23.3.3. Проникающие ранения глазного яблока

хрусталика и стекловидного тела с

кладывают отдельные швы на все

последующим

развитием травмати­

участки, которые отходят от центра

ческой катаракты, гемофтальма. При

раны.

инфицировании раны могут развить­

В 1-е сутки после проникающего

ся

иридоциклит,

эндофтальмит

ранения роговицы с выпадением ра­

(гнойные очаги

в стекловидном теле)

дужки

считается

целесообразным

и в ряде случаев панофтальмит (вос­

производить ее вправление с помо­

паление всех оболочек глаза).

щью

мидриатиков

и хирургического

Первая помощь. В экстремальных

шпателя, если она не размозжена и

ситуациях следует наложить стериль­

не загрязнена. Предварительно ра­

ную повязку на глаз и направить по­

дужку

орошают раствором антибио­

учреждение. При любом ранении век

роговицы, сопровождающемся трав­

и глазного яблока требуется ввести

мой хрусталика, рекомендуется вы­

противостолбнячную

сыворотку.

В

полнить экстракцию катаракты и на­

дальнейшем

назначают

седативные

ложить швы на края раны.

средства для снятия стресса и анти­

В тех случаях, когда имеется раз­

биотики

широкого

спектра

действия

мозженная рана роговицы и соеди­

до получения результатов бактерио­

нить ее края практически невоз­

логического

исследования

отделяе­

можно, производят пересадку рого­

мого конъюнктивальной полости.

вицы.

Рентгенологическое

исследование

Ранения склеры и корнеоскле-

позволит

исключить

или

подтвер­

ральной области редко бывают изо­

дить наличие инородного тела. Ульт­

лированными. Тяжесть их определя­

развуковое

исследование

поможет

ется

сопутствующими

осложнения­

определить

наличие

изменений

в

ми: выпадением сосудистой оболоч­

стекловидном

теле,

выявить

отслой­

ки,

кровоизлияниями

в стекловид­

ку сетчатки, инородное тело. В 1-е

ное тело и т. д. Наиболее тяжелые

сутки после травмы производят пер­

повреждения

склеры

сопровождают­

вичную

хирургическую

обработку

ся дефектом ткани, причем наиболь­

раны глазного яблока и назначают

шие трудности возникают при ее

иммунодепрессанты.

субконъюнктивальных

разрывах.

Обработка проникающих ран рого­

При этом основными задачами оф­

вицы. Основной задачей хирурга яв­

тальмолога являются

диагностика и

ляется по возможности полное вос­

хирургическая обработка

ранений,

становление

анатомической

структу­

позволяющая

восстановить

герме­

ры органа или ткани с целью макси­

тичность глазного яблока и структур­

мального сохранения функции.

ные соотношения внутри глаза. В хо­

При операциях на роговице накла­

де обработки раны склеры произво­

дывают глубокие швы из некручено­

дят ревизию раны с широким разре­

го однонитевого

нейлона

10/0

на

2/3

зом конъюнктивы. В случае неболь­

ее толщины на расстоянии 1 мм от

шого выпадения и ущемления в ране

краев раны. Расстояние между шва­

ресничного тела или сосудистой обо­

ми должно быть не более 1 мм, а при

лочки после орошения ткани анти­

небольших ранах — 2 мм. Удаление

биотиками

рекомендуется

осторож­

швов

производят

через

1,5—2 мес.

но вправить их и наложить швы. При

Для обработки звездчатых прони­

проникающих ранениях глазного яб­

кающих ран лучше всего использо­

лока

любой

локализации

проводят

вать

методику

наложения

кисетного

местное лечение и, кроме того, при­

шва,

принцип

которого

заключается

нимают меры для снятия стресса у

в проведении через все углы рваной

больного, профилактики инфекций,

раны кругового шва, чтобы

стянуть

коррекции

иммунологического ста­

его в центре,

а затем обязательно на­

туса.

родное тело выявляют в передней ка­

мере, хрусталике, стекловидном теле

или на глазном дне.

При длительном пребывании же­

лезосодержащего

инородного

тела в

глазу проявляются симптомы сиде­

роза. В роговице появляется пигмен­

тация коричневого цвета вокруг ос­

колка, радужка приобретает более

темную или желто-бурую окраску, в

углу передней камеры при гониоско­

пии также обнаруживают отложения

пигмента, в хрусталике наряду с по­

мутнениями, вызванными его трав­

Рис. 23.9. Халькоз.

