- •Аннотация
- •А.В. Карницкий Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике Предисловие
- •Рецензии
- •Список сокращений
- •Об авторе
- •Посвящение и благодарности
- •Введение
- •Начальный диагностический комплекс
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Гемолитические анемии
- •Железодефицитные анемии
- •В12‑дефицитные анемии
- •Сидероахрестические анемии
- •Анемии при костномозговой недостаточности
- •Анемии хронических заболеваний
- •Анемии и хпн
- •Трансфузии эритроцитарной массы
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Анемия»
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Цирроз печени
- •Печеночная энцефалопатия
- •Лечение асцита
- •Дилюиионная гипонатриемия
- •Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Противовирусная терапия
- •Лечение инфекционных осложнений
- •Гепаторенальный синдром
- •Тромбоз воротной вены
- •Синдром гиперспленизма
- •Трансплантация печени
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Асцит»
- •Боль в груди острая
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Ибс, острый коронарный синдром
- •Пневмония
- •Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты
- •Пневмоторакс
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Острый миокардит
- •Острый перикардит
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в груди острая»
- •Боль в груди хроническая
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Ибс. Стабильная стенокардия
- •Выбор антиагреганта при ибс
- •Особенности двойной антиагрегантной терапии после окс
- •Особенности двойной антиагрегантной терапии после инфаркта миокарда с подъемом с. St
- •Особенности двойной антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной стенокардией после имплантации стента
- •Двойная антиагрегантная терапия после акш
- •Определение целесообразности продления двойной антиагрегантной терапии более 12 месяцев
- •Тройная антиагрегантная терапия
- •Зашита желудка при двойной и тройной антиагрегантной терапии
- •Назначение статинов
- •Миокардит
- •Хронический перикардит
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в груди хроническая»
- •Боль в животе острая
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •«Острый живот»
- •Симптоматическая терапия при «остром животе»
- •Гиповолемический шок
- •Острое желудочно‑кишечное кровотечение
- •Острый холецистит. Желчнокаменная болезнь
- •Острый панкреатит
- •Обследование
- •Краткая информация о диагностике и лечении некоторых заболеваний, которые могут проявиться острой болью в животе Воспалительные заболевания кишечника
- •Гипопаратиреоз
- •Зно желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника
- •Кишечная непроходимость
- •Мочекаменная болезнь
- •Нейросифилис
- •Острый панкреатит
- •Острый пиелонефрит
- •Острое расширение желудка
- •Острый холецистит
- •Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, обострение
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в животе острая»
- •Боль в животе хроническая
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Хронический гастрит
- •Функциональные желудочно-кишечные расстройства
- •Функциональная неязвенная диспепсия
- •Синдром раздраженного кишечника
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
- •Диагностика и лечение helicobacter pylori
- •Хронический холецистит
- •Желчнокаменная болезнь
- •Хронический панкреатит
- •Воспалительные заболевания кишечника
- •Ишемическая болезнь кишечника
- •Обследование
- •Краткая информация о диагностике некоторых заболеваний, которые могут проявиться хронической болью в животе
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в животе хроническая»
- •Боль в костях (Оссалгия)
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Новообразования
- •Остеомиелит, туберкулез, сифилис
- •Остеохондропатии
- •Нарушения осанки
- •Рахит и связанные с ним нарушения костно-суставной системы
- •Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета)
- •Эндокринные заболевания. Гиперапаратиреоз
- •Остеопороз
- •Наследственные заболевания соединительной ткани
- •Боль в позвоночнике
- •Обследование
- •Боль в суставах
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Моноэртрит
- •Олигоартрит
- •Полиартрит
- •Ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца
- •Остеоартроз
- •Подагра, пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз)
- •Ревматоидный артрит
- •Серонегативные спондилоартропатии
- •Гонококковый артрит
- •Костно-суставной туберкулез
- •Бруцеллез
- •Клешевой боррелиоз (болезнь Лайма)
- •Артриты при вирусных инфекциях
- •Артриты, связанные с вич-инфекцией
- •Заболевания околосуставных мягких тканей
- •Инфекционный артрит
- •Саркоидоз
- •Ревматический паранеопластический синдром
- •Асептический некроз головки бедренной кости
- •Инфекционный эндокардит, гемофилия, сывороточная болезнь
- •Гематурия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Злокачественные новообразования
- •Мочекаменная болезнь
- •Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- •Гематурия при урологических заболеваниях
- •Острый пиелонефрит
- •Хронический пиелонефрит
- •Интерстициальные нефриты лекарственной этиологии
- •Инфаркт почки
- •Папиллярный некроз почки
- •Заболевания с поражением сосудов почек
- •Медуллярная губчатая почка
- •Травма органов мочеполовой системы
- •Туберкулез почек
- •НеФрологические заболевания
- •Гематурия при геморрагическом синдроме
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Гематурия»
- •Геморрагический синдром
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Коагулограмма
- •Тромбоцитопении
- •Тромбоцитопатии
- •Гемофилия
- •Болезнь Виллебранда
- •Геморрагический синдром смешанного синячково-гематомного типа
- •Вазопатии
- •Обследование
