Глава 13. Когнитивное консультирование

369

Длительность лечения

Когнитивное консультирование, как правило, является высокоструктурированным и проводится в короткие сроки. Стандартная схема лечения депрессии с помощью когнитивного консультирования подразумевает проведение 15-20 занятий в течение более чем 12 недель. Клиентам с тревожными расстройствами рекомендуется посетить от 5 до 20 занятий (Clark, Beck, 1988). Курс когнитивного консультирования следует завершать постепенно, причем клиентам обычно предоставляется возможность посещения дополнительных занятий в течение одного или двух месяцев после завершения курса. Лечение расстройств личности, как правило, занимает больше времени и может длиться в течение года или даже нескольких лет. Занятия обычно длятся 45 минут.

Определение проблемы и концептуализация случая

В Центре когнитивной терапии Бека в Филадельфии во время первого посещения клиентов в течение трех часов ведется протокольная запись. Эта запись включает в себя описание клинического собеседования и психологических тестов. Во время клинического собеседования консультант узнает, какие факторы в прошлом вызвали страдание клиента. На собеседовании консультант также оценивает уровень функционирования клиента и бросающиеся в глаза симптомы, а также определяет, что данный человек ждет от консультирования. Вопросник депрессии Бека (Beck et al., 1961), Тест тревожности (Beck, 1978) и Шкала дисфункциональных установок (Weissman, 1979) — психологические тесты, наиболее часто используемые при проведении первого интервью.

Проводя первое собеседование, консультанты ставят перед собой следующие цели: установление отношений, объяснение сути когнитивного консультирования, уменьшение выраженности симптомов и выявление важной информации. Консультанты начинают определять проблемы. Определение проблем влечет за собой проведение как функционального, так и когнитивного анализа. Цель функционального анализа — найти ответы на вопросы, например, на такие: «Каковы главные компоненты проблемы?», «Как проблема проявляется?», «В каких ситуациях это происходит?», «Каковы частота возникновения данной проблемы, важность проблемы и ее продолжительность?», «Какие могут быть последствия?». При когнитивном анализе консультант идентифицирует мысли клиента и образы, возникающие у клиента под действием различных эмоций, определяет, в какой степени клиент чувствует себя контролирующим свои мысли и образы, дает прогноз относительно вероятности возникновения проблемы и возможных последствий. С первых занятий консультанты начинают обучать клиентов контролировать чувства, мысли и поведение и осознавать связи между ними. Например, на первом занятии консультант может предложить клиентам записывать автоматические мысли, возникающие у них тогда, когда они расстроены.

На первых занятиях консультанты и клиенты составляют списки проблем. В них можно включать определенные симптомы, виды поведения или глубокие проблемы. Составление таких списков помогает установить приоритеты лечения. При определении приоритетов учитываются глубина расстройства, выраженность симптомов и серьезность темы. Консультанты подходят к проблеме, выбирая подходящие когнитив-

370

ЧАСТЬ ШЕСТАЯ, когнитивная и когнитивно-поведенческая

ные и поведенческие методы. Консультанты всегда стремятся объяснить клиентам суть каждой используемой методики. И при предложении, и при применении конкретных методов консультанты уделяют большое внимание обратной связи со стороны клиентов. Если на ранних стадиях консультирования консультанты обычно фокусируют внимание на удалении симптомов, то на более поздних стадиях они, как правило, делают акцент на изменении образа мыслей клиентов.

В книге, посвященной расстройствам личности, Бек (Beck et al., 1990) говорит о предварительной концептуализации случая как о первом шаге в разработке плана лечения. Консультантам необходимо и определить когнитивный профиль расстройств клиентов, и понять их уникальные убеждения. Концептуализация случая предполагает выдвижение консультантом гипотезы, касающейся особенных дисфункциональных установок и основных схем клиентов, их главных целей, их конкретной уязвимости и специфических стрессов, взаимодействующих с этой уязвимостью и таким образом активизирующих существующую модель симптомов. По мере того как становится доступной новая информация, консультанты могут изменять или добавлять гипотезы в свою формулировку или удалять гипотезы из нее. Консультанты знакомят клиентов с концептуализацией случая и совместно обсуждают ее. Некоторые консультанты используют доски или карточки, чтобы продемонстрировать, как неверные интерпретации действительности возникают из убеждений. Планы лечения, основанные на концептуализации случая, приспособлены к индивидуальным потребностям отдельных клиентов.

Рассмотрим пример установок, возникающих на базе основной схемы. У Гэри было диагностировано нарциссическое расстройство личности (Beck et al., 1990). У Гэри часто возникали вспышки гнева, направленные на его партнершу Беверли. Гэри обвинял Беверли в том, что она постоянно язвит из-за того, что он не занимается домашними делами. У Гэри были следующие убеждения: «следует» — «Беверли следует оказывать мне большее уважение»; «должен» — «Я должен контролировать поведение других»; особое условное убеждение — «Если я дам людям шанс, они переорут меня»; страх — «Меня перекричат»; убеждение, исходящее из основной схемы, — «Я — тряпка». Также были проанализированы убеждения Беверли, вытекающие из ее основной схемы «Я — беспомощный младенец».

Роли консультанта

Консультанты как люди, предлагающие установить определенные отношения

В когнитивном консультировании качество отношений консультант — клиент имеет очень большое значение. Когнитивное консультирование — это не безличный подход; консультанты стремятся понимать клиентов как индивидов. Бек считает, что его стиль консультирования во многом сходен со стилем Роджерса (Beck, Rush, in press). Консультанты стремятся к созданию эмоционального климата, характеризующегося подлинной теплотой, отсутствием осуждения и безусловным принятием. Они пытаются снять с консультирования покров таинственности, используя язык, понятный для кли-