- •Аннотация
- •А.В. Карницкий Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике Предисловие
- •Рецензии
- •Список сокращений
- •Об авторе
- •Посвящение и благодарности
- •Введение
- •Начальный диагностический комплекс
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Гемолитические анемии
- •Железодефицитные анемии
- •В12‑дефицитные анемии
- •Сидероахрестические анемии
- •Анемии при костномозговой недостаточности
- •Анемии хронических заболеваний
- •Анемии и хпн
- •Трансфузии эритроцитарной массы
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Анемия»
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Цирроз печени
- •Печеночная энцефалопатия
- •Лечение асцита
- •Дилюиионная гипонатриемия
- •Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Противовирусная терапия
- •Лечение инфекционных осложнений
- •Гепаторенальный синдром
- •Тромбоз воротной вены
- •Синдром гиперспленизма
- •Трансплантация печени
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Асцит»
- •Боль в груди острая
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Ибс, острый коронарный синдром
- •Пневмония
- •Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты
- •Пневмоторакс
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Острый миокардит
- •Острый перикардит
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в груди острая»
- •Боль в груди хроническая
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Ибс. Стабильная стенокардия
- •Выбор антиагреганта при ибс
- •Особенности двойной антиагрегантной терапии после окс
- •Особенности двойной антиагрегантной терапии после инфаркта миокарда с подъемом с. St
- •Особенности двойной антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной стенокардией после имплантации стента
- •Двойная антиагрегантная терапия после акш
- •Определение целесообразности продления двойной антиагрегантной терапии более 12 месяцев
- •Тройная антиагрегантная терапия
- •Зашита желудка при двойной и тройной антиагрегантной терапии
- •Назначение статинов
- •Миокардит
- •Хронический перикардит
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в груди хроническая»
- •Боль в животе острая
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •«Острый живот»
- •Симптоматическая терапия при «остром животе»
- •Гиповолемический шок
- •Острое желудочно‑кишечное кровотечение
- •Острый холецистит. Желчнокаменная болезнь
- •Острый панкреатит
- •Обследование
- •Краткая информация о диагностике и лечении некоторых заболеваний, которые могут проявиться острой болью в животе Воспалительные заболевания кишечника
- •Гипопаратиреоз
- •Зно желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника
- •Кишечная непроходимость
- •Мочекаменная болезнь
- •Нейросифилис
- •Острый панкреатит
- •Острый пиелонефрит
- •Острое расширение желудка
- •Острый холецистит
- •Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, обострение
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в животе острая»
- •Боль в животе хроническая
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Хронический гастрит
- •Функциональные желудочно-кишечные расстройства
- •Функциональная неязвенная диспепсия
- •Синдром раздраженного кишечника
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
- •Диагностика и лечение helicobacter pylori
- •Хронический холецистит
- •Желчнокаменная болезнь
- •Хронический панкреатит
- •Воспалительные заболевания кишечника
- •Ишемическая болезнь кишечника
- •Обследование
- •Краткая информация о диагностике некоторых заболеваний, которые могут проявиться хронической болью в животе
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в животе хроническая»
- •Боль в костях (Оссалгия)
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Новообразования
- •Остеомиелит, туберкулез, сифилис
- •Остеохондропатии
- •Нарушения осанки
- •Рахит и связанные с ним нарушения костно-суставной системы
- •Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета)
- •Эндокринные заболевания. Гиперапаратиреоз
- •Остеопороз
- •Наследственные заболевания соединительной ткани
- •Боль в позвоночнике
- •Обследование
- •Боль в суставах
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Моноэртрит
- •Олигоартрит
- •Полиартрит
- •Ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца
- •Остеоартроз
- •Подагра, пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз)
- •Ревматоидный артрит
- •Серонегативные спондилоартропатии
- •Гонококковый артрит
- •Костно-суставной туберкулез
- •Бруцеллез
- •Клешевой боррелиоз (болезнь Лайма)
- •Артриты при вирусных инфекциях
- •Артриты, связанные с вич-инфекцией
- •Заболевания околосуставных мягких тканей
- •Инфекционный артрит
- •Саркоидоз
- •Ревматический паранеопластический синдром
- •Асептический некроз головки бедренной кости
- •Инфекционный эндокардит, гемофилия, сывороточная болезнь
- •Гематурия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Злокачественные новообразования
- •Мочекаменная болезнь
- •Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- •Гематурия при урологических заболеваниях
- •Острый пиелонефрит
- •Хронический пиелонефрит
