоков на пути движения ВВ из зад­

глаукомы

относится к

состояниям,

ней камеры глаза в эписклеральные

при

которых

требуется

неотложная

вены. С этой целью используют ла­

врачебная помощь.

зеры различных

типов, но

наиболь­

инстилляции

пилокарпина

каждые

новые лазеры с длиной волны 488 и

15 мин, затем каждый час (2—4 раза)

514 нм. импульсные неодимовые

и в последующем каждые 4 ч. Одно­

ИАГ-лазеры

с

длиной

волны

временно в пораженный глаз зака­

1060 нм, а также полупроводнико­

пывают

какой-либо р-адреноблока-

вые (диодные) лазеры с длиной вол­

тор. Внутрь больной принимает аце­

ны 810 нм.

тазоламид и глицерол. Полезно по­

Лазерная ириджтомия заключает­

ставить 2—3 пиявки на висок. Если

ся в формировании небольшого от­

через 24 ч приступ не удалось купиро­

верстия

в

периферическом

отделе

вать. показано оперативное вмеша­

радужки (рис. 17.25). Операция по­

тельство (иридэктомия). Операцию

казана при функциональном или ор­

рекомендуется

производить

и

при

ганическом блоке зрачка. Она при­

успешном медикаментозном

лече­

водит к выравниванию давления в

нии острого приступа глаукомы, но в

задней и передней камерах глаза и

более поздние сроки. С профилакти­

открытию УПК. С профилактиче­

ческой целью производят иридэкто-

ской целью операцию производят во

мию и па втором глазу.

всех случаях закрытоугольной глау­

Лечение подострого приступа за­

комы и при открытоугольной глау­

висит от его выраженности. В легких

коме с узким УПК.

случаях

достаточно дополнительно

Лазерная

трабекулоппастика со­

произвести 3—4 инстилляции пило­

стоит в нанесении серии прижига­

карпина, тимолола и принять ацета­

ний на внутреннюю поверхность тра­

золамид. В последующем необходи­

бекулярной

диафрагмы (рис. 17.26),

мо выполнить иридэктомию.

в результате чего улучшается ее про­

Особенно сложно купировать при­

ницаемость Л'1Я В В и снижается

ступ

злокачественной

глаукомы.

опасность блокады шлеммова кана­

Миотики в таких случаях противопо­

ла. Показанием к операции служит

казаны, так как они расслабляют

ПОУГ, не поддающаяся компенса­

цинновы связки и способствуют воз­

ции с

помощью

лекарственных

никновению

витреохрусталикового

средств.

блока. Больным назначают мидриа­

Другие операции. С помощью лазе­

тики

циклоплегического

действия

ров Moiyr быть произведены и другие

38!

Фистулизирующая

операция

может

быть

произведена

при

хронической

глаукоме, как открыто-, так и закры­

тоугольной.

Непроникающие фильтрующие опе­

рации (НФО) основаны на субскле-

ральном

иссечении

наружной

стенки

склерального

синуса

(синусотомия)

в сочетании с растяжением трабеку­

лярной стенки с помощью микро­

прижиганий (рис. 17.28). По одной

из модификаций операции (непер­

форирующая

глубокая

склерэкто-

мия) глубокую пластинку лимбо­

склеральной

ткани иссекают

не

только

над

шлеммовым

каналом,

но

и кпереди от него до десцеметовой

оболочки. Эффективность НФО по­

вышается при использовании анти­

Рис. 17.25. Колобома радужки после ла­

метаболитов

в

процессе

операции

или после

нее.

Уменьшение

выра­

зерной иридэктомии.

женности

гипотензивного

эффекта

НФО

в

послеоперационном

периоде

служит

показанием

к

выполнению

оперативные вмешательства, в част­

лазерной

перфорации

трабекуляр­

ности фистулизирующие и циклоде­

ной диафрагмы в зоне операции

структивные, а также операции, на­

Циклодеструктивные операции ос­

правленные на коррекцию микрохи­

нованы на повреждении и после­

рургических "ножевых" операций.

