Миелит: этиология, клиника, лечение.

Миелит - воспаление спинного мозга, при котором поражается как белое, так и серое вещество.

Этиология. Выделяют инфекционные, интоксикационные и травматические миелиты.

• Инфекционные миелиты могут быть первичными, вызванными нейровирусами (герпес, полиомиелит, бешенство), обусловленными туберкулезным или сифилитическим поражением.

• Вторичные миелиты возникают как осложнение общеинфекционных заболеваний (корь, скарлатина, тиф, пневмония, грипп) или какого-либо гнойного очага в организме и сепсиса.

Патогенез.

• При первичных инфекционных миелитах инфекция распространяется гематогенно

• В патогенезе вторичных инфекционных миелитов играют роль аллергический фактор и гематогенный занос инфекции в спинной мозг.

• Интоксикационные миелиты встречаются редко и могут развиваться вследствие тяжелых экзогенных отравлений или эндогенной интоксикации.

• Травматические миелиты возникают при открытых и закрытых травмах позвоночника и спинного мозга с присоединением вторичной инфекции. Нередки случаи поствакцинального миелита.

Провоцирующий фактор вызывает отек спинного мозга. Отек нарушает кровообращение в тканях, возникают сосудистые тромбы. Это, в свою очередь, увеличивает отек. Расстройство кровообращения в конце концов становится

причиной размягчения и некроза тканей спинного мозга.

Клиника.

Как правило, миелит охватывает сегмент спинного мозга по всему поперечнику, нарушая работу всех проводниковых систем. Это значит, что нарушаются обе сферы: и двигательная, и чувствительная.

Миелит развивается остро или подостро на фоне общеинфекционных симптомов: повышения температуры до 38-

39С, озноба, недомогания.

Неврологические проявления миелита начинаются с умеренных болей и парестезий в нижних конечностях, спине и груди, носящих корешковый характер. Затем в течение 1-3 дней появляются, нарастают и достигают максимума

двигательные, чувствительные и тазовые расстройства.

Название отдела, сегменты

Признаки поражения

Верхне-шейный отдел С1-С4

• Спастический тетрапарез (тетраплегия)

• Тотальная анестезия по проводниковому типу

• Центральная задержка мочеиспускания и дефекации

• Вегетативно-трофические расстройства (пролежни)

• Дыхательные расстройства, икота (корешок СЗ участвует в формировании диафрагмального нерва)

Шейное утолщение C5-D1

• Верхний периферический парапарез (параплегия) + нижняя спастическая парапарез (параплегия)

• Тотальная анестезия по проводниковому типу

• Центральная задержка мочеиспускания и дефекации

• Вегетативно-трофические расстройства (пролежни)

• Синдром Горнера (поражение цилиоспинального центра С8-D1): птоз, миоз, энофтальм)

Грудной отдел D2- D12

• Нижний спастический парапарез (параплегия)

• Тотальная анестезия по проводниковому типу

• Центральная задержка мочеиспускания и дефекации

• Вегетативно-трофические расстройства (пролежни)

• Отсутствие брюшных рефлексов (верхний D7-8, средний D9-10, нижний D11-12)

Поясничное утолщение L1-S1

• Нижний симметричный периферический парапарез (параплегия)

• Тотальная анестезия по проводниковому типу ниже уровня паховых складок

• Центральная задержка мочеиспускания и дефекации

• Вегетативно-трофические расстройства (пролежни)

Conus medullaris S2- S5

• Нет двигательных расстройств

• Тотальная анестезия в аногенитальной зоне и на внутренней поверхности бедер (по типу штаны наездника)

• Истинное недержание мочи и кала, отсутствие анального рефлекса

Cauda equina (конский хвост)

• Нижний ассиметричный периферический парапарез (параплегия)

• Тотальная анестезия по полирадикулярному типу в нижних конечностях в виде асимметричных полосок

• Истинное недержание мочи и кала

• Асимметричные простреливающие боли в нижних конечностях

Диагностика.

• В ЦСЖ повышенное содержание белка и плеоцитоз. Среди клеток могут быть нейтрофилы и лимфоциты. При ликвородинамических пробах блок отсутствует.

• В крови отмечаются увеличение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

• МРТ, Электройнейромиография

Лечение

• Антибиотики шир спектра действ в макс дозах (азитромицин, амоксициллин, цефтриаксон)/ Интерфероны (если вирусы)

• ГКС (преднизолон)

• НПВС (диклофенак, ибупрофен)

• Жаропонижающие(парацетамол)

• Миорелаксанты (тизанидин)

• Никотиновая к-а (улучшает МЦ)

• При задержке мочи применяют антихолинэстеразные препараты(прозерин),если не помогает- катетеризацию мочевого пузыря и его промывания антисептиками.

• ЛФК, массаж, физио, иглорефлексотерапия

60. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИФ. ДИАГНОЗ С РАССЕЯННЫМ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТОМ ЛЕЧЕНИЕ. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО

ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ.

Рассеянный склероз (РС) - хроническое демиелинизирующее заболевание, характеризующееся признаками

многоочагового поражения нервной системы, протекающее с обострениями и ремиссиями, либо прогредиентно

Эпидемиология. Возраст 15-55 лет. Страдают больше женщины (2:1). Больше заболевания в США, России, европе

(страны, выше экватора)

Этиология. РС считается полиэтиологичным заболеванием.

• Внешние факторы: вирусы, травмы, стрессы, интоксикации

• Наследственная предрасположенность, национальность

Патогенез

• Развитие аутоиммунной реакции на свой же миелин – выработка АТ к нему. Миелину пизда

• Волокна без миелина = нет проводимости

Клиника. РС характеризуется многочисленными очагами демиелинизации в головном и спинном мозге. Излюбленная локализация бляшек - зрительные нервы, мозжечок, спинной мозг, особенно боковые канатик.

• Пирамидные пути: центральный пара- или тетрапарез, гиперрефлекторный мