Глава 13. Когнитивное консультирование

367

Когнитивная модель расстройств личности

Расстройства личности, наряду с другими видами психопатологии, частично представляют эволюционные стратегии, которые были недостаточно приспособлены к жизни в современном индивидуализированном и технологическом обществ (Beck et al., 1990). От генетической предрасположенности и полученного опыта научения также зависит, какие именно расстройства развиваются у различных индивидов. Каждое расстройство личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей открытой поведенческой стратегией. Различные открытые реакции отражают важные структурные различия, существующие в основных убеждениях (или схемах). В основе расстройства личности, характеризующегося чрезмерной зависимостью, лежат базисное убеждение «Я беспомощен» и открытая стратегия привязанности. Убеждения и стратегии, лежащие в основе других расстройств личности, следующие: расстройство, характеризующееся чрезмерной замкнутостью: «Мне могут причинить боль», избегание; расстройство, характеризующееся пассивной агрессивностью: «На меня могут наступить», сопротивление; параноидальное расстройство: «Люди — потенциальные противники», осторожность; нарциссическое расстройство: «Я — особенный», самовозвеличивание; артистическое расстройство: «Мне нужно производить впечатление», драматизация; обсессивно-компульсивное расстройство: «Ошибки — это плохо. Я не должен допускать ошибок», перфекционизм; антисоциальное расстройство: «Люди существуют для того, чтобы их били», нападение; шизоидное расстройство: «Мне нужно много пространства», изоляция. Можно по-другому рассмотреть стратегии — при каждом расстройстве личности можно обнаружить как чрезмерно развитые, так и слаборазвитые стратегии. Например, при параноидальном расстройстве «недоверие» является чрезмерно развитой стратегией, а «доверие» — слаборазвитой. Можно выстроить более полный когнитивный профиль каждого расстройства личности.

Если специфические схемы гипервалентны, составляющие их схемы легко приводятся в действие. При расстройствах личности происходит когнитивное изменение, при котором энергия переходит от нормальной когнитивной обработки к различным схемам, которые лежат в основе расстройств. При протекании этого процесса более адаптивные схемы могут тормозиться. Дисфункциональные схемы, характерные для расстройств личности, являются чрезвычайно стойкими, поэтому когнитивное консультирование клиентов с расстройствами личности обычно занимает больше времени и предполагает более глубокое исследование происхождения схем, чем консультирование при тревожных расстройствах или депрессии.

ПРАКТИКА

Цели

Целью когнитивного консультирования является «побуждение заново "к действию"» системы проверки реальности» (Beck et al., 1990, p. 37). Клиенты с психопатологиче-

368

ЧАСТЬ ШЕСТАЯ, когнитивная и когнитивно-поведенческая

скими расстройствами и супруги, отношения которых нарушены, потеряли способность проверять истинность своих дисфункциональных интерпретаций в различной степени. Когнитивные консультанты «учат пациентов самим корректировать дефекты когнитивной обработки и подкреплять предположения, позволяющие им справляться с ситуацией» (Beck, Weishaar, 1989, p. 288). Хотя когнитивные консультанты могут первоначально направлять свои усилия на уменьшение выраженности симптомов, окончательной целью является удаление систематических предубеждений из мышления клиентов. Кроме того, когнитивные консультанты стремятся развивать у клиентов поведенческие навыки, имеющие отношение к их проблемам. Например, навыки выслушивания и общения необходимо развивать обеспокоенным своими отношениями супругам, а навыки ассертивности — застенчивым людям.

При работе с когнициями консультанты обучают клиентов: 1) контролю отрицательных автоматических мыслей; 2) осознаванию связей между когнициями, эмоциями и поведением; 3) исследованию и проверке аргументов «за» и «против», искаженных автоматических мыслей; 4) замене основанных на предубеждениях когниций более реалистическими интерпретациями; 5) идентифицированию и изменению убеждений, которые способствуют возникновению предрасположенности к искажению опыта (Beck et al., 1979). Клиенты не должны обязательно иметь высокий интеллект, чтобы извлечь пользу из когнитивного консультирования — фактически, исследования Бека не выявили связи между степенью развития интеллекта и результатами когнитивного консультирования (Beck, Rush, in press).

Применение и ограничения

Бек (Beck, Rush, in press) перечисляет пять видов применения когнитивного консультирования, которые могут также рассматриваться как цели. Во-первых, удаление симптомов расстройств либо посредством одного только консультирования, либо с одновременным использованием лекарств. Во-вторых, снижение вероятности возникновения рецидива, коль скоро формальное лечение, консультирование или лекарственное лечение прекратились. В-третьих, повышение уступчивости относительно приема рекомендуемого лекарства. В-четвертых, решение специфических психосоциальных проблем, связанных, например, с семейным разладом или низкой самооценкой (эти проблемы могут либо существовать до болезни, либо быть следствием развития болезни или психопатологического синдрома). В-пятых, изменение основных психологических убеждений (схем), способствующих развитию психопатологии, дисфункционального мышления и поведения.

Когнитивное консультирование наиболее эффективно при работе с клиентами, которые могут сосредоточиваться на автоматических мыслях и брать на себя ответственность за оказание помощи самим себе. К когнитивному консультированию не рекомендуется прибегать, если у клиентов снижена способность проверки реальности (как, например, при галлюцинациях и обмане чувств) или если у клиентов значительно снижены память и способность логически мыслить (как, например, при органических мозговых синдромах). При некоторых расстройствах, таких как рецидивирующая депрессия, рекомендуется комбинация когнитивного консультирования и лекарственных средств.