Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

При работе терапевта с пациентом, у которого выявлена диарея, обычно возникают следующие вопросы:

✓ Какова причина диареи?

✓ Диарея острая или хроническая?

✓ Какова степень дегидратации и выраженность электролитных нарушений?

✓ Необходима ли госпитализация?

✓ В какое отделение госпитализировать пациента?

✓ Какое лечение назначить?

Необходимо уточнить у пациента:

• продолжительность и выраженность диареи;

• собрать сведения о принимаемой им пище (консервы, яйца, молочные продукты и т. д.), воде и лекарственных препаратах;

• спросить о совершенных в последнее время путешествиях;

• задать вопрос о наличии ВИЧ-инфекции или других иммуносупрессивных состояний;

• выяснить наличие боли в животе, рвоты, лихорадки, крови в кале;

• выяснить, не было ли подобных заболеваний среди лиц, принимавших пищу совместно с заболевшим.

Обязательно измерить температуру тела пациента.

Острая диарея

Для исключения острого хирургического заболевания брюшной полости необходима консультация хирурга, женщинам для исключения острой гинекологической патологии необходим также и осмотр гинеколога.

В большинстве случаев острая диарея является симптомом острого инфекционного заболевания. Острая диарея является ведущим синдромом при большом количестве инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями и вирусами (дизентерия, сальмонеллез, холера, брюшной тиф, эшерихиозы, иерсиниоз, псевдотуберкулез, пищевые токсикоинфекции, энтеровирусная инфекция и др.), глистами и простейшими (амебиаз, лямблиоз, аскаридоз и др.). Необходима консультация инфекциониста.

Наличие лихорадки, острой диареи с кровью в каловых массах, рвоты и признаков обезвоживания является показанием к неотложной госпитализации в инфекционное отделение. При инфекционном заболевании возможно развитие инфекционно-токсического шока.

При обезвоживании часто развиваются кетоацидоз и водноэлектролитные нарушения, поэтому при диарее и интенсивной рвоте необходим анализ мочи на кетоновые тела и анализ крови на электролиты (калий, натрий, хлориды). Выявление недиабетического кетоацидоза и водно-электролитных нарушений служит основанием для госпитализации в ПИТ или при удовлетворительном состоянии пациента в стационар соответствующего профиля и проведения адекватной инфузионной терапии.

Сразу же необходимо оценить степень дегидратации, при наличии гиповолемического шока своевременно выявить его и провести неотложные мероприятия. Всегда нужно помнить, что при шоковых состояниях возможна рефлекторная остановка сердца – «синдром пустого сердца», поэтому необходимо без промедления обеспечить венозный доступ (допускается катетеризация двух и более периферических вен) и наладить струйное переливание жидкостей. В условиях стационара инфузионная терапия осуществляется под контролем ЦВД.

Выделяют 4 степени дегидратации:

I степень дегидратации соответствует величине потери жидкости относительно массы тела до 3 %. Стул до 10 раз в сутки, рвота 1–2 раза в сутки. Самочувствие удовлетворительное, гемодинамика стабильна, диурез нормальный, электролитных нарушений нет. Пациент госпитализируется в стационар по профилю основного заболевания. Регидратация проводится путем приема оральных регидратационных растворов (Регидрон). Простейший раствор для регидратации может быть приготовлен в домашних условиях: половина чайной ложки соли (2,5 г), 6 чайных ложек сахара (30 г) в 1 литре питьевой воды.

II степень дегидратации соответствует величине потери жидкости относительно массы тела 4–6 %. Стул до 20 раз в сутки, рвота до 10 раз. Значительная жажда, сухость кожи. Больной пьет с жадностью, испытывает жажду. Эластичность кожи понижена. Возможны судороги икроножных мышц. Пульс до 100 ударов в 1 минуту, АД снижено на 10–20 % ниже индивидуальной нормы. Олигоурия. Гематокрит 45–50 %. Дефицит оснований (BE) – 2–5 ммоль/л, тенденция к снижению калия. Пациент госпитализируется в стационар по профилю основного заболевания. Регидратация проводится перорально и в/в из расчета 40–65 мл/кг массы тела; первые 15–20 минут скорость введения 80–90 мл/мин, в дальнейшем внутривенно капельно, а затем в количествах, равных потерям. Для парентеральной регидратации используют 0,9 % раствор натрия хлорида, полиионные растворы Трисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартосоль, Лактосоль. У пациентов с гиперкалиемией применяют кристаллоидный раствор Дисоль.

