Симптоматическая терапия при «остром животе»

При выраженном болевом синдроме вводятся изолированно или в комбинации спазмолитики (дротаверин, папаверин, платифиллин) и анальгетики (лорноксикам, кеторолак, налбуфин, буторфанол, трамадол).

При многократной рвоте вводится церукал.

При наличии признаков интоксикации, гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), лихорадке на догоспитальном этапе осуществляется катетеризация периферической вены и инфузия 400 мл 5 % раствора глюкозы (при отсутствии сахарного диабета) или 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

Гиповолемический шок

Клиническими признаками гиповолемического шока являются выраженная бледность и влажность кожных покровов, артериальная гипотензия, тахикардия (САД < 90 мм рт. ст., ЧСС > 100 в 1 минуту, шоковый индекс ЧСС/САД > 0,7).

Обеспечивается проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия (под контролем SpO2 не менее 90 %).

В/в струйно проводится инфузия кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9 %, раствор Рингера) не менее 800 мл за 10 минут (при неопределяемом САД в 2 вены и более) под контролем САД (не менее 90 мм рт. ст.).

Вводятся глюкокортикостероиды: преднизолон 120–300 мг или метилпреднизолон до 30 мг/кг массы тела.

При необходимости проводится обезболивание (фентанил, промедол, трамадол).

При кровопотере осуществляется инфузия коллоидных растворов (10 % раствор гидроксиэтилкрахмала, полиглюкин) 400–800 мл, при отсутствии эффекта вводят допамин.

Острое желудочно‑кишечное кровотечение

Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20 % ОЦК).

Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80‑100 мм рт. ст.).

При САД меньше 80 мм рт. ст. инфузия проводится в/в струйно, затем (при САД больше 80 мм рт. ст.) капельно.

Начинают проведение инфузионной терапии обычно с введения солевых растворов: физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера. В качестве коллоидного кровезаменителя могут быть использованы полиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала.

Соотношение коллоидных и кристаллоидных препаратов при гиповолемии 25–30 % должно быть 1:1,5, при тяжелой кровопотере – 1:2.

Для остановки кровотечения водятся этамзилат натрия, эпсилонаминокапроновая кислота, транексамовая кислота, викасол.

При критической гиповолемии при САД менее 80 мм рт. ст. дополнительно вводят мезатон.

Пациенты, длительно страдающие хроническим холециститом или хроническим панкреатитом, при выраженном обострении госпитализируются в хирургическое отделение с диагнозом, соответственно, острый холецистит или острый панкреатит. В дальнейшем они опять возвращаются под наблюдение терапевта. Поэтому более подробно остановимся на лечении этих заболеваний.

Острый холецистит. Желчнокаменная болезнь

Необходима экстренная госпитализация в хирургический стационар. Обеспечивается венозный доступ, контроль пульса, АД, ЧДД. При наличии признаков гиповолемии и выраженной интоксикации на догоспитальном этапе вводится в/в 0,9 % раствор натрия хлорида 400 мл, спазмолитики дротаверин, платифиллин, атропин.

При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводят консервативное лечение.

Консервативная терапия включает в себя голодание, холод местно (пузырь со льдом на правое подреберье), зондирование желудка с аспирацией содержимого (при тошноте, рвоте, сопутствующем панкреатите), парентеральное введение спазмолитиков и антибиотиков, инфузионную терапию не менее 2–2,5 литров в сутки. Для обезболивания вводят ненаркотические анальгетики.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, нарастании симптомов острого холецистита или при сочетании острого холецистита с механической желтухой и холангитом показано срочное хирургическое лечение в течение первых 1–2 суток нахождения в стационаре. Альтернативой срочной холецистэктомии у ослабленных пациентов может быть пункция и наружное дренирование желчного пузыря, которые позволяют выиграть время для более длительной предоперационной подготовки.

При неосложненном остром холецистите с целью профилактики перитонита и эмпиемы желчного пузыря проводится антибиотикотерапия: (амоксициллин/клавуланат или цефтриаксон) + метронидазол; цефоперазон/сульбактам.

Продолжительность антибиотикотерапии в среднем 48–72 часа, при холангите значительно дольше. При осложненном остром холецистите, развитии перитонита антибиотикотерапия интенсифицируется (карбапенемы, аминогликозиды, фторхинолоны и др.).

При выявлении конкрементов в желчном пузыре пациентов оперируют в плановом порядке после стихания острого приступа.

Дополнительное обследование:

• МСКТ брюшной полости с в/в болюсным контрастным усилением.

• МР‑холангиопанкреатография.