дующей

атрофии

части

отростков

Микрохирургия глаукомы. Микро­

ресничной мышцы, что приводит к

хирургические операции

производят

уменьшению продукции ВВ Из мо­

с помощью операционного микро­

дификаций этой операции наиболь­

скопа и специальных микроинстру­

шее распространение получила цик­

ментов Существует большое разно­

локриодеструкция. В процессе вы-

образие оперативных

вмешательств,

которые можно разделить на 4 ос­

новные группы.

Операции,

улучшающие циркуляцию

ВВ

внутри

глаза,

—

иридэктомия

(устранение зрачкового блока) и

иридоциклоретракция

(расширение

УПК). Показанием к выполнению

этих операций служит первичная или

вторичная

закрытоугольная глау­

кома.

Фистулизирующие операции позво­

ляют

создать

новый

путь оттока ВВ

из передней камеры в подконъюнк-

тивальное пространство, откуда жид­

кость всасывается в окружающие со­

суды.

Наиболее распространенная

Рис. 17.26. Положение коагулятов на

операция этого типа — трабекулэк-

трабекуле после лазерной трабекулопла-

томия — представлена на рис. 17.27.

стики.

382

дения

консервативной

терапии При

ее

недостаточной

эффективности

показано оперативное

вмешательст­

Рис.

17.29.

Положение

криоаппликаций

по тем или иным причинам неакку­

ратно

выполняет назначения

врача

в лимбосклеральной зоне

при

транс­

либо

не

может

систематически

про­

склеральной циклодеструкции.

верять ВГД, а также состояние ДЗН

и зрительных функций. Вместе с тем

глазного яблока. В последнее время

хирургическое лечение

может

быть

методом выбора сразу после установ­

все большее распространение полу­

ления диагноза при условии инфор­

чает

транссклеральная

диодлазерная

мированного согласия пациента. По­

циклокоагуляция,

отличающаяся

казания

к хирургическому

лечению

большей безопасностью

и

высокой

острой глаукомы изложены выше.

эффективностью.

Циклодеструк­

С целью коррекции гемодинамиче-

тивные операции показаны при да­

ских

и

метаболических нарушений

леко зашедшей глаукоме, как до­

проводят общее и местное лекарст­

полнительное

вмешательство

при

венное лечение, физиотерапию, вы­

неудачном

исходе

или

неполном

полняют

оперативные

вмешательст­

эффекте ранее произведенной фис­

ва на сосудах и зрительном нерве. В

тул изирующей операции и при тер­

комплекс

лекарственных

средств

минальной глаукоме с болевым син­

включают вазодилататоры, антиагре-

дромом.

ганты, ангио- и нейропротекторы,

Хирургия

рефрактерной

глаукомы

антиоксиданты, витамины и другие

Основной причиной неудачных ис­

препараты, оказывающие положи­

ходов фильтрующих операций слу­

тельное влияние

на

гемоциркуляиию

жит

фиброзное

перерождение

вновь

и обменные процессы. Физиотера­

созданных путей оттока. Особенно

пия

включает

электросгимуляцию

трудно получить устойчивые резуль­

сетчатки и зрительного нерва, лече­

таты при "рефрактерной" (от англ. re­

ние переменным магнитным полем,

fractory — упрямый, упорный) глау­

низкоэнергетическое

лазерное

облу­

коме. В эту группу включают неова-

чение

световоспринимающего

аппа­

скулярную, афакическую и юноше­

рата глаза. Лечение проводят курса­

скую глаукому, а также первичную и

ми, продолжительность которых, а

вторичную глаукому у больных, по­

также подбор процедур и лекарст­

ступивших в больницу на повторную

венных средств индивидуальны в ка­

операцию. В таких случаях при вы­

ждом конкретном случае.

полнении

повторного

вмешательства

Диспансеризация.

Диспансериза­

используют

цитостатики

(фторура-

ция

больных

глаукомой

включает

цил, митомицин) или дренажи, кото­

следующие основные

мероприятия:

рые соединяют переднюю камеру

периодические осмотры

населения,

384