Туберкулез почек

Не является редкостью в настоящее время туберкулез, поэтому всем пациентам с гематурией – особенно если она сочетается со стойкой лейкоцитурией, резистентной к антибиотикотерапии – показана консультация фтизиатра, проводится микробиологическое исследование мочи на МВТ и ПЦР мочи на МВТ.

НеФрологические заболевания

Гематурия может быть проявлением первичного поражения клубочков почек (IgA-нефропатия, гломерулонефриты и др.), вторичного поражения клубочков почек при системных заболеваниях, наследственных/семейных заболеваниях.

Гематурия, отеки и артериальная гипертензия – обязательные компоненты остронефритического синдрома, развивающегося при остром ГН или увеличении активности ХГН; при этом возможно развитие ОПН.

Гематурия в сочетании с быстро нарастающей почечной недостаточностью и гемолитической анемией характерны для гемолитико-уремического синдрома.

При наличии протеинурии, цилиндрурии, почечной недостаточности, при появлении гематурии у больных системными заболеваниями необходима консультация нефролога. Характерна макрогематурия без сгустков, обычно сопровождаемая отеками и артериальной гипертензией. Если при проведении цистоскопии выявляется выделение мочи, окрашенной кровью, из обоих мочеточников, то это в большинстве случаев гломерулонефрит. В настоящее время золотым стандартом обследования пациентов с гломерулонефритом и другими заболеваниями почечных клубочков является биопсия почки.

Наиболее эффективным в лечении нефрологических заболеваний является этиологический подход: назначение антибиотиков при постстрептококковом нефрите, нефрите при инфекционном эндокардите; специфическое лечение сифилитического, малярийного, паратуберкулезного нефрита; удаление опухоли при паранеопластическом НС; прекращение приема лекарства, вызвавшего лекарственный нефрит; исключение аллергизующего фактора при атопическом нефрите. Важнейшее значение имеют методы активной патогенетической терапии (глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез и др.). Показания к их применению основываются на комплексной оценке клинических проявлений и клинической картины болезни. Диагностика и лечение заболеваний почечных клубочков находятся в компетенции нефрологов.

Гематурия при геморрагическом синдроме

Геморрагический синдром, развивающийся при различных врожденных или приобретенных заболеваниях крови (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, коагулопатии, вазопатии – см. главу «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ»), может стать причиной гематурии. О возможных заболеваниях системы гемостаза свидетельствуют геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках. Необходимы консультации гемостазиолога и гематолога. Гематурия может появиться при приеме антикоагулянтных препаратов, дезагрегантов. Таких пациентов также необходимо обследовать для исключения латентно протекающих заболеваний почек и мочевыводящих путей, коагулопатий. При выявленном гематологическом заболевании проводят лечение компонентами крови или переливание свежезамороженной плазмы.

Геморрагический цистит может возникнуть при лечении циклофосфамидом.

Гематурия при инфекционных заболеваниях

При сочетании гематурии с диареей, лихорадкой и кожной сыпью показана консультация инфекциониста.

Гематурия при высокой лихорадке и интенсивной физической нагрузке

При лихорадке, после больших физических нагрузок может выявляться преходящая микрогематурия, которая не является признаком какого-либо заболевания.

Доброкачественная семейная гематурия

В редких случаях при обследовании пациента с гематурией выявляется доброкачественная семейная гематурия – наследственное заболевание, которое не прогрессирует и не требует лечения.

Обследование

• НДК.

• Визуальная оценка свежевыпущенной мочи (макрогематурия).

• Экстренное подтверждение гематурии тест-полоской.

• УЗИ органов брюшной полости: печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка, почки, мочевой пузырь, предстательная железа.

• Цистоскопия (исследование проводится срочно при продолжающемся кровотечении, если при УЗИ почек и мочевого пузыря изменений не выявлено). При цистоскопии возможно взятие биопсии.

• Уретеропиелоскопия (проводится сразу же, если при УЗИ патологии не выявлено, а при цистоскопии подтверждено выделение крови из мочеточника).

• МСКТ органов брюшной полости, почек и забрюшинного пространства, с в/в болюсным контрастным усилением.

• МРТ почек, надпочечников (при наличии противопоказаний к МСКТ: почечная недостаточность, аллергическая реакция на контраст, беременность).

• Микроскопия осадка мочи по Нечипоренко.

• Проба Зимницкого.

• Трехстаканная проба. Старый метод, не имеющий преимуществ перед другими диагностическими методами, однако иногда используемый практикующими урологами. Если кровь выявляется только в первой порции мочи, то источник кровотечения предположительно мочеиспускательный канал, если только в последней – вероятнее всего шейка мочевого пузыря, если кровь содержится во всех 3 порциях – предположительно почка, верхние мочевые пути, мочевой пузырь.

• Микроскопия осадка мочи с использованием современного фазовоконтрастного микроскопа: наличие неизмененных эритроцитов характерно для урологического заболевания, измененных – для нефрологического.

• Расчетная скорость клубочковой фильтрации. Проба Реберга (клиренс эндогенного креатинина, скорость клубочковой фильтрации).

• Общий белок в моче, определение в разовой порции и в суточной моче.

• Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам и определением степени бактериурии (при мочевых инфекциях).

• Цитологическое исследование мочи.

• Кровь на ПСА (у мужчин).

• Микробиологическое исследование мочи на МБТ.

• Экскреторная урография (при нормальном уровне креатинина и мочевины крови).

• УЗДГ почечного кровотока.

• МСКТ-ангиография почечных артерий.

• MPT-ангиография почечных артерий.

• Чрескожная диагностическая пункция почек для верификации гломерулопатий с гистологическим, иммуногистохимическим исследованиями; для диагностики опухолей с цитологическим и гистологическим исследованиями.

• Ангиография брюшной аорты + селективная ангиография почечных артерий трансрадиальным или трансфеморальным доступом.

Консультации специалистов

✓ уролог (диагностика и лечение урологических заболеваний);

✓ нефролог (диагностика и лечение нефрологических заболеваний);

✓ травматолог (диагностика и лечение травм органов мочеполовой системы);

✓ онколог (диагностика и лечение ЗНО мочеполовой системы);

✓ гемостазиолог, гематолог (исключение геморрагического синдрома, участие в диагностике и лечении) и др.