Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

При работе терапевта с пациентом, у которого выявлена гепатомегалия, обычно возникают следующие вопросы:

✓ Нет ли острого хирургического заболевания?

✓ Нет ли острого или хронического вирусного гепатита?

✓ Нет ли цирроза печени и его осложнений? Нет ли печеночной недостаточности?

✓ Необходима ли госпитализация?

✓ Какие первоочередные мероприятия по диагностике и лечению необходимы в данном случае?

✓ Какое лечение назначить?

Вирусные гепатиты

Гепатит могут вызывать вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, F, G, реже другие вирусы (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ и др.).

Острые вирусные гепатиты лечатся в инфекционных стационарах, госпитализация обязательна.

Основная проблема вирусных гепатитов в том, что во многих случаях они хронизируются. Протекают хронические гепатиты в большинстве случаев латентно и выявляются поэтому с большим опозданием. Основными причинами хронического вирусного гепатита являются вирусы гепатита В, С, D или их сочетания. Гепатит В трансформируется в хронический в 20–40 % случаев, гепатит С – в 50–80 %. Хронический гепатит D – наиболее тяжелая и прогрессирующая форма хронического вирусного гепатита с высоким риском развития цирроза печени.

В настоящее время является обязательной морфологическая верификация ХГ, проведение биопсии печени, при которой определяют гистологический индекс активности ХГ.

Выделяют 4 степени активности ХГ:

• минимальная,

• слабо выраженная,

• умеренно выраженная,

• выраженная.

Стадия ХГ определяется по выраженности фиброза:

• F0 нет фиброза,

• F1 слабовыраженный фиброз,

• F2 умеренный фиброз,

• F3 тяжелый фиброз,

• F4 цирроз печени.

Выраженность фиброза оценивается инвазивно (биопсия печени) или неинвазивно (эластометрия).

При вирусных гепатитах необходимо установить фазу вирусной инфекции: репликации (активная фаза) или интеграции (неактивная фаза). Определение осуществляется путем оценки лабораторных показателей.

Дополнительное обследование:

• антитела к вирусу гепатита A (HAV) класса IgM, антитела к HAV класса IgG;

• антигены вируса гепатита В – HBsAg, HBeAg;

• антитела к HBeAg класса IgG, антитела к НВсАд класса IgM и IgG;

• ДНК вируса гепатита В (HBV) методом ПЦР;

• антитела к вирусу гепатита D (HDV) (anti-D) класса IgM и IgG;

• РНК HDV методом ПЦР;

• антитела к вирусу гепатита С (HCV) (анти-HCV) класса IgM и IgG;

• РНК HCV методом ПЦР; антитела к вирусу HCV общие. При выявлении маркеров вирусного гепатита проводится определение генотипа и вирусной нагрузки методом ПЦР.

• ИФА крови на IgM- и IgG-специфические антитела к Cytomegalovirus, индекс авидности*. ДНК ЦМВ методом ПЦР (цитомегаловирусная инфекция).

• ИФА крови на антитела к вирусу Эпштейна-Барр (A-EBV VCA IgM, А-EBV VCA IgG, A-EBV ЕА IgG, A-EBV EBNA IgG), индекс авидности*. IgG к VCA в крови методом ИФА. ДНК EBV методом ПЦР.

Вирусный гепатит в

ВГВ может протекать в различных клинических вариантах:

• острый (саморазрешающийся) гепатит,

• фульминантная печеночная недостаточность,

• состояние неактивного носительства,

• хронический гепатит с возможностью прогрессирования в ЦП и ГЦК. Острой инфекция считается в течение 3 месяцев с момента установления диагноза.

Всех пациентов с ХГВ необходимо обследовать для уточнения фазы инфекции, вирусной нагрузки, генотипа, степени воспаления, стадии фиброза, выявления сопутствующих факторов, повышающих риск развития ЦП (ко-инфекции вирусом гепатита D или С и др.). На основании полученных данных инфекционистами решается вопрос о целесообразности проведения противовирусной терапии.

Своевременная противовирусная терапия при вирусных гепатитах ведет к излечению заболевания и, что самое главное, предотвращает развитие цирроза печени.