мой, под передней капсулой наблю­

даются

отложения коричневых

зерен

пигмента.

Клиническая картина при прони­

В том случае, если в глазу длитель­

ное время находится медьсодержа­

кающих ранениях глаза с внедрением

щее инородное тело, в оболочках и

инородных тел. При подозрении на

жидкостях глаза появляются призна­

попадание инородного тела в глаз

ки халькоза. В роговице видны мель­

большое значение имеют анамнести­

чайшие зерна пигмента голубого, зо­

ческие данные. Тщательно собран­

лотисто-голубого

и

зеленоватого

ные сведения о механизме травмы

цвета. Влага передней камеры при­

часто играют решающую роль в оп­

обретает золотисто-зеленоватый от­

ределении

тактики

лечения

такого

тенок. Радужка отличается по цвету

больного.

от радужки другого

глаза,

окрашена

В тех случаях, когда осколок про­

в зеленоватый или зеленовато-жел­

ходит через склеру за пределами

тый цвет, у зрачкового края отмеча­

видимой части глаза, трудно обна­

ются отложения коричневого пиг­

ружить входное отверстие. При ра­

мента, при гониоскопии обнаружи­

нах роговицы значительных разме­

вают

усиление

пигментации

зоны

ров

может

отсутствовать

передняя

корнеосклеральных трабекул. На пе­

камера или наблюдаются кровоиз­

редней капсуле хрусталика появляет­

лияния в нее. Если осколок вне­

ся помутнение в виде диска с желто­

дрился в глаз не по центру, то при

ватым

оттенком

(рис. 23.9), которое

биомикроскопии

не

всегда

можно

в поздней стадии напоминает голов­

увидеть отверстие в радужке. При

ку цветущего подсолнуха. Желтова­

центральном

расположении

раны

то-зеленоватый

оттенок

приобрета­

инородное тело может остаться в

ют фибриллы стекловидного тела,

хрусталике или проникает в задний

которое в более поздние сроки имеет

отдел глаза.

кирпично-красный оттенок. Халькоз

Кровоизлияние в стекловидное те­

сетчатки

наблюдается

редко,

при

ло

различной

интенсивности

чаще

этом

окрашивается

только

область

наблюдается при травме

цилиарного

желтого

пятна

в

медно-красный

тела или сосудистой оболочки ино­

цвет.

родным телом. При внедрении ино­

Удаление инородных тел из рогови­

родного тела больших размеров кли­

цы. Даже очень мелкие инородные

нически определяется

зияние

раны

тела в роговице могут стать причи­

роговицы или склеры с выпадением

ной развития воспалительных ин­

сосудистой

оболочки

и

стекловидно­

фильтратов, которые

затем

приводят

го

тела. При

биомикроскопии ино­

к ее помутнению (рис. 23.10).

491

подготовки с созданием медикамен­

ампициллин,

линкомицин,

клафо-

тозного

мидриаза

глазное

яблоко

ран) для профилактики внутриглаз­

фиксируют лигатурой так, чтобы при

ной инфекции. Можно также прини­

прямом

освещении

микроскопа

че­

мать внутрь таривид (по 200 мг в день

рез контактную линзу инородное те­

в течение 7—10 дней), квинтор (в до­

ло было видно в центре поля зрения.

зе 250—500 мг 2 раза в день 7 дней),

Через склеральный разрез под оф­

сумамед (по 500 мг 3 дня), максаквин

тальмоскопическим

контролем

к

(в дозе 400 мг 7—10 дней). Местно в

инородному телу подводят инстру­

виде

капель

назначают

антибиотики

менты — цанговый пинцет с сомкну­

и

глюкокортикостероидные

препа­

тыми браншами, магнит-зонд, аспи-

раты

(софрадекс, макситрол, гара-

рационное устройство. Если инород­

зон,

дексагентамицин,

тобрадекс,

ное тело плотно фиксировано, пере­

максидекс, дексапос и Др.).

секают шварту специальными нож­

Хороший эффект дают нестероид­

ницами или витреофагом, захваты­

ные

противовоспалительные

препа­

вают

инородное

тело

и

извлекают.