- •Интерстициальные нефриты лекарственной этиологии
- •Инфаркт почки
- •Папиллярный некроз почки
- •Заболевания с поражением сосудов почек
- •Медуллярная губчатая почка
- •Травма органов мочеполовой системы
- •Туберкулез почек
- •НеФрологические заболевания
- •Гематурия при геморрагическом синдроме
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Гематурия»
- •Геморрагический синдром
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Коагулограмма
- •Тромбоцитопении
- •Тромбоцитопатии
- •Гемофилия
- •Болезнь Виллебранда
- •Геморрагический синдром смешанного синячково-гематомного типа
- •Вазопатии
- •Обследование
- •Гепатомегалия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Вирусные гепатиты
- •Вирусный гепатит в
- •Вирусный гепатит с
- •Гепатит при инфекционных и паразитарных заболеваниях
- •Алкогольная болезнь печени
- •Неалкогольная жировая болезнь печени
- •Токсический гепатит и лекарственный гепатит
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз печени
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Болезнь Жильбера
- •Болезнь Вильсона-Коновалова
- •Гемохроматоз
- •Недостаточность альфа-1-антитрипсина
- •Амилоидоз
- •Лимфома
- •Тромбоз или окклюзия печеночных вен (синдром Бадда-Киари), окклюзия нижней полой вены
- •Холангит
- •Очаговые поражения паренхимы печени
- •Констриктивный перикардит
- •Сердечная недостаточность
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Гепатомегалия»
- •Гипертензия артериальная
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Аг при заболеваниях почек, вазоренальная аг
- •Эндокринная аг
- •Гемодинамическая аг
- •Центрогенные аг
- •Синдром Обструктивного Апноэ Гипопноэ Сна
- •Аг лекарственного генеза
- •Аг при беременности
- •Лечение
- •Гипертонический криз
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Гипертензия артериальная»
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Острая диарея
- •Хроническая диарея
- •Лечение хронической диареи
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Диарея»
- •Дисфагия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Новообразования пищевода
- •Инородное тело пищевода
- •Дивертикулы
- •Эозинофильный эзофагит
- •Инфекционный эзофагит
- •Ахалазия кардии
- •Диффузный спазм пищевода
- •Кольцо Шацкого
- •Аномальное отхождение правой подключичной артерии
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Дисфагия»
- •Желтуха
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Обследование
- •Парапневмонический плеврит
- •Туберкулезный плеврит
- •Эмпиема плевры
- •Плевриты при онкологических заболеваниях
- •Гемоторакс
- •Гидроторакс
- •Гипотиреоз
- •Обследование
- •Консультации специалистов:
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Жидкость в плевральной полости»
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Запор»
- •Кахексия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Обследование
- •Консультации специалистов:
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Острый кашель
- •Заболевания лор-органов
- •Пневмония
- •Инородное тело бронха
- •Ингаляционная травма
- •Хронический кашель
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Кашель»
- •Кровохарканье и легочное кровотечение
- •Диагностика, дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Кровохарканье и легочное кровотечение»
- •Лимфаденопатия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Лимфаденопатия инфекционного происхождения
- •Цитомегаловирусная инфекция
- •Токсоплазмоз
- •Инфекционный мононуклеоз
- •Гнойный лимфаденит
- •Лимфаденит при остром хирургическом заболевании
- •Туберкулез лимфатических узлов
- •Опухолевое поражение лимфатических узлов
- •Лимфогранулематоз
- •Неходжинские лимфомы
- •Лейкозы
- •Прочие заболевания
- •Обследование
- •Лихорадка неясного генеза. Субфебрилитет
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Инфекционные заболевания
- •Ревматологические заболевания
- •Инфекционный эндокардит
- •Остеомиелит
- •Периодическая болезнь
- •Субфебрилитет
- •Обследование
- •Минимальное обследование при субфебрилитете
- •Нарушения ритма сердца
- •Обследование
- •Консультации специалистов:
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Острая дыхательная недостаточность
- •Хроническая дыхательная недостаточность
- •Пневмония
- •Бронхообструктивный синдром
- •Обострение хобл
- •Бронхиальная астма
- •Прочие заболевания
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Одышка»
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Хроническая сердечная недостаточность
- •Прочие заболевания
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Отеки»
- •Протеинурия
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Обследование
- •Лечение
- •Тромбофилия
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Обследование
- •Приложение
- •Список литературы
Боль в груди острая
Необходима госпитализация. За считанные секунды состояние пациента может резко ухудшиться, поэтому на дому необходимо сразу же вызвать «скорую помощь», в больнице – анестезиолога‑реаниматора с каталкой для перевода пациента в блок интенсивной терапии КИО.
