Гипертонический криз

Прежде всего, необходимо разобраться: есть ли гипертонический криз?

Бывает так, что при высоких цифрах АД ГК нет, а при относительно невысоких – есть. В диагностике гипертонического криза помогает выявление и правильная оценка клинических симптомов, связанных с остро возникшим повышением АД.

Если ГК есть, встает следующий и еще более важный вопрос: гипертонический криз осложненный или неосложненный?

Осложненные ГК сопровождаются развитием потенциально смертельных поражений органов-мишеней.

К осложненным ГК относятся:

• острая гипертензивная энцефалопатия;

• острое нарушение мозгового кровообращения;

• внутримозговое кровоизлияние;

• субарахноидальное кровоизлияние;

• острая сердечная недостаточность;

• острый коронарный синдром;

• острая почечная недостаточность;

• расслаивающая аневризма аорты;

• артериальное кровотечение;

• тяжелое носовое кровотечение;

• травма головного мозга;

• ГК у пациента после операции и при угрозе кровотечения;

• эклампсия, тяжелая преэклампсия;

• HELLP-синдром (вариант тяжелого течения преэклампсии, характеризующийся наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией); ГК у пациента с феохромоцитомой;

• ГК на фоне приема амфетаминов.

Для уточнения характера ГК необходимо обследование и наблюдение, поэтому в большинстве случаев ГК является основанием для госпитализации.

Прежде всего, необходимо правильно оценить выраженность гемодинамических растройств, выраженность острой дыхательной недостаточности, степень нарушения сознания. Проводится мониторинг общего состояния пациента, АД, ЧДД, ЧСС, пульса, диуреза, ЭКГ, термометрия, пульсоксиметрия.

Лечение ГК начинают немедленно.

К огромному сожалению, серьезной доказательной базы по лечению ГК в настоящее время нет.

При SpO₂ менее 90 % проводится оксигенотерапия.

Если подтвержден неосложненный характер ГК, пациент может лечиться амбулаторно.

При неосложненном ГК скорость снижения АД не более 25 % в первые 24 часа. АД снижают до обычных для пациента «рабочих» значений.

При неосложненном ГК лекарственные препараты вводятся внутрь и сублингвально, при неэффективности – внутривенно. Обычно для снижения АД при неосложненном ГК применяют каптоприл, моксонидин, фуросемид, метопролол, пропранолол, нифедипин.

При лечении неосложненного ГК необходимо дифференцировать гипокинетический или гиперкинетический типы ГК.

Гиперкинетический ГК проявляется повышением симпатоадреналовой активности: внезапным началом, преимущественным повышением систолического АД, увеличением пульсового АД, учащением ЧСС и др. Назначают бета-блокаторы (пропранолол 0,04 1–2 т внутрь или 2–3 мг в/в), ингибиторы АПФ, клонидин 0,01 % 1 мл в/в, при эмоциональной лабильности диазепам 0,25 % 1–2 мл в/в и другие лекарственные препараты.

Гипокинетический ГК проявляется менее острым началом, преимущественным повышением диастолического АД, уменьшением пульсового АД и др. В большинстве случаев эффективен каптоприл 25–50 мг под язык, при наличии признаков застоя вводят фуросемид 2 мл в/в и другие лекарственные препараты.

Пациентов с осложненным ГК госпитализируют в ПИТ отделения соответствующего профиля.

Тактика лечения при различных вариантах осложненного ГК различна. Резко снижать АД до нормальных цифр нельзя! Обычно рекомендуется снижение АД на 15–25 % в течение 1 часа.

Лекарственные препараты вводятся внутривенно. Назначают натрия нитропруссид, нитроглицерин, эналаприлат, нифедипин, урапидил, эсмолол, фуросемид.

При расслаивающей аневризме аорты большинство авторов рекомендуют снижать систолическое АД до уровня меньше 140 мм рт. ст. Желательная ЧСС < 60 ударов в 1 минуту.

При острой левожелудочковой недостаточности вводится изосорбида динитрат в/в капельно, морфин 1 % 1 мл в/в, фуросемид 1 % 2–4 мл в/в струйно и другие лекарственные препараты.

При феохромоцитоме, в первую очередь, вводят дроперидол 0,25 % 2–4 мл в/в.

При симпатоадреналовых ГК после приема кокаина и других наркотических препаратов начинают лечение с повторного введения диазепама в/в, при неэффективности вводят нитроглицерин, урапидил или верапамил. (3-блокаторы назначают только после предварительного введения а-адреноблокаторов.

При острой неврологической патологии необходимо, прежде всего, уточнить диагноз, провести МРТ или МСКТ головного мозга. Лечение проводится неврологами. В зависимости от цифр АД вводят магния сульфат 25 % 10 мл в/в, клонидин 0,01 % 1 мл в/в, каптоприл 25–50 мг под язык, при нарастании отека легких фуросемид 1 % 2 мл в/в.

При ОНМК, субарахноидальном кровоизлиянии, травме черепа вводится эмоксипин 3 % 5 мл в/в.

Гипертензивная энцефалопатия – показание к контролируемому снижению артериального давления. Вводится фуросемид 1 % 2–4 мл в/в; магния сульфат 25 % 10 мл в/в медленно; энаприлат 0,5–2 мл (0,625-2,5 мг) в р-ре натрия хлорида 0,9 % – 10 мл в/в или метопролол сукцинат 5-10 мл (5-10 мг) в/в струйно медленно по 5 мг с интервалом в 2 минуты или клонидин 0,01 % – 1 мл (0,1 мг) в/в в р-ре натрия хлорида 0,9 % – 20 мл в/в медленно под контролем АД.

При отсутствии гипотензивного эффекта предшествующих препаратов вводят пентамин 5 % – 1 мл (50 мг) в р-ре натрия хлорида 0,9 % – 10 мл по 1 мл (5 мг) в/в дробно под контролем АД. Общая доза не более 50 мг.

При тошноте и рвоте назначается метоклопрамид 10 % – 2 мл в/в.

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты вводят дроперидол 0,25 % – 1–2 мл (2,5–5 мг) в/в.

При судорожном синдроме показано введение диазепама 10–20 мг в/в.

При признаках ХСН и преимущественном повышении ДАД вводится фуросемид 20–40 мг в/в.

При ишемическом инсульте снижение АД может спровоцировать ухудшение состояния и прогноза, решение о проведении антигипертензивной терапии принимается в каждом случае индивидуально совместно с неврологами.

Уровень и скорость снижения артериального давления в случае субарахноидального кровоизлияния и геморрагического инсульта – вопрос недостаточно изученный, решение о проведении антигипертензивной терапии принимается в каждом случае индивидуально. Необходима консультация нейрохирурга, во многих случаях проводится оперативное лечение.

Гипертонический криз у беременной женщины всегда расценивают как неотложное состояние, требующее госпитализации. Для лечения следует использовать метилдопу. При неэффективности возможно кратковременное применение натрия нитропруссида, гидралазина или клонидина. Для лечения преэклампсии с отеком легких препарат выбора – нитроглицерин. Его применение возможно не более 4 часов из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не оправдано, так как при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны из-за риска развития фетопатии.