Хроническая дыхательная недостаточность

Терапевты чаще сталкиваются с хронической одышкой, обусловленной во многих случаях хронической дыхательной недостаточностью.

Выделяют 3 степени тяжести хронической ДН:

• I степень – появление одышки при повышенной нагрузке;

• II степень – появление одышки при обычной нагрузке;

• III степень – появление одышки в состоянии покоя.

Пневмония

При выявлении одышки необходимо прежде всего исключить пневмонию. О диагностике пневмонии – см. главу «БОЛЬ В ГРУДИ ОСТРАЯ», лечении – см. главу «КАШЕЛЬ».

Бронхообструктивный синдром

Очень часто причиной одышки является бронхообструктивный синдром, выявляющийся при аускультации (сухие хрипы), подтверждающийся при спирографии. Необходимым компонентом обследования является выявление обратимости бронхиальной обструкции и других критериев повышенной вариабельности легочной функции, характерных для БА.

Критерии повышенной вариабельности легочной функции, характерные для БА:

• повышение OOBi на > 12 % и на > 200 мл от исходного значения через 10–15 минут после применения 400 мкг бронходилататора (обычно сальбутамола);

• средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) > 10 %;

• повышение OOBi на > 12 % и на > 200 мл (или ПСВ на > 20 %) от исходного значения через 4 недели лечения (при отсутствии респираторных инфекций).

Необходимо помнить, что провести дифференциальную диагностику ХОБЛ и бронхиальной астмы не всегда возможно. Эти заболевания могут сосуществовать.

В диагностике и лечении ХОБЛ и бронхиальной астмы обязательно должны участвовать пульмонологи. Врачи этой специальности обладают навыками индивидуализированного подбора терапии, могут детально объяснить и продемонстрировать пациентам технику практического применения многочисленных современных типов ингаляторов, владеют информацией по пульмонологической реабилитации и др.

ХОБЛ

Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем и/или с воздействием характерных факторов риска (прежде всего курение). Постбронходилатационный показатель (то есть спирограмма после ингаляции сальбутамола в период стабильного течения заболевания) ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % подтверждает заболевание.

Степень тяжести ХОБЛ оценивается по ОФВ1:

• 1 степень – легкая – ОФВ1 > 80 % от должного,

• 2 степень – средней тяжести – 50 % < ОФВ1 < 80 % от должного,

• Зстепень – тяжелая – 30 % < ОФВ1 < 50 % от должного,

• 4 степень – крайне тяжелая ОФВ1 < 30 % от должного.

Стартовая терапия должна начинаться с длительно действующего бронходилататора: длительно действующего холинолитика ДДХЛ (аклидиния бромид, гликоперрония бромид, тиотропия бромид) или длительно действующего бетаг-адреномиметика ДДБА (индакатерол, салметерол, формотерол).

При сохраняющихся симптомах назначают комбинированную терапию ДДБА/ДДХЛ (вилантерол / умеклидиний; гликопирроний / индакатерол; олодатерол / тиотропий; аклидиний / формотерол).

Большинство больных ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами – одышкой и снижением толерантности к физической нагрузке. Наличие выраженных симптомов требует назначения комбинации ДДБА/ДДХЛ сразу после установления диагноза ХОБЛ.

ДДБА и ДДХЛ предпочтительнее, чем короткодействующими препараты, за исключением пациентов с эпизодической одышкой.

При неэффективности проводимой терапии могут быть назначены ингаляционные глюкокортикостероиды ИГКС. ИГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, циклесонид) назначают, прежде всего пациентам с сопутствующей БА. Высокий уровень эозинофилов может также считаться основанием для проведения ИГКС терапии. Длительная монотерапия ИГКС не рекомендована.

Пациентам, не отмечающим улучшения при добавлении ИГКС или имеющим повышенный риск побочных эффектов (включая пневмонию), ИГКС отменяют.

Пациентам с выраженными симптомами и высоким риском обострений назначают ДДХЛ в комбинации с ИГКС/ДДБА (Беклометазона дипропионат/формотерол, будесонид/формотерол, флутиказона пропионат/салметерол, флутиказона фуроат/вилантерол) в качестве тройной терапии.

Если у пациента на тройной терапии не удается достичь улучшения, рекомендовано добавление рофлумиласта. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт применяется в качестве поддерживающей терапии при лечении ХОБЛ тяжелого течения у взрослых пациентов с частыми обострениями в анамнезе.

Теофиллин не рекомендуется, за исключением случаев, когда другие длительно действующие бронходилататоры недоступны.

Длительная малопоточная кислородотерапия может улучшать показатели выживаемости у пациентов с тяжелой гипоксемией в покое. Кислородотерапия должна проводиться длительно (по 12–14 часов в сутки, включая ночное время). Длительная кислородотерапия показана больным ХДН при наличии стойкой артериальной гипоксемии (ра02 ниже 55 мм рт. ст.), сохраняющейся после купирования обострения хронического обструктивного бронхита. Длительная кислородотерапия с помощью специальных устройств (концентраторы и пермеаторы) может проводиться в домашних условиях под контролем специально обученного медперсонала.

По показаниям проводятся хирургические вмешательства: операции по редукции объема легких, буллэктомия, трансплантация легких.

Необходима вакцинация пациентов с ХОБЛ от гриппа и пневмококковой инфекции с целью снижения риска инфекций нижних дыхательных путей.

Наиболее важным аспектом любого плана лечения остается отказ от курения, также в высшей степени полезным мероприятием является пульмонологическая реабилитация (ЛФК, дыхательная гимнастика, физиотерапия и др.).