- •Гепатомегалия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Вирусные гепатиты
- •Вирусный гепатит в
- •Вирусный гепатит с
- •Гепатит при инфекционных и паразитарных заболеваниях
- •Алкогольная болезнь печени
- •Неалкогольная жировая болезнь печени
- •Токсический гепатит и лекарственный гепатит
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз печени
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Болезнь Жильбера
- •Болезнь Вильсона-Коновалова
- •Гемохроматоз
- •Недостаточность альфа-1-антитрипсина
- •Амилоидоз
- •Лимфома
- •Тромбоз или окклюзия печеночных вен (синдром Бадда-Киари), окклюзия нижней полой вены
- •Холангит
- •Очаговые поражения паренхимы печени
- •Констриктивный перикардит
- •Сердечная недостаточность
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Гепатомегалия»
- •Гипертензия артериальная
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Аг при заболеваниях почек, вазоренальная аг
- •Эндокринная аг
- •Гемодинамическая аг
- •Центрогенные аг
- •Синдром Обструктивного Апноэ Гипопноэ Сна
- •Аг лекарственного генеза
- •Аг при беременности
- •Лечение
- •Гипертонический криз
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Гипертензия артериальная»
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Острая диарея
- •Хроническая диарея
- •Лечение хронической диареи
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Диарея»
- •Дисфагия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Новообразования пищевода
- •Инородное тело пищевода
- •Дивертикулы
- •Эозинофильный эзофагит
- •Инфекционный эзофагит
- •Ахалазия кардии
- •Диффузный спазм пищевода
- •Кольцо Шацкого
- •Аномальное отхождение правой подключичной артерии
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Дисфагия»
- •Желтуха
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Обследование
- •Парапневмонический плеврит
- •Туберкулезный плеврит
- •Эмпиема плевры
- •Плевриты при онкологических заболеваниях
- •Гемоторакс
- •Гидроторакс
- •Гипотиреоз
- •Обследование
- •Консультации специалистов:
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Жидкость в плевральной полости»
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Запор»
- •Кахексия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Обследование
- •Консультации специалистов:
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Острый кашель
- •Заболевания лор-органов
- •Пневмония
- •Инородное тело бронха
- •Ингаляционная травма
- •Хронический кашель
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Кашель»
- •Кровохарканье и легочное кровотечение
- •Диагностика, дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Кровохарканье и легочное кровотечение»
- •Лимфаденопатия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Лимфаденопатия инфекционного происхождения
- •Цитомегаловирусная инфекция
- •Токсоплазмоз
- •Инфекционный мононуклеоз
- •Гнойный лимфаденит
- •Лимфаденит при остром хирургическом заболевании
- •Туберкулез лимфатических узлов
- •Опухолевое поражение лимфатических узлов
- •Лимфогранулематоз
- •Неходжинские лимфомы
- •Лейкозы
- •Прочие заболевания
- •Обследование
- •Лихорадка неясного генеза. Субфебрилитет
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Инфекционные заболевания
- •Ревматологические заболевания
- •Инфекционный эндокардит
- •Остеомиелит
- •Периодическая болезнь
- •Субфебрилитет
- •Обследование
- •Минимальное обследование при субфебрилитете
- •Нарушения ритма сердца
- •Обследование
- •Консультации специалистов:
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Острая дыхательная недостаточность
- •Хроническая дыхательная недостаточность
- •Пневмония
- •Бронхообструктивный синдром
- •Обострение хобл
- •Бронхиальная астма
- •Прочие заболевания
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Одышка»
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Хроническая сердечная недостаточность
- •Прочие заболевания
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Отеки»
- •Протеинурия
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Обследование
- •Лечение
- •Тромбофилия
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Обследование
- •Приложение
- •Список литературы
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии – это одно из самых сложных для диагностики заболеваний в кардиологии. Необходимо срочно оценить тяжесть нарушений гемодинамики, установить локализацию тромба в легочной артерии, определить источник тромбоэмболии. Пациенты госпитализируются в отделение интенсивной терапии, осуществляются реанимационные мероприятия, ингаляция кислорода, гемодинамическая поддержка. ЭКГ и ЭХОКГ во многих случаях позволяют выявить признаки перегрузки ПЖ. В качестве неинвазивной альтернативы возможно проведение МСКТ‑ангиопульмонографии, однако диагностические возможности этого метода ограничены – визуализируются легочные артерии только до сегментарного уровня, МСКТ‑ангиопульмонография не позволяет определить поражение мелких ветвей легочной артерии. Если коронарный генез боли вызывает сомнение, возможно проведение тройного исследования «Chest‑Pain» (боль в грудной клетке): МСКТ органов грудной полости с выполнением ангиопульмонографии, коронарографии и аортографии. Определяется D‑димер плазмы (повышается при наличии острого тромбообразования). В связи с перенапряжением миокарда ПЖ в крови повышается содержание мозгового натрий‑уретического пептида (BNP) и промозгового натрийуретического пептида (NT‑proBNP). Возможно повышение кардиоспецифических тропонинов. Для выявления источника тромбоэмболии осуществляется дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Идеальным методом диагностики ТЭЛА является вентиляционно‑перфузионная сцинтиграфия легких. Показана консультация гемостазиолога, проведение исследования крови на тромботический синдром (тромбофилию).
