Добавил:
Лечебный факультет Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Карницкий Александр. Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике 2018.rtf
Скачиваний:
302
Добавлен:
22.03.2019
Размер:
32.06 Mб
Скачать

Кровохарканье и легочное кровотечение

Кровохарканьем называют появление прожилок крови в мокроте или отдельных плевков жидкой крови, а легочным кровотечением – состояние, когда кровь откашливается непрерывно в большом количестве.

ЛК является серьёзным, нередко смертельным осложнением различных заболеваний органов дыхания. Летальность при лёгочных кровотечения достигает 50–80 % в зависимости от степени возникшего ЛК и исходного соматического статуса пациента, при этом 75 % больных умирают в течение первого часа.

Сложно разграничить кровохарканье и легочное кровотечение, тем более что очень часто кровохарканье является предвестником легочного кровотечения. Поэтому причины данных состояний рассматриваются совместно.

Пациенты зачастую расценивают как кровохарканье наличие прожилок крови в слюне или отделяемом из носовых ходов. Кровь, выделяемая с мокротой, может исходить из полости носа, рта, глотки, пищевода и желудка.

Необходимо попросить пациента откашляться, осмотреть разовую порцию мокроты, организовать сбор мокроты в отдельную прозрачную емкость для количественной оценки интенсивности КЛК.

Если в мокроте выявлена кровь или факт кровохарканья, сомнений не вызывает (перенесенное ранее КЛК, наличие заболеваний, при которых возможно КЛК и т. д.), пациента необходимо уложить на кушетку (положение полусидя), вызвать на себя анестезиолога-реаниматолога для срочного на каталке перевода пациента в ПИТ с последующей госпитализацией в отделение торакальной хирургии.

Если пациент сохранен, при опросе и осмотре не выявляется очевидного КЛК, крови в мокроте нет, нет данных о заболевании, которое могло бы стать причиной КЛК, прежде всего, необходимо проведение МСКТ грудной полости (в крайнем случае, рентгенографии грудной клетки в 2–3 проекциях) и осмотр лор-врачом.

Если лор-патология исключена, данных за кровотечение из глотки, пищевода и желудка нет, есть все основания предполагать КЛК, пациент госпитализируется в отделение торакальной хирургии.

Диагностика, дифференциальная диагностика

При работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на кровохарканье, обычно возникают следующие вопросы:

✓ Есть ли кровохарканье? Легочное кровотечение?

✓ Какой объем медицинской помощи на догоспитальном этапе будет необходимым и достаточным?

✓ В какое отделение госпитализировать пациента?

✓ Какое лечение назначить?

Неинтенсивное кровохарканье бывает при остром (вирусном или бактериальном) и хроническом бронхите. Более подробно об этих заболеваниях см. в главах «КАШЕЛЬ» и «ОДЫШКА».

КЛК довольно часто встречаются при пневмонии, нагноительных заболеваниях легких. Диагностика этих заболеваний – см. главу «БОЛЬ В ГРУДИ ОСТРАЯ», лечение – см. главу «КАШЕЛЬ».

Высоко вероятные причины КЛК – это ЗНО бронхов и легких (первичное или метастатическое поражение), туберкулез легких. Более подробно о диагностике туберкулеза см. «Комплекс обследования при подозрении на туберкулез*».

Причиной КЛК могут быть инородные тела трахеи и бронхов, ингаляция токсичных газов – см. главу «КАШЕЛЬ».

КЛК могут развиваться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ТЭЛА – см. главу «БОЛЬ В ГРУДИ ОСТРАЯ»; пороки сердца – в первую очередь, митральный стеноз, стеноз легочной артерии; тяжелая сердечная недостаточность, аневризма аорты и др.).

В некоторых случаях причиной КЛК является муковисцидоз – см. главу «КАШЕЛЬ».

Причиной КЛК могут быть бронхоэктазы. Чаще встречаются приобретенные бронхоэктазы, развившиеся на фоне хронических бронхолегочных заболеваний, реже – врожденные бронхоэктазы бронхоэктатическая болезнь. Выявляются бронхоэктазы при фибробронхоскопии, МСКТ. Проводится лечение основного заболевания, по показаниям – хирургическое лечение (лобэктомия).

Причиной КЛК могут стать заболевания крови, вазопатии ангиоматозного типа – см. главу «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ».

Паразитарные заболевания с поражением легких (эхинококкоз, альвеококкоз, аскаридоз, стронгилоидоз и др.), легочные микозы (аспергиллез и др.) могут сопровождаться КЛК. Диагностикой и лечением этих заболеваний занимаются инфекционисты.

Причиной КЛК может быть травма грудной клетки.

Системные заболевания соединительной ткани (СКВ и др.), системные васкулиты могут сопровождаться КЛК. При КЛК неясного генеза показана консультация ревматолога.

Редкими причинами КЛК являются: идиопатический гемосидероз легких, эндометриоз легких, артериовенозная аневризма легких.

Гемосидероз легких – поражение легких, вызванное массовым поступлением эритроцитов в легочную ткань с депонированием в ней железосодержащего пигмента гемосидерина. Течение заболевания сопровождается кризами, во время которых возникает кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, тахикардия, дыхательная недостаточность, легочные кровотечения и анемия. Диагноз подтверждается при биопсии легих. В диагностике и лечении заболевания должны принимать участие пульмонолог, гематолог, генетик.

Эндометриоз легких представляет собой гормональнозависимые патологические разрастания железистой ткани матки (эндометрия) за ее пределами, в данном случае в легких. В фрагментах эндометрия (гетеротопии) происходят циклические изменения, аналогичные изменениям в эндометрии матки. Основные клинические признаки болезни кровохарканье и/или спонтанный пневмоторакс, возникающие во время менструации. Важными методами диагностики являются МСКТ и МРТ грудной полости. В крови пациенток в несколько раз увеличивается содержание онкомаркеров СА-125, РЭА, СА 19-9. Лечат пациенток гинекологи. Лечебный эффект достигается назначением эстрогенгестагенных препаратов, подавляющих овуляцию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Артериовенозная аневризма легких – врожденная сосудистая аномалия, характеризующаяся наличием прямого сообщения между ветвями легочной артерии и легочными венами, и сбросом неоксигенированной крови в артериальное русло. В клинике артериовенозной аневризмы легких преобладают признаки артериальной гипоксемии: цианоз, одышка и др. Диагноз уточняется с помощью рентгенографии и МСКТ легких, ангиопульмонографии, перфузионной сцинтиграфии, исследования газового состава крови. При небольших одиночных аневризмах возможна чрескатетерная эндоваскулярная окклюзия артериовенозного соустья, в остальных случаях проводятся резекционные вмешательства в различных объемах.

Соседние файлы в предмете Внутренние болезни