Рис. 23.15. Протезирование полости ле­ вой орбиты после энуклеации глазного яблока.

верстие выполняют невротомию, для того чтобы предотвратить развитие симпатической офтальмии. Затем в склеральный мешок вводят имплан­ тат и ушивают ткани.

После удаления глазного яблока пациенты находятся под наблюдени­ ем лечащего врача в течение 1— 6 мес. Через 5—6 мес после оконча­

тельного формирования культи и ор­ битальной полости (рис. 23.15) воз­ можно изготовление индивидуаль­ ного протеза в Центре глазного про­ тезирования.

23.4. Ожоги глаз

Ожоги органа зрения, по данным разных авторов, составляют 6 —38 % всех повреждений глаза.

Ожоги глаз делят на термические и химические, выделяют также луче­ вые ожоги и ожоги, вызванные от­ равляющими веществами. В клини­ ческой практике выделяют основные этиологические группы: ожоги, вы­ званные кислотами, щелочами, тер­ мические ожоги и их сочетание. В

500

лечении ожогов различают два этапа — оказание первой помощи и лечение осложнений ожоговой болезни.

Термический ожог. Термические ожоги глаз происходят под действи­ ем высокой температуры. Это могут быть бытовые и производственные травмы, вызванные расплавленным металлом, горячим шлаком, пламе­ нем, горячей водой и паром.

Термические ожоги паром и горя­ чей водой ввиду ее химической ин­ дифферентности можно рассматри­ вать как чисто термические повреж­ дения. Повреждающее действие на роговицу оказывает даже вода, по­ догретая до 45 °С; при температуре воды 47 °С через 1—2 мин рогович­ ный эпителий становится мутным, при 65 °С страдает строма, наблюда­ ется отек роговичных пластинок, при 80 °С происходят отчетливые из­ менения в заднем эпителии рогови­ цы, повреждается ткань радужки и хрусталика.

На производстве термические ожоги чаще вызываются горячим ме­ таллом. Температура попавшей в глаз капли или стружки металла обычно очень высокая и соответст­ вует точке плавления: 280 °С — для олова, 330 °С — для свинца, 419 °С — для цинка, 960 °С — для серебра, 1083 °С — для меди, 1530 °С — для железа и т. п. Однако в связи с вы­ сокой теплопроводностью металла температура попавшей в глаз капли снижается. Между каплей расплав­ ленного металла и поверхностью гла­ за образуется газообразная прослой­ ка вследствие испарения слезы с по­ верхности роговицы и конъюнктивы в момент прикосновения горячей ка­ пли металла. Эта газообразная про­ слойка защищает ткани глаза и мо­ жет несколько уменьшить повреж­ дающее действие металла.

При термическом ожоге возникает очаг некроза клеток, окруженный участками паранекроза, расширяю­ щимися и углубляющимися уже по­ сле того, как действие термического агента прекращено. Причиной про­

Рис. 23.17. Тяжелый ожог глаза.

светобоязнь, слезотечение, боли в глазу, которые проходят по мере ли­ квидации воспалительного процесса.

Тяжелые и особо тяжелые ожоги.

При тяжелых ожогах патологический процесс характеризуется глубокими нарушениями жизненных функций тканей глаза, а осложнения, вызван­ ные этими нарушениями, нередко приводят к полной утрате зритель­ ных функций и инвалидности боль­ ного. Клинически тяжелые ожоги проявляются необратимыми измене­ ниями в виде некроза тканей глаза. Многие химические вещества, вызы­ вая тяжелейшие ожоги конъюнктивы и роговицы, оказывают слабое воз­ действие на кожу (рис. 23.17). Даже наиболее активно действующие ве­ щества (например, едкие щелочи, свежегашеная известь, аммиак и др.) обычно вызывают ожоги кожи не тя­ желее II степени. Однако в ряде слу­ чаев при термических ожогах, ожогах концентрированными минеральны­ ми кислотами возможны глубокие поражения кожи век, при которых

тяжести относятся инфильтраты ро­ говицы, рецидивирующие эрозии, экссудативный иридоциклит. Внут­ риглазное давление, как правило, не повышается. В случае рационально­ го проведения терапии исходы ожо­ гов средней тяжести в подавляющем большинстве случаев благопри­ ятны.

Поверхностные повреждения конъ­ юнктивы заканчиваются полным восстановлением ее нормальной структуры через 1,5—2 нед. В рого­ вице остаются незначительные по­ верхностные помутнения. При рас­ положении в центре они могут при­ вести к умеренно выраженному сни­ жению остроты зрения.

В случае присоединения инфек­ ции патологический процесс стано­ вится затяжным, создаются условия для развития соединительнотканных рубцов в роговице. В исходе образу­ ются более грубые поверхностные помутнения, а в наиболее неблаго­ приятных случаях — васкуляризированные бельма, обусловливающие значительное снижение зрения.

503

иногда и оперативное вмешатель­ ство.

К тяжелым ожогам век относятся обширные поражения III степени, характерным признаком которых яв­ ляется образование темного струпа в результате коагуляционного некроза тканевого белка, резкого обезвожи­ вания тканей и нарушения их жизне­ деятельности. При ожогах III степе­ ни повреждаются все слои кожи, при

IV поражаются также подлежащая клетчатка, мышцы, хрящ.

