Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

При работе терапевта с пациентом, у которого выявлена желтуха, обычно возникают следующие вопросы:

✓ Какое заболевание привело к развитию желтухи? Это острое хирургическое заболевание? Острое инфекционное заболевание? Онкологическое заболевание?

✓ Нет ли угрожающих жизни осложнений?

✓ В какое отделение госпитализировать пациента?

✓ Какое лечение назначить?

Диагностика и лечение гемолитической анемии – см. главу «АНЕМИЯ».

Холестаз – это патологический процесс, обусловленный нарушением синтеза желчи, ее выделения и поступления в 12-перстную кишку. Клинически холестаз проявляется желтухой и/или кожным зудом. Таким образом, паренхиматозная и механическая желтуха являются проявлениями холестаза.

Ранними биохимическими маркерами холестаза являются:

• повышение уровня ЩФ (повышение в 1,5 раза от верхней границы нормы) и ГГТП (повышение в 3 раза от верхней границы нормы);

• позже присоединяется повышение уровня конъюгированного билирубина.

Для холестаза нехарактерно изолированное повышение ГГТП или ЩФ.

Изолированное повышение ЩФ может наблюдаться при заболевании костей (болезнь Педжета и др.), беременности, при редких случаях внутрипеченочного семейного холестаза.

Холестаз принято подразделять на внутрипеченочный и внепеченочный.

Внутрипеченочный холестаз развивается на уровне гепатоцита или внутрипеченочных желчных протоков, внепеченочный – на уровне внепеченочных желчных протоков (общий печеночный, пузырный, общий желчный протоки).

При работе с пациентом необходимо максимально рано дифференцировать внутри- и внепеченочный холестаз.

На первом этапе работы с пациентом необходимы консультации хирурга и инфекциониста, которые делают заключение о профиле госпитализации пациента – соответственно, в хирургическое или инфекционное отделение. Зачастую при желтухе и отсутствии боли в животе решающим фактором является измерение температуры тела: пациенты с лихорадкой госпитализируются в инфекционное отделение, с нормальной температурой тела – в хирургическое.

Первым шагом дифференциальной диагностики является УЗИ брюшной полости, которое во многих случаях позволяет выявить расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков. К сожалению, при УЗИ недостаточно хорошо визуализируются нижняя часть общего желчного протока и поджелудочная железа. Более информативна МСКТ брюшной полости. Однако лучшим неинвазивным методом визуализации в данном случае является МР-холангиопанкреатография. В качестве альтернативы МР-холангиопанкреатографии для выявления причин внепеченочной обструкции рассматривается эндоскопическое УЗИ.

Если механической обструкции не выявлено, приступают к диагностике внутрипеченочного холестаза.

Основной причиной паренхиматозной желтухи являются гепатиты. Наиболее часто мы сталкиваемся с вирусными гепатитами (вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, F, G, реже – цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр).

Гепатиты развиваются при различных инфекционных и паразитарных заболеваниях (инфекционный мононуклеоз, малярия, сифилис, токсоплазмоз, аскоридоз, амебиаз и др.). Диагностика и лечение этих заболеваний находится в компетенции инфекционистов. Более подробно о гепатитах см. в главе «ГЕПАТОМЕГАЛИЯ».

Тяжелое течение имеет хронический аутоиммунный гепатит. Более подробно о данном заболевани см. в главе «ГЕПАТОМЕГАЛИЯ».

Распространенной причиной хронического гепатита являются лекарственные препараты и алкоголь. Более подробно о лекарственном и алкогольном гепатитах см. в главе «ГЕПАТОМЕГАЛИЯ».

Нередко при обследовании пациента с желтухой выявляется цирроз печени. Более подробно о лечении цирроза печени и его осложнений см. в главе «АСЦИТ».

Возможной причиной резко выраженного внутрипеченочного холестаза являются первичный билиарный цирроз печени и первичный склерозирующий холангит. Более подробно об этих заболеваниях см. в главе «ГЕПАТОМЕГАЛИЯ».