Пациента освободить от стесняющей одежды, положить на кушетку, успокоить и приступить к диагностическим и лечебным мероприятиям.
Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
Главный вопрос, который возникает при работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на острую боль в груди:
Это ИБС, острый коронарный синдром?
Ибс, острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром – это клинический синдром, на начальном этапе не нуждающийся в каком‑либо лабораторно‑инструментальном подтверждении; подозрение на ОКС само по себе является вполне достаточным основанием для проведения в полном объеме всех неотложных лечебных мероприятий и экстренной транспортировки пациента в КИО.
Необходима срочная консультация рентген‑хирурга и максимально раннее проведение инвазивной коронарографии; при отсутствии такой возможности – лечение в условиях блока интенсивной терапии КИО.
Термин ОКС используется в первые сутки заболевания, пока остается неясным, что с пациентом – нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда. Это временный термин, он не является диагнозом. При выявлении повышенного уровня биомаркеров некроза миокарда (прежде всего высокочувствительного тропонина Т) выставляется диагноз ИМ с подъемом или без подъема с. ST; при отсутствии повышения биомаркеров уточняется форма нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогрессирующая).
При ОКС пациента госпитализируют в отделение кардиореанимации и готовят к проведению экстренной коронароангиографии. Сразу же записывается ЭКГ с дополнительными отведениями, берутся общие анализы крови и мочи, развернутый биохимический анализ крови, биомаркеры некроза миокарда, проводятся ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, определяется степень насыщения артериальной крови кислородом, начинается мониторирование оксигенации (пульсоксиметрия), ЭКГ, АД, ЧДД.
Всегда нужно помнить о том, что нестабильная стенокардия – это клинический синдром, на догоспитальном этапе не нуждающийся в подтверждении. При малейшем подозрении на ОКС пациента необходимо срочно госпитализировать, причем желательно в отделение, где есть возможность проведения коронарографии.
Главное: своевременно осуществить коронарную ангиографию и реваскуляризацию миокарда! Восстановление коронарного кровотока спасет миокард и снизит риск смерти.
При ОКС с подъемом с. ST, при любом ОКС с гемодинамической нестабильностью, при рецидивирующем болевом синдроме и жизнеугрожающих аритмиях чрескожное коронарное вмешательство должно быть проведено в срок до 1,5 часов от возникновения приступа. Если это технически возможно, сразу же проводятся ангиопластика и стентирование инфаркт‑связанной коронарной артерии. При многососудистом поражении у пациентов с ОКСпСТ стентирование инфаркт‑несвязанных коронарных артерий может быть проведено во время первичного ЧКВ (прежде всего при кардиогенном шоке) или в последующие дни пребывания в стационаре. При невозможности ангиопластики и стентирования инфаркт‑связанной коронарной артерии, сохраняющейся ишемии и большой площади поражения ЛЖ, при кардиогенном шоке решается вопрос о проведении АКШ.
При ОКСпСТ, если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, если проведение коронароангиографии в течение ближайших 2 часов невозможно и нет противопоказаний, проводится тромболизис (желательно в срок до 10 минут от постановки диагноза). Тромболитическая терапия начинается бригадой «скорой помощи» на дому, продолжается в процессе транспортировки в стационар. Лучший препарат для тромболизиса – тенектеплаза, что обусловлено ее эффективностью, безопасностью и удобством применения (вводится однократно болюсом, доза зависит от массы тела). Альтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа также могут быть использованы для проведеия тромболизиса, но они менее удобны в применении.
Для вынесения заключения об эффективности или безуспешности тромболизиса необходимо время 1–1,5 часов.
При безуспешном тромболизисе или если пациент в шоке, если есть признаки гемодинамической или электрической нестабильности, нарастают проявления ишемии, коронароангиография проводится в стационаре сразу же по прибытии.
При успешном тромболизисе коронароангиография проводится в ближайшие 2‑24 часа; результаты коронарографии являются основанием для принятия решения о проведении ангиопластики и стентирования коронарной артерии.
При ОКС бпСТ гемодинамически стабильным пациентам при неосложненном течении коронароангиография осуществляется в течение 24 часов от начала заболевания, после медикаментозной подготовки.
Кислородотерапия 4–8 л/мин. Теоретически – пациентам с гипоксией, практически – лучше всем. При необходимости – респираторная поддержка, ВИВЛ кислородом 50‑100 %, при неэффективности – интубация трахеи и ИВЛ.
Обезболивание – одно из важнейших лечебных мероприятий. С этого надо начинать. Сразу морфин! Если нет морфина – фентанил с дроперидолом. Не тратьте драгоценное время на менее эффективные анальгетики!