III степень дегидратации соответствует величине потери жидкости относительно массы тела 7–9 %. Больной пьет с жадностью, испытывает жажду. Эластичность кожи понижена. Акроцианоз. Осиплость голоса. Запавшие глаза. Продолжительные и болезненные судороги икроножных мышц. Пульс до 120 ударов в 1 минуту, слабый. АД снижено до 50 % от индивидуальной нормы. Олигоанурия. Гематокрит 50–55 %. Дефицит оснований (BE) – 5-10 ммоль/л. Гипокалиемия, гипохлоремия. Регидратация: струйное введение жидкости из расчета 70-100 мл/кг со скоростью в течение первых 30-145 минут 100–130 мл/мин. За 1–1,5 часа вводится не менее 5–7 литров раствора. Дальнейшее введение капельное в соответствии с потерей жидкости и данными клинико-лабораторных исследований.

IV степень дегидратации соответствует величине потери жидкости 10 % и более. Заторможенность/бессознательное состояние. Больной не может пить или пьет плохо. Эластичность кожи резко снижена, после щипка кожа очень медленно (> 2 секунд) возвращается в первоначальное состояние. Акроцианоз. Афония. Генерализованные, тонические судороги. Пульс не определяется. АД ниже 50 % от индивидуальной нормы. Анурия. Гематокрит свыше 55 %. Дефицит оснований (BE) свыше – 10 ммоль/л. Гипокалиемия 2,5 ммоль/л, гипохлоремия. Регидратация проводится в 2 этапа: I – в течение 1–1,5 часов внутривенно струйно из расчета 100–120 мл/кг со скоростью 150 мл/мин. II – коррекция капельным в/в вливанием в зависимости от потерь и клинико-лабораторных показателей (до 3–5 сут).

III и IV степени дегидратации сопровождаются развитием гиповолемического шока.

Признаки гиповолемического шока: САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 ударов в 1 мин, шоковый индекс (ЧСС/САД) более 0,7, SpO2 менее 90 %.

При гиповолемическом шоке на этапе «скорой помощи» проводится внутривенно струйно инфузия 0,9 % раствора натрия хлорида не менее 800 мл за 10 минут (при неопределяемом уровне САД в 2 вены) под контролем САД (не менее 90 мм рт. ст.). Обеспечивается проходимость дыхательных путей, проводится оксигенотерапия (под контролем SpO2 – не менее 90 %). Возможно введение преднизолона 120–300 мг. При невозможности стабилизации АД инфузионной терапией начинается в/в капельное введение допамина. Пациент доставляется в ОИТ под контролем жизненно важных функций (АД, ЧДД, ЧСС, SpO2).

Критериями эффективности регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, стабилизация артериального давления, снижение частоты пульса, прекращение рвоты, восстановление диуреза, а также нормализация показателей удельной плотности плазмы крови и гематокрита. Клиническим ориентиром для перевода пациентов с инфузионной на оральную регидратацию является преобладание объема выделяемой мочи над объемом испражнений за последние 6-12 часов.

При пищевой токсикоинфекции проводится промывание желудка до чистых промывных вод с последующим приемом энтеросорбентов (лактофильтрум, полифепан, энтеросгель и др.).

Антибактериальные препараты при острых кишечных инфекциях назначаются врачами-инфекционистами в зависимости от заболевания.

Симптоматическая терапия проводится спазмолитиками (дротаверин, гиосцина бутилбромид, пинаверия бромид, дортаверин и др.), ферментными препаратами. При наличии метеоризма назначается симетикон. Назначают энтеросорбенты.

Исключительную осторожность необходимо проявлять при назначении лоперамида, который, подавляя моторику кишечника, может служить фактором, усугубляющим течение заболеваний, особенно обусловленных инвазивным энтеропатогенными штаммами.

Причиной острой диареи могут быть лекарственные препараты, прежде всего антибиотики. Если диарея развилась на фоне приема антибактериальных препаратов, в первую очередь, необходимо исключить Clostridium difficile-ассоциированную болезнь (псевдомембранозный колит).

