Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

При работе терапевта с пациентом, у которого выявлены отеки, обычно возникают следующие вопросы:

✓ Какое заболевание привело к развитию отеков?

✓ Нет ли показаний для неотложной госпитализации?

✓ В какое отделение госпитализировать пациента?

✓ Какое лечение назначить?

Хроническая сердечная недостаточность

Отеки при сердечной недостаточности чаще всего локализуются на стопах и голенях, симметричны; возможны асцит и гидроторакс. У большинства пациентов с ХСН при ЭХОКГ определяется снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Однако иногда – при преобладающей диастолической дисфункции ЛЖ – сократительная способность ЛЖ может быть сохранена. В большинстве случаев у таких пациентов повышено содержание натрийуретических пептидов в крови, диагноз подтверждает эффективность медикаментозной терапии сердечной недостаточности. Необходима консультация кардиолога.

Медикаментозное лечение ХСН:

• Ингибиторы АПФ (капотприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл и др.), дозы титруются с минимальной до эффективной или максимально переносимой.

• Бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, небиволол), дозы титруются с минимальной до эффективной или максимально переносимой.

• Блокаторы рецепоторов ангиотензина (кандесартан, валсартан, лозартан и др.), обычно при непереносимости ИАПФ; дозы титруются с минимальной до эффективной или максимально переносимой.

• Антагонисты альдостерона (эплеренон, спиронолактон), дозы титруются с минимальной до эффективной или максимально переносимой.

• Ингибитор If-каналов синусового узла ивабрадин (при ЧСС > 70 в минуту).

• Диуретики (фуросемид, торасемид, гидрохлортиазид и др.).

• Дигоксин по показаниям.

• Ингибитор рецепоторов ангиотензина-неприлизина валсартан/сакубитрил по показаниям.

Особенности назначения диуретиков при ХСН:

• терапия начинается только при наличии симптомов недостаточности кровообращения и признаках задержки жидкости;

• назначение диуретиков должно происходить на фоне уже применяемой терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторами;

• мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме; прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональных систем и росту уровня нейрогормонов;

• назначение диуретиков идет «от слабейшего к сильнейшему»;

• при достижении клинического эффекта (уменьшение клинических проявлений НК, увеличение толерантности к физическим нагрузкам) начинается титрация «на понижение».

Принципиальными моментами в лечении мочегонными средствами являются:

• назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;

• назначение мочегонных средств в минимальных дозах, позволяющих добиться эффективного диуреза (для активного диуреза прибавка должна составлять 800-1000 мл/сут, для поддерживающей терапии – не более 200 мл/сут);

• при недостаточной эффективности применение комбинаций диуретиков с разным механизмом действия;

• мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме; прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональных систем и росту уровня нейрогормонов.

Выбор диуретика зависит от характера и тяжести заболевания. В неотложных ситуациях (например, при отеке легких) используют сильно и быстро действующий петлевой диуретик фуросемид. При выраженном отечном синдроме (например, у пациентов с декомпенсацией ХСН) терапию также начинают с внутривенного введения фуросемида, с последующим переходом на прием фуросемида или торасемида внутрь. При недостаточной эффективности монотерапии используют комбинации диуретиков с разными механизмами действия.

В настоящее время значительно расширились возможности хирургического лечения ХСН:

• реваскуляризация миокарда;

• аневризмэктомия;

• хирургическая коррекция клапанной недостаточности;

• сердечная ресинхронизирующая терапия (пациентам с ФВ ЛЖ < 35 %, блокадой левой ножки п. Гиса, QRS > 120 мсек.; может осуществляться с дополнительными функциями дефибрилляции или электростимуляции);

• механическая поддержка кровообращения – левожелудочковый аппарат вспомогательного кровообращения;

• трансплантация сердца.