Сразу же начинается антикоагулянтная терапия (см. лечение ОКС). Терапия парентеральными антикоагулянтами продолжается как минмум 5 дней, до достижения должного эффекта параллельно назначаемого варфарина.
Варфарин назначается в первый день терапии в дозе 10 мг (пациентам до 60 лет) или 5 мг (пациентам старшего возраста). В дальнейшем доза подбирается по уровню МНО (целевой уровень 2–3 в течение 2 дней подряд).
Интереснейшей альтернативой комбинации парентеральных антикоагулянтов с варфарином являются НПАК (это очень непривычно для многих врачей: вместо инфузий и инъекций всего лишь таблетки). НПАК не назначаются пациентам с тяжелой дисфункцией почек.
Пациентам высокого риска с выраженными клиническими проявлениями проводится тромболитическая терапия.
При массивной ТЭ/1А и неэффективности тромболизиса проводится хирургическая тромбэмболэктомия или чрескожные катетерные методы лечения, индивидуально решается вопрос об имплантации кава‑фильтра в нижнюю полую вену.
Дополнительное обследование:
• ЭХОКГ трансторакальная и/или чреспищеводная.
• МСКТ ангиопульмонография.
• D‑димер плазмы.
• Дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
• Вентилляционно‑перфузионная сцинтиграфия легких.
• Ангиопульмонография.
Острый миокардит
Невероятно сложен для диагностики и лечения миокардит. Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов, акцент делается на лабораторные и инструментальные методы диагностики. При подозрении на миокардит определяют СРВ, тропонины в сыворотке крови. Самым эффективным неинвазивным методом диагностики миокардитов признана МРТ. Эксперты ВОЗ настаивают на необходимости морфологического подтверждения диагноза. Магнитно‑резонансная томография сердца с контрастным усилением используется с целью выбора оптимального места для биопсии. Всем пациентам с болевым синдромом, систолической дисфункцией левого желудочка и повышением маркеров повреждения миокарда, а также пациентам с факторами риска в целях дифференциальной диагностики ишемического и воспалительного повреждения миокарда выполняется коронароангиография.
Доказательной базы в вопросах лечения миокардитов нет. Все методы лечения основываются на результатах небольших исследований и мнении экспертов. У пациентов с острым миокардитом и сохраненной фракцией выброса ЛЖ мы уповаем на спонтанное выздоровление, которое бывает довольно часто (57 %).
В начале заболевания режим постельный. Лечение СН осуществляется по общим правилам, при стабильной гемодинамике назначаются БАБ. При острой тяжелой СН вводятся негликозидные инотропные средства (допамин, добутамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III), вазопрессоры. Проводится механическая поддержка кровообращения: в остром периоде – от нескольких дней до нескольких недель – краткосрочные системы МПК (чрескожные устройства поддержки сердца, системы экстракорпорального жизнеобеспечения и экстракорпоральной мембранной оксигенации), в дальнейшем возможна имплантация устройства для постоянной механической поддержки ЛЖ – левожелудочкового аппарата вспомогательного кровообращения. При тяжелых брадиаритмиях и АВ‑блокадах проводится ЭКС. У многих пациентов возникает необходимость в трансплантации сердца.
Подтверждений эффективности применения НПВС при миокардитах нет.
При миокардитах в рамках системных заболеваний соединительной ткани, аллергическом миокардите, саркоидозе иммуносупрессивная терапия показана всем пациентам (преднизолон 1 мг/кг массы тела в сутки; преднизолон в сочетании с азатиоприном или циклоспорином). Остальным пациентам с миокардитами решение о назначении иммуносупрессивной терапии должно основываться на результатах биопсии. Противовирусная терапия не разработана.
Дополнительное обследование:
• МРТ сердца с контрастированием.
• МСКТ сердца с контрастированием и исследованием функции левого желудочка.
• Циркулирующие антимиокардиальные антитела крови.
• Сцинтиграфия миокарда с галлием‑67.
• Сцинтиграфии миокарда с антимиозиновыми антителами, меченными индием‑111.
• Сцинтиграфия миокарда с аутолейкоцитами, меченными технецием‑99 м.
• Однофотонная эмиссионная томография с технецием‑99 м.
• Позитронно‑эмиссионная томография миокарда с фтордезокси глюкозой.
• Эндомиокардиальная биопсия