Обследование

• НДК.

• ТТГ, свободные ТЗ и Т4.

• УЗИ щитовидной железы.

• ЭХОКГ трансторакальная и чреспищеводная.

• Суточное мониторирование ЭКГ.

• ЧПЭС.

• Стресс-ЭХОКГ с тредмилом (по показаниям, при отсутствии противопоказаний).

• МСКТ-коронарография.

• Коронароангиография.

• Инвазивное электрофизиологическое исследование.

Консультации специалистов:

✓ аритмолог (диагностика и лечение нарушений сердечного ритма);

✓ рентген-хирург (проведение коронарографии, инвазивного ЭФИ, РЧА, имплантация ЭКС и др.);

✓ кардиолог (диагностика и лечение заболеваний ССС);

✓ эндокринолог (диагностика и лечение заболеваний эндокринной системы);

✓ кардиохирург (хирургическое лечение заболеваний ССС);

✓ психотерапевт (диагностика и лечение невротических нарушений) и др.

Одышка

Одышка – это субъективное ощущение нехватки воздуха. Диапазон заболеваний, которые сопровождаются одышкой, очень широк. Это могут быть и угрожающие жизни состояния (ТЭЛА, инфаркт миокарда и др.), и не представляющие опасности невротические расстройства (психогенная одышка и др.). Перед врачом встает сложнейшая задача точного определения причины одышки в каждом конкретном случае.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

При работе терапевта с пациентом, у которого выявлена одышка, обычно возникают следующие вопросы:

✓ Какое заболевание привело к развитию одышки?

✓ Одышка острая или хроническая?

✓ Нет ли острой дыхательной или острой сердечной недостаточности?

✓ Нет ли показаний для неотложной госпитализации?

✓ В какое отделение госпитализировать пациента?

✓ Какое лечение назначить?

Прежде всего, необходимо исключить острую дыхательную недостаточность и острую сердечную недостаточность. Для ОДН и ОСН характерно быстрое прогрессирование, через несколько минут может наступить смерть пациента.

Пациенты с умеренно выраженной хронической одышкой лечатся на дому или в терапевтическом отделении стационара. Резко возросшая выраженность одышки у пациента с хронической одышкой также является основанием для госпитализации в ОИТ.

При выявлении остро возникшей выраженной одышки необходимо на дому срочно вызвать «скорую помощь», в лечебном учреждении – анестезиолога-реаниматолога с каталкой для перевода пациента в ОИТ. Дифференциальная диагностика должна проводиться уже в ОИТ.

Не нужно преувеличивать диагностические возможности спирографии! Спирография в достаточной степени информативна лишь при бронхообструктивном синдроме. При рестриктивных нарушениях возможности метода минимальны. Для истинной оценки функции дыхания необходимы бодиплетизмография, анализ газового состава крови, спироэргометрия, оценка диффузионной способности легких и другие методы, которые проводятся в пульмонологических центрах. Соответственно, необходимо своевременно направлять пациентов в такие центры.

Острая дыхательная недостаточность

Причины развития ОДН

Первичная ОДН. Нарушение функции аппарата внешнего дыхания и регулирующих его систем:

• болевой синдром с угнетением внешнего дыхания (перелом ребер и др.);

• нарушение проходимости верхних дыхательных путей, отек гортани; инородное тело; аспирация и др.;

• недостаточность функционирования легочной ткани: массивная пневмония; ателектазы и др.;

• нарушение центральной регуляции дыхания: черепно-мозговая травма;

• электротравма;

• передозировка наркотиков и др.;

• недостаточная функция дыхательной мускулатуры: полиомиелит, столбняк, ботулизм; остаточное действие мышечных релаксантов.

Вторичная ОДН обусловлена нарушением транспорта кислорода к тканям, тканевого и клеточного дыхания. Поражения, которые не входят в анатомический комплекс дыхательного аппарата:

• массивная кровопотеря;

• анемия;

• острая сердечная недостаточность с отеком легких;

• эмболии и тромбозы ветвей легочной артерии;

• внутриплевральные и внеплевральные сдавления легких;

• паралитическая непроходимость кишечника;

• пневмоторакс;

• гидроторакс.

По степени тяжести ОДН подразделяют на три стадии:

1-я стадия. Больные возбуждены, напряжены, часто жалуются на головную боль, бессонницу. ЧДД до 25–30 в 1 минуту. Кожный покров холодный, бледный, влажный, цианоз слизистых оболочек, ногтевых лож. Артериальное давление, особенно диастолическое, повышено, отмечается тахикардия. БрОг < 90 %. рОг снижается до 70 мм рт. ст., рСОг повышается до 35 мм рт. ст.

2-я стадия. Сознание спутано, двигательное возбуждение, ЧДД до 35–40 в 1 минуту. Выраженный цианоз кожного покрова, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертензия (кроме случаев тромбоэмболии легочной артерии), тахикардия. Непроизвольное мочеотделение и дефекация. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги. Отмечается дальнейшее снижение сатурации 02. рОг снижается до 60 мм рт. ст., рСОг увеличивается до 50 мм рт. ст.

3-я стадия. Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует. Дыхание может быть редким и поверхностным. Судороги. Зрачки расширены. Кожный покров цианотичный. Артериальное давление критически снижено, наблюдаются аритмии, нередко тахикардия сменяется брадикардией. рОг снижается до 50 мм рт. ст. и ниже, рСОг увеличивается до 80–90 мм рт. ст. и выше.

При наличии признаков неэффективности спонтанной вентиляции осуществляется ИВЛ. Пациенты доставляются в отделение интенсивной терапии стационара, минуя приемное отделение.

Если признаков неэффективности спонтанной вентиляции нет, устанавливается воздуховод, возможно проведение вспомогательной вентиляции легких, ингаляция кислорода.