В настоящее время предлагается несколько лабораторных методов для диагностики этой инфекции:

• бактериологический (культуральный) метод;

• ИФА для определения токсинов А и В в кале;

• ПЦР кала, обнаруживающая гены токсинов А и В;

• исследование глутаматдегидрогеназы С. Difficile в кале.

Эндоскопическим маркёром тяжелой С. difficile- ассоциированной болезни – псевдомембранозного колита – служит выявление при эндоскопическом исследовании плотно спаянных с подлежащей слизистой оболочкой желто-зеленых и/или кремовых наложений (псевдомембран).

Проявляется заболевание диареей и болью в животе. При тяжелом течении диарея с кровью, в анализе крови лейкоцитоз > 15х10⁹/л, возможно развитие полиорганной недостаточности. Риск заболевания остается повышенным в течение 3 месяцев после завершения антибиотикотерапии. С. difficile-ассоциированная болезнь может возникнуть при лечении любым антибиотиком, однако наиболее часто выявляется при лечении клиндамицином, цефалоспоринами 3 поколения, пенициллинами и фторхинолонами.

Для лечения С. difficile-ассоциированной болезни применяют ванкомицин и метронидазол, выбор препарата и дозы зависит от степени тяжести заболевания.

При легком или средней тяжести течении заболевания назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае, если к 5-7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг (в 30 мл воды) 4 раза в сутки на 10 дней.

При тяжелом течении заболевания назначают ванкомицин 125 мг 4 раза в сутки в сочетании с метронидазолом 500 мг 3 раза в день на срок до 10 дней.

Диоктаэдрический смектит (смекта) нейтрализует активность токсинов С. difficile и может применяться параллельно с метронидазолом или ванкомицином в дозе 1–2 пакетика 3 раза в сутки на протяжении 7 дней, не ранее чем через час после приема антибиотиков.

Пробиотики используются в течение не менее 3 месяцев для профилактики рецидива С. difficile-ассоциированной болезни после завершения курса лечения метронидазолом или ванкомицином.

Проводится инфузионная терапия для устранения белковоэлектролитных нарушений, дезинтоксикации.

Показаниями к колэктомии, при осложненном течении заболевания, служат следующие состояния:

• перфорация кишки;

• развитие синдрома системной воспалительной реакции;

• отсутствие улучшения самочувствия пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение на протяжении 5 дней;

• развитие токсического мегаколона, кишечной непроходимости.

Острая диарея развивается при эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, недостаточность коры надпочечников, недостаточность паращитовидных желез и др.); поэтому при острой диарее неясной этиологии необходима консультация эндокринолога.

Острая диарея является одним из ведущих синдромов при нейроэндокринных опухолях (эндокринные карциномы (устаревшее название карциноиды), випомы, гастриномы, глюкагономы). При эндокринных карциномах определяют уровень серотонина в крови и 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. При инсуломах проводят исследование крови на содержание глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида. При глюкагономах выполняют анализ крови на глюкоген, при випомах – на вазоактивный интестинальный пептид, при гастриномах – на гастрин.

Кроме того, план обследования больных с подозрением на нейроэндокринную опухоль включает в себя:

• УЗИ органов брюшной полости,

• КТ и МРТ органов брюшной полости,

• позитронно-эмиссионную томографию,

• сцинтиграфию,

• эндоскопические исследования,

• при подозрении на злокачественный характер опухоли осуществляют биопсию.

Лечением нейроэндокринных опухолей занимаются онкологи.

Для исключения новообразования толстого кишечника, как причины диареи, проводится фиброколоноскопия.

Острая диарея встречается при воспалительных заболеваниях кишечника, ишемической болезни кишечника; краткая информация об этих заболеваниях представлена в разделе «БОЛЬ В ЖИВОТЕ ХРОНИЧЕСКАЯ».

Острая диарея может быть проявлением острой аллергической реакции на пищевые продукты. Обычно при этом выявляются и другие признаки аллергической реакции: эозинофилия крови, повышение содержания общего и специфического иммуноглобулина класса Е и др. Показана консультация аллерголога.