После ожога III степени всегда об­ разуются деформирующие рубцы, которые могут быть более грубыми при инфицировании ожоговой раны и вялом течении процессов регенера­ ции, формируется симблефарон (спайки века с глазом) различной степени выраженности (рис. 23.18). Еще более глубокие рубцы оставля­ ют ожоги IV степени, при которых некроз распространяется на все слои века, иногда возможно даже обнаже­ ние костей орбиты.

Ограниченный ожог IV степени, занимающий небольшой участок,

Рис. 23.18. Симблефарон.

относится к тяжелым ожогам. При распространении поражения более чем на ‘/2 площади век ожог считает­ ся особо тяжелым. Даже ограничен­ ный ожог Ш или IV степени сопро­ вождается выраженным отеком и ги­ перемией окружающих участков ко­ жи, а иногда и всего лица.

Поражение конъюнктивы при тя­ желых ожогах характеризуется об­ ширной ишемией и наличием участ­ ков глубокого некроза. Конъюнкти­ ва представляется рыхлой безжиз­ ненной тканью, в которой видны только единичные темные сосуды; обычно процесс захватывает эпи­ склеру.

Далеко не всегда сразу после трав­ мы можно точно установить степень ожога и определить его прогноз. Иногда, например при ожогах неко­ торыми кислотами, тяжелое на пер­ вый взгляд поражение глаз может протекать вполне благоприятно, и уже через несколько дней такой ожог можно отнести к группе менее тяже­ лых повреждений, чем предполага­ лось в первый момент. Значительно чаше развитие ожогового процесса в глазу характеризуется нарастанием его тяжести, особенно в первые 3 нед после травмы. Проводим сводную таблицу симптомов поражения век и глаза, предложенную Н. А. Пучковской, по которой можно определить степень тяжести ожога (табл. 23.1).

505

23.4.2. Лечение ожогов

Основными принципами лечения ожогов глаз являются экстренность, интенсивность и дифференцирован­ ный подход в каждой стадии ожого­ вой болезни.

В первые минуты поражения глаз при ожоге необходимы обильное струйное промывание глаз водой из крана, водоема и т. д. в течение 10— 30 мин, закапывание нейтрального, химически не активного масляного раствора (вазелиновое, оливковое мас­ ло) и экстренное направление постра­ давшего в специализированное учреж­ дение.

В I стадии ожоговой болезни (ста­ дия ожогового шока продолжитель­ ностью до 2 сут) независимо от вида ожога проводят орошение глаза изо­ тоническим раствором натрия хло­ рида или водой в течение 30 мин. Да­ лее применяют химические нейтра­ лизаторы для щелочей и кислот в ви­ де инстилляций, которые производят через каждые 2 ч. При ожоге изве­ стью химическим нейтрализатором являются ЭДТА (3 % раствор) и тартрат аммония, при ожоге негашеной известью — 10 % раствор аммония хлорида + раствора виннокаменной кислоты, при ожоге тиоловыми яда­ ми — 5 % раствор унитиола, при ожоге серной кислотой — 0,4 % рас­ твор глюконата кальция, при ожоге спиртовым раствором — гипосуль­ фит натрия. Если неизвестен состав кислоты или щелочи, попавшей в глаз, в качестве химических нейтра­ лизаторов для шелочи можно приме­

ты, либо 0,1 % раствор молочной ки­ слоты; для кислоты — 2 % раствор натрия бикарбоната. Затем проводят дегидратационную терапию — 40 % раствор глюкозы и уротропина внут­ ривенно, диакарб либо гипотиазид внутрь в сочетании с панангином.

В связи с нарастанием болевого синдрома в первые часы после ожога необходимо применять анестетики

ся сильный отек кожи век, развива­ ется гнойный конъюнктивит, рого­ вица мутнеет, теряет блеск, изъязв­ ляется, развиваются деструктивные явления с самыми тяжелыми исхода­ ми. Гнойные процессы в роговице и других тканях глаза обычно развива­ ются не в результате непосредствен­ ного воздействия ОВ, а представля­ ют собой проявление вторичной ин­

или 2 % раствором натрия гидрокар­ боната, после чего 3—4 раза в день за веки закладывают мазь на щелочной основе. При попадании в глаза ка­ пельно-жидкого иприта необходимо прежде всего немедленно промыть их водой, а затем 0,5 % водным рас­ твором хлорамина. Дальнейшее ле­ чение проводят в зависимости от имеющихся симптомов.

5. ОВ раздражающего действия — чихательные (дифенилхлорарсин, дифеиилцианарсин). В зависимости от их концентрации в атмосфере и пу­ тей поступления в организм различа­ ют несколько клинических форм по­ ражения: раздражение верхних дыха­ тельных путей, — появление симпто­ мов нервно-психических расстройств,

поражение кожного покрова и желу- дочно-кишечного тракта.

ОВ раздражающего действия вы­ зывают неудержимое чиханье; на­

натрия хлорида или 2 % раствором натрия гидрокарбоната, наложении мазевых повязок, применении де­ зинфицирующих средств в виде ка­ пель.

Вопросы для самоконтроля

1.Назовите симптомы переломов сте­ нок орбиты.

2.Какие изменения происходят в глаз­ ном яблоке при контузии?

3.Каковы клинические проявления проникающих ранений глаза?

4.Симпатическая офтальмия. Меры профилактики.

5.Что такое халькоз и сидероз?

6.Как проявляется внутриглазная ране­ вая инфекция?

7.Что такое эндофтальмит и панофтальмит?

8.Самый эффективный метод лечения эндофтальмита.

9.Почему роговица поражается при ожогах сильнее, чем кожа?

10.Оказание помощи в первые минуты после ожога глаза.