раты (наклоф, дикло-ф) в виде ка­

Под конъюнктиву вводят антибиоти­

пель. При необходимости использу­

ки

широкого

спектра

действия

и

ют индометацин, реопирин,

бутади-

корти костеро иды.

удалени­

он,

метиндол,

ибупрофен,

вольтарен

Перед

трансвитреальным

и др. (в таблетках).

ем

инородного тела,

расположенного

В

зависимости

от

клинических

в

оболочках

заднего

полюса

глаза,

проявлений процесса назначают ан-

при

прозрачных

оптических

средах

гиопротекторы, стимуляторы репа­

производят

предварительную

лазер-

рации, миотики или мидриатики,

коагуляцию вокруг осколка для про­

антигипертензивные

препараты

и

филактики отслойки сетчатки; при

диуретики.

мутных средах (травматическая ката­

ракта, помутнение стекловидного те­

ла) сначала выполняют экстракцию

23.3.4.

Внутриглазная раневая

катаракты,

витрэктомию

с

удалени­

инфекция. Эндофтальмит

ем осколка и одновременно профи­

Внутриглазная раневая инфекция -

лактическую лазеркоагуляцию с по­

мощью эндолазера.

одно из наиболее тяжелых осложне­

При проникающих

ранениях

глаза

ний проникающих ранений глаза.

с внедрением инородных тел, поми­

Частота ее развития, по данным раз­

мо выполнения оперативных вмеша­

ных авторов, колеблется в широких

тельств, требуется назначение разно­

пределах — от 6 до 24 %. Слепота и

образных

лекарственных

средств,

гибель глаза в результате эндофталь-

поскольку, как правило, эти ранения

мита наблюдаются в 60—80 % слу­

осложняются

посттравматическим

чаев.

источниками

внутри­

гемофтальмом,

развитием

инфек­

Основными

ции, стойкой гипотонией или гипер­

глазной раневой инфекции при про­

тензией,

выраженными

рубцовыми

никающих ранениях

глаза

являются

изменениями

фиброзной

капсулы

и

микрофлора

ранящего

предмета,

в

внутренних структур глаза, что мо­

том числе внутриглазного инородно­

жет привести к деформациям, функ­

го тела, а также микроорганизмы,

циональной и косметической непол­

присутствующие

в

конъюнктиваль­

ноценности.

ном мешке. Микробы проникают в

В ранние сроки после ранения по­

полость глазного яблока непосредст­

казаны инстилляции

антисептиков

и

венно в момент ранения (первичная

антибиотиков, а также инъекции под

микробная инвазия), но могут по­

конъюнктиву

антибиотиков

широ­

пасть туда спустя некоторое время

кого

спектра

действия

(гентамицин,

после

травмы

(вторичная микробная

493

инвазия). Если в первом случае ране­

падением и

ущемлением

внутренних

вая инфекция развивается, как пра­

оболочек.

инфекционный

про­

вило, в первые 2—3 сут после прони­

Внутриглазной

кающего ранения глаза, то во втором

цесс, как правило, начинается с разви­

ее клинические признаки могут про­

тия экссудативного гнойного воспале­

явиться в более поздние сроки. Вто­

ния ресничного тела и радужки с по­

ричной микробной экзогенной ин­

следующим

формированием

абсцесса

вазии

способствуют

недостаточная

стекловидного тела и вовлечением в

адаптация краев раны, ее зияние,

процесс

сетчатки,

хориоидеи

и

скле­

размозжение краев, случайное ране­

ры. Эндо- и панофтальмит могут

ние фильтрующего рубца, очаги хро­

быть

последовательно

развивающими­

нической инфекции в организме (ка­

ся

стадиями

внутриглазного

гнойного

риозные зубы, синуситы) и т. д.

процесса.

Наиболее часто (до 82,2 % случаев

Гнойный

иридоциклит

начинается

внутриглазного

инфекционного

по­

с возникновения сильных болей в

ражения) возбудителем раневой ин­

глазу, соответствующей половине го­

фекции глаза является стафилококк.

ловы и при пальпации глаза в облас­

Другие

микроорганизмы

значитель­

ти цилиарного тела. К ним быстро

но реже служат причиной развития

присоединяется

перикорнеальная

данного

патологического

процесса.