Самые частые осложнения при введении наркотических анальгетиков это угнетение дыхания (устраняется введением налоксона; до восстановления дыхания проводится ИВЛ мешком Амбу), рвота (устраняется введением метоклопромида), брадикардия (устраняется атропином).
Если нет наркотических анальгетиков, а обезболивать все равно надо, вводится анальгин или кеторол.
При любой форме ОКС, если нет высокого риска кровотечений, сразу же назначаются дезагреганты.
Простой аспирин 250 мг внутрь (разжевать таблетку), в дальнейшем ежедневно 75‑100 мг в сутки кишечнорастворимого или с магния гидроксидом.
Прасугрел, тикагрелор, или клопидогрел внутрь. Начинается прием с нагрузочной дозы. Если пациент с ОКС постоянно принимает клопидогрел или тикагрелор, и планируется дальнейшее ведение на этих препаратах, нагрузочная доза не назначается.
Главное преимущество прасугрела и тикагрелора – быстрота действия. По литературным данным, они начинают работать через 30 минут, а клопидогрел – только через 2 часа.
Если проводится тромболизис, из дезагрегантов сразу назначаются только аспирин и клопидогрел, однако через 48 часов возможен перевод на прасугрел или тикагрелор.
Пациентам, постоянно принимающим пероральные антикоагулянты, назначаются ацетилсалициловая кислота и клопидогрел 300 мг, тикагрелор или прасугрел вводить нельзя.
Необходимым элементом неотложной терапии при ОКС являются антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины).
Пациентам, постоянно принимающим варфарин или НПАК, на догоспитальном этапе гепарин или эноксапарин не вводится.
Менять антикоагулянт в пределах одной госпитализации крайне нежелательно, поэтому лучше сразу начинать с эноксапарина.
Введение нитратов. Аэрозоль изокет должен быть на рабочем столе любого терапевта. По сути, все лечебные мероприятия при боли в груди начинаются с введения 1–2 доз этого аэрозоля под язык. Преимущества аэрозоля изокет перед нитроглицерином – быстрота действия (несколько секунд) и продолжительность его (не менее 30 минут).
Внутривенное введение нитратов (перлинганит, изокет) показано при рецидивирующем болевом синдроме, артериальной гипертензии, острой левожелудочковой недостаточности. Основным противопоказанием является артериальная гипотензия.
Начальная скорость инфузии 0,7–1 мл/час, постепенно увеличивается до достижения эффекта под контролем АД. Удобнее всего вводить нитраты через инфузомат, при его отсутствии 10 мл препарата разводятся на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводятся максимально медленно, начиная с 5‑10 капель в минуту под постоянным контролем АД (при САД < 90 мм рт. ст. инфузия прекращается).
Пациентов мужчин необходимо спросить, не принимали ли они в последнее время таблеток для улучшения потенции. Если пациент в течение 24 часов принимал силденафил или 48 часов – тадалафил, введение нитратов может привести к катастрофическому снижению АД.
Бета‑блокаторы не следует назначать, если есть признаки острой сердечной недостаточности, при АВ‑блокаде, брадикардии, если выражен вазоспастический компонент стенокардии. Желательно задать пациенту экзотический вопрос: «Не принимал ли Вы сегодня кокаин?», потому что после приема кокаина бета‑блокаторы тоже не вводятся. В/в введение бета‑блокатора возможно только при стабильной гемодинамике. При тахикардии или артериальной гипертензии без признаков застойной СН в/в вводится метопролол.
При тахикардии, не устраняемой адекватными дозами бета‑блокаторов, в дополнение к бета‑блокторам, назначают ивабрадин.
Статины назначаются в максимальных терапевтических дозах: аторвастатин 80 мг/сут, розувастатин 40 мг/сут. Целевой уровень ХС ЛНП < 1,5 ммоль/л или его снижение по меньшей мере на 50 %, если уровень ХС ЛНП 1,5–3,5 ммоль/л.
ИАПФ назначаются всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Назначение начинается с минимальных доз и титруется в сторону увеличения. При непереносимости ИАПФ назначаются БРА.
При СН, дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40 %), обычно со вторых суток заболевания назначается эплеренон (если нет выраженной почечной недостаточности или гиперкалиемии; с осторожностью при сахарном диабете и микроальбуминурии, с осторожностью при одновременном назначении ИАПФ или БРА, дигоксина, варфарина). Можно назначить верошпирон.
Учитывая стрессовое состояние пациента и высокий риск кровотечений на фоне мощной дезагрегантной терапии, в стационаре ИПП назначают практически всем пациентам. Лучше назначить пантопразол, но можно и омепразол.