Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь может протекать незаметно для пациента (неосложненная ЖКБ, латентное течение) и внезапно проявиться тяжелейшим приступом печеночной колики или острым холециститом.

Выявить камни бывает сложно, что ведет к трагическим врачебным ошибкам. Нельзя переоценивать возможности УЗИ. Из неинвазивных методов диагностики наиболее информативны МР-холангиопанкреатография, МСКТ брюшной полости.

Методы лечения ЖКБ подразделяются на терапевтические и хирургические.

Терапевтические методы лечения ЖКБ:

• литолитическая терапия,

• симптоматическая терапия.

Хирургические методы лечения ЖКБ:

• экстракорпоральная литотрипсия,

• лапароскопическая холецистэктомия,

• классическая холецистэктомия.

Возможности терапевтических методов крайне ограничены. Литолизис может быть назначен не более чем 20 % пациентам с ЖКБ. Метод имеет огромное количество противопоказаний, лечение урсодезоксихолевой кислотой продолжается очень долго – до 2 лет, само по себе лечение может спровоцировать обострение заболевания.

В качестве симптоматической терапии назначаются спазмолитики – тримебутин, гиосцин, дротаверин, мебеверин и др.

Основные методы лечения ЖКБ в настоящее время – хирургические.

Экстракорпоральная литотрипсия. Метод подходит для пациентов, имеющих небольшое количество (2–4) конкрементов, занимающих менее половины объема желчного пузыря, и при этом сохраненную сократительно-эвакуаторную функцию желчного пузыря. О результатах лечения судят через 3-18 месяцев, когда желчный пузырь освобождается от фрагментов камней. Для улучшения результатов лечения назначается оральная литолитическая терапия. К сожалению, даже после удачно проведенной терапии возможен рецидив камнеобразования (20–23 % пациентов).

Лапароскопическая холецистэктомия. У метода имеются противопоказания, однако в целом он пригоден более чем для 80 % пациентов с ЖКБ.

Холецистэктомия с элементами эндохирургии (холецистэктомия из минимального операционного доступа). Метод используется при наличии противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии, особенно показан пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем.

Холецистэктомия классическая. Применяется при осложненном течении ЖКБ, при вмешательствах на внепеченочных желчных протоках, при остром холецистите.

Дополнительное обследование:

• МР-холангиопанкреатография.

• Эдоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Хронический панкреатит

Причиной хронической боли в животе часто является хронический панкреатит. Выявить причину заболевания не всегда возможно. Основные проявления хронического панкреатита – боль и диспепсия. Особого внимания заслуживают осложнения заболевания: нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния, воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит и ДР-)-

Для диагностики заболеваний поджелудочной железы УЗИ недостаточно информативно, наилучшие методы визуализации – МСКТ, МР-холангиопанкреатография и эндоскопическое УЗИ. При хроническом панкреатите уровень амилазы крови повышается редко. Стойкое повышение уровня амилазы крови может быть не связано с поражением поджелудочной железы (ХПН, ЗНО, болезни слюнных желез, беременность и др.). Важное значение имеет исследование кала (содержание жира, активность эластазы-1).

Лечение хронического панкреатита включает в себя отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), строгое соблюдение диеты, купирование боли, лечение внешнесекреторной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, нутритивную поддержку.

Частыми причинами боли являются крупные псевдокисты, стеноз холедоха, сужение протоков конкрементами и стриктурами. Подобные нарушения должны быть максимально рано выявлены и устранены эндоскопическими или хирургическими методами.

При интенсивной боли назначают ненаркотические анальгетики, например, парацетамол, или НПВС.

В случае недостаточной эффективности парацетамола и НПВС назначается трамадол.

В отдельных случаях может потребоваться прием наркотических анальгетиков.

У многих пациентов с хроническим панкреатитом имеется депрессия, своевременное назначение антидепрессантов (консультация психотерапевта) может реально уменьшить выраженность болевого синдрома.

Достаточно высоко эффективен при хронической панкреатической боли прегабалин – противосудорожное средство, применяемое также при лечении нейропатической боли.

Традиционно назначаются препараты, подавляющие кислотную продукцию – ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н₂-рецепторов гистамина.

Высоко эффективен октреотид, однако невозможность длительного применения и частые побочные эффекты ограничивают его использование.

При неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев или наличии положительных результатов только от назначения наркотических анальгетиков показана консультация хирурга и эндоскописта для оценки вероятности купирования боли с использованием методик эндоскопического или хирургического лечения.

Важным разделом терапии при ХП является заместительная ферментная терапия. Прием микросфер панкреатина уменьшает абдоминальную боль. Необходимо назначать микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, обычные таблетки мало эффективны. Пациент должен получать не менее 25–40 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ед. на промежуточный прием. При правильном назначении ферментных препаратов исчезает диспепсия, прекращается диарея. Если симптомы не купируются, доза ферментных препаратов удваивается.

Причиной диареи может быть избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, который необходимо выявлять и лечить.

При эндокринной недостаточности ПЖ необходимо соблюдение диеты (в основном соответствует диете при сахарном диабете 1 типа), назначается инсулинотерапия. Пероральные гипогликемические средства неэффективны.

Значительного улучшения самочувствия многим пациентам помогают достичь эндоскопические методы (сфинктеротомия, дилатация стриктур, литоэкстракция, установка стента).

Если у пациента сохраняется интенсивная некупирующаяся боль в животе, консервативное лечение в течение 3 месяцев неэффективно, если имеются осложнения ХП, ставится вопрос о хирургическом лечении. Метод оперативного лечения и объем вмешательства определяются индивидуально.

Дополнительное обследование:

• Панкреатическая эластаза* в кале.

• МР-холангиопанкреатография.

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

• Диагностическая эндовидеолапароскопия с биопсией.

• Чрескожная пункционная биопсия поджелудочной железы под контролем УЗИ с цитологическим исследованием.