инъекция сосудов, появляются экс­

Обращают на себя внимание уча­

судат гнойного характера, гипопион,

стившиеся в последние годы случаи

преципитаты

на

задней

поверхности

развития

внутриглазной

инфекции,

роговицы. Легко образуются задние

вызванной некоторыми палочковид­

синехии. В случае проведения адек­

ными бактериями и так называемы­

ватной

консервативной

терапии

ми слабо- и непатогенными микро­

иридоциклит быстро купируется, но

организмами (сенной палочкой), па­

иногда он принимает затяжной ха­

лочкой ксероза, кишечной и синег­

рактер,

приводя

к

прогрессирующе­

нойной палочками, которые раньше

му ухудшению зрительных функций.

редко являлись причиной внутри­

В связи с обилием белкового экссу­

глазного

инфекционного

пораже­

дата,

набуханием

травмированного

ния.

Следовательно,

применительно

хрусталика,

образованием

передних

к глазу деление бактерий на патоген­

и задних синехий нарушается гидро­

ные, слабо- и непатогенные следует

динамика глаза, развивается вторич­

считать условным: практически лю­

ная глаукома.

бой микроб, попавший в полость

Эвдофтальмит — гнойное воспале­

глазного яблока, может вызвать

ние в стекловидном теле — наиболее

внутриглазное гнойное воспаление.

тяжелое

осложнение

проникающих

Немаловажное

значение

имеют

ранений глаза.

признаки

эндоф-

локализация и величина проникаю­

Клинические

щей раны глазного яблока, выпаде­

тальмита — быстро нарастающие ги­

ние и ущемление в ране внутренних

перемия

и

отек

век

и конъюнктивы

оболочек,

наличие

внутриглазного

с

выраженным

блефароспазмом

и

инородного тела, кровоизлияния в

слезотечением. Вместо яркого розо­

полость глаза, сочетание травмы

вого

рефлекса

непосредственно

за

глазного яблока с повреждением его

хрусталиком видно желтовато-серое

защитного аппарата. Выявлено зако­

содержимое

стекловидного

тела

номерное увеличение частоты разви­

(рис. 23.13). Это скопление гнойного

тия гнойных иридоциклитов и осо­

экссудата (абсцесс стекловидного те­

бенно эндо- и панофтальмитов в тех

ла. Глаз становится гипотоничным,

случаях, когда ранение переднего от­

резко снижается зрение, вплоть до

дела

глазного

яблока

сопровождает­

слепоты. У большинства больных от­

ся внедрением

инородного

тела,

вы­

мечаются субфебрильная температу-

494

Профилактика внутриглазной ин­

фекции после проникающих ранений

ра, лейкоцитоз, увеличение процент­

глаза. Большое значение имеет ока­

зание

квалифицированной

помощи

ного содержания нейтрофилов и уве­

пострадавшим с травмами глаза в

личение СОЭ.

выраженности

эндоф-

ранние сроки. При выполнении

Степень

первичной

хирургической

обработ­

тальмита различна, иногда происхо­

ки ран глазного яблока в 1-е сутки

дит

полное

расплавление

роговицы

после травмы инфекционные ос­

и хрусталика. В ряде случаев очаго­

ложнения развиваются у 3—4 % по­

вые

эндофтальмиты

могут

быть

страдавших. Если же хирургическую

следствием воспаления вокруг раз­

обработку

производят

на

2-е

сутки

рушенного хрусталика, железоили,

или позднее, частота развития внут­

чаще,

медьсодержащего

осколка.

риглазной

инфекции

значительно

Инфекция,

развивающаяся

после

увеличивается,

составляя

20

% и

проникающих ранений в заднем от­

выше.

исследова­

резке глаза, по внутренним оболоч­

Микробиологические

кам распространяется на значитель­

ния позволяют выявить потенциаль­

ном

протяжении,

вовлекая

в

про­

ного возбудителя инфекции и уста­

цесс и передние отделы сосудистого

новить его чувствительность к анти­

тракта. Прогноз относительно зре­

бактериальным препаратам.

ния

всегда

крайне

неблагопри­

Для борьбы с инфекцией глаза,

ятный.

помимо

антибиотиков

широкого

Контроль за динамикой измене­

спектра действия, используют суль­

ний в стекловидном теле и сетчатке

фаниламидные препараты.

проводят с помощью исследования в

Методы

применения

лекарствен­

проходящем свете, биомикроскопии,

ных средств в

офтальмологической

ультразвукового

сканирования

и

практике

условно принято

разделять

электрофизиологических

исследо­

на две группы — общие (внутрь, па­

ваний.

