Обострение хобл
Обострение ХОБЛ – это острое ухудшение респираторных симптомов, которое ведет к назначению дополнительной терапии.
При обострении ХОБЛ назначаются КДБА в сочетании или без КДХБ.
Поддерживающая терапия длительно действующим бронхдилататором должна быть начата как можно раньше до выписки из стационара.
Пероральный преднизолон назначается при выраженном обострении в дозе 30–40 мг/сут сроком на 5–7 дней. Возможной альтернативой системным ГКО являются ингаляционные ГКО, особенно небулизированные.
В большинстве случаев необходима антибиотикотерапия.
При проведении антибиотикотерапии учитывается:
• наличие факторов риска (возраст > 65 лет, сопутствующие сердечнососудистые заболевания, частые обострения > 2 в год);
• предикторы инфекции Р. aeruginosa: частые курсы антибиотиков (> 4 за год); ОФВ1 < 30 %; выделение Р. aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация Р. aeruginosa; частые курсы системных ГКС (> 10 мг преднизолона в последние 2 недели); бронхоэктазы.
При ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения без факторов риска назначают амоксициллин, макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин), цефалоспорины III поколения (цефепим, цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон). Решение о пути введения лекарственного препарата (внутрь, парентерально) принимается индивидуально.
При ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения с факторами риска и ХОБЛ тяжелого течения назначаются амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемофлоксацин) в/в.
При ХОБЛ крайне тяжелого течения назначают в/в препараты с антисинегнойной активностью (амикацин, карбапенемы, пиперациллин/тазобактам, цефепим, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим, ципрофлоксацин).
По показаниям применяют муколитические и отхаркивающие препараты.
При ОДН на фоне ХОБЛ проводится кислородотерапия.
По показаниям проводится неинвазивная вентилляция легких. Если этого недостаточно, осуществляется ИВЛ.
Бронхиальная астма
Крайне сложное для диагностики и лечения заболевание. Пациент с подозрением на бронхиальную астму обязательно должен быть осмотрен пульмонологом, в дальнейшем наблюдаться у этого специалиста.
Основой инструментальной диагностики являются функциональные исследования:
• диагностика обструкции (пикфлоуметрия, спирометрия);
• оценка обратимости обструкции (спирография с медикаментозной нагрузкой – сальбутамол 400 мкг);
• оценка вариабельности обструкции (ежедневная пикфлоуметрия утром и вечером);
• диагностика гиперреактивности (провокационные пробы, прежде всего с метахолином; возможны пробы с аллергенами, профессиональными сенсибилизаторами, физическими факторами).
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Степень тяжести БА определяется по следующим критериям:
До начала лечения:
• количество дневных и ночных симптомов;
• кратность использования препаратов короткого действия;
• выраженность нарушений физической активности и сна;
• величины показателей бронхообструкции (ОВФ1 или ПСВ в процентах от должной);
• суточные колебания (вариабельность) ПСВ.
При проведении противовоспалительной терапии:
• по оптимальному объему противовоспалительной терапии, позволяющей обеспечить контроль над течением заболевания (по «ступени» лечения).
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (на основании клинической картины до начала терапии)
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (когда пациент получает регулярную контролирующую терапию)
Легкая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й и 2-й ступеней.
Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией 3 ступени, т. е. низкими дозами ИГКС/ДДБА.
Тяжелая БА – это астма, требующая терапии ступени 4 и 5, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.
УРОВНИ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Цель лечения – контроль астмы.
Направления, необходимые для достижения контроля:
1. Обучение пациентов.
2. Мониторирование тяжести БА с помощью объективных показателей.
3. Предотвращение контакта с триггерами.
4. Постоянное медикаментозная терапия («Стратегическая терапия»).
5. Лечение обострений («Тактическая терапия»).
6. Комплексное наблюдение за больным в динамике.
ПОСТОЯННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ («СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ»)
Ступень 1
* Регулярное назначение |32-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГКС.
** Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор (Респимат), зарегистрирован в РФ для лечения пациентов старше 18 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА.
*** Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид/формотерол или беклометазон/формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т. е. в режиме единого ингалятора (только для пациентов старше 18 лет).
Если текущая ступень терапии не обеспечивает достижения контроля над астмой, необходим переход к следующей ступени терапии.
После достижения контроля над астмой уменьшение объема терапии (step-down) возможно только в том случае, если контроль над астмой у пациента достигнут и поддерживается не менее 3 месяцев.
Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения.
Прекращение поддерживающей терапии возможно, только если контроль над бронхиальной астмой сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата в течение одного года.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ ДЛЯ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БА, СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ЭКВИВАЛЕНТНЫЕ СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ (МКГ)
ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор. ДПИ – дозированный порошковый ингалятор.
Обострение БА.
Критериями обострения БА являются:
• увеличение частоты симптомов БА;
• возрастание потребности в бета-2-агонистах короткого действия;
• снижение ПСВ.
Степени тяжести обострения:
• легкая степень;
• средняя степень тяжести;
• тяжелое;
• угроза остановки дыхания.
НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ БА НЕ ЗАВИСИТ ОТ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ!!! У ПАЦИЕНТА С ЛЕГКИМ ИНТЕРМИТТИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ БА ВОЗМОЖНО ТЯЖЕЛЕЙШЕЕ ОБОСТРЕНИЕ ВПЛОТЬ ДО ОСТАНОВКИ ДЫХАНИЯ И СМЕРТИ ПАЦИЕНТА!!!
Мероприятия, которые необходимо предпринять самому пациенту при развитии ухудшения самочувствия:
• ингаляции бета-2-агонистов короткого действия до 3 раз в течение 1 часа лучше через небулайзер;
• выполнить упражнения дыхательной гимнастики с сопротивлением на выдохе;
• при отсутствии улучшения обратиться к врачу.
Медицинская помощь на догоспитальном этапе:
Обострение легкое или средней тяжести
• преднизолон 40–50 мг внутрь;
• кислородотерапия (целевая SpO2 93–95 %);
Признаки улучшения: улучшение симптомов (нет необходимости в КДБА); положительная динамика ПСВ, достигающей 60–80 % от должного или лучшего; SpO2 > 94 %. При улучшении возможно продолжить терапию в домашних условиях. Начать терапию на ступень выше. Продолжить прием преднизолона до 5–7 дней.
Обострение тяжелое или терапия неэффективна
• глюкокортикостероиды внутривенно 60–90 мг преднизолона (или 40–80 мг метилпреднизолона); при тяжелом обострении 90-150 мг преднизолона (или 80-120 мг метилпреднизолона); доза определяется индивидуально;
• беродуал через небулайзер;
• госпитализация в пульмонологическое отделение;
• по показаниям интубация трахеи, ИВЛ, с последующей
госпитализацией в ОИТ.
В стационаре продолжается терапия КДБА и КДАХ, кислородотерапия (целевая SpO2 93–95 %), глюкокортикостероиды внутрь или в/в.