рентерально) и местные (эпибуль-

Панофтальмит — это острое гной­

барно, подконъюнктивально, интра-

ное

воспаление,

охватывающее

все

бульбарно, ретробульбарно). Следует

среды и оболочки глаза, в том числе

помнить, что при общей антибиоти-

склеру. Оно быстро переходит на мяг­

котерапии лишь незначительное ко­

кие

ткани орбиты, при

этом

всегда

личество

препарата попадает

в

ткани

глаза. При местном лечении максит-

При любых повреждениях фиб­

рол, гаразон, эубетал, дексагентами-

розной капсулы глаза в качестве про­

цин, тобралекс используют в виде

филактической меры хороший эф­

капель и мазей.

антигистамин­

фект дает озонид, обладающий реге­

Внутрь

принимают

неративными свойствами и оказы­

ные препараты — супрастин, таве-

вающий

выраженное

бактерицидное

гил, семпрекс, димедрол, кларитин.

и фунгицидное действие.

При

сильных

болях

назначают

В том случае, если ранение рого­

анальгетики и транквилизаторы, а

вицы

сопровождается

повреждением

также препараты для дезинтоксика­

хрусталика, его удаляют во время хи­

ции: гемодез (200—800 мл внутри­

рургической обработки. Хрусталико-

венно), глюкозу (400 мл 5 % раствора

вые массы могут, с одной стороны,

внутривенно), полифепам (внутрь по

вызвать

факогенный

иридоциклит

30—50 г 3 раза в день).

или даже эндофтальмит, с другой —

Высокие

концентрации

препарата

способствовать развитию

инфекции,

во внутриглазных жидкостях и тка­

поскольку

они

являются

хорошей

нях могут быть достигнуты путем

питательной средой для бактерий.

введения

антибиотика с

помощью

Во время хирургической обработ­

электрофореза

или

субконъюнкти-

ки раны, а также при диасклераль-

валыю.

ном удалении внутриглазного оскол­

Во

время

хирургической

обработ­

ка

производят

интравитреальную

ки раны

роговицы

непосредственно

инъекцию

антибиотика,

например

в переднюю камеру вводят анти­

мономицина или неомицина в дозе

биотик.

способом

профилактики

2000

ЕД

либо

гентамицина

в

дозе

Лучшим

0.4 мг.

бактериального

эндофтальмита

яв­

Для создания необходимой тера­

ляется введение антибиотиков ин-

певтической

концентрации

антибио­

травитреально. Из других способов

тиков в полости глазного яблока их

следует отметить введение антибак­

вводят в систему глазничной артерии

териальных препаратов в супрахо-

ретроградно

через верхнеорбиталь­

риоидальное пространство через раз­

ную артерию.

рез склеры в области плоской части

Непрерывная перфузия — промы­

ресничного тела. При этом нельзя

вание

инфицированного

стекловид­

превышать

предельно

допустимую

ного тела соответствующим раство­

концентрацию препаратов в связи с

ром антибиотика обеспечивает по­

опасностью

расплавления

внутрен­

ступление

антибактериального

пре­

них оболочек.

парата непосредственно в очаг ин­

При

выборе

оптимального

метода

фекции и одновременно создает ус­

местного применения

антибиотика и

ловия

для

активного

дренирования

длительности лечения следует учи­

полости глазного яблока.

тывать следующие факторы: локали­

Наиболее

эффективным

методом

зацию раны (роговица, область рес­

лечения

эндофтальмитов

является

ничного

тела,

задние

отделы

скле­

витрэктомия — удаление стекловид­

ры), сохранность хрусталика и рес­

ного тела, заполненного гноем и мик­

ничного

пояска

как

естественного

робными телами.

анатомического барьера между пе­

В процессе операции осуществля­

редним и задним отрезками глазного

ют непрерывное

орошение

полости

яблока,

наличие

внутриглазного

глазного яблока раствором антибак­

инородного тела и его локализацию,

териального препарата. В последние

сроки

оказания

квалифицированной

годы для лечения эндофтальмита, в

офтальмологической

помощи

по­

частности в процессе витрэктомии, с

страдавшим

после

проникающего

успехом

используют

озонотерапию.

ранения глаза.

Озонированный

раствор состоит из

scanned by К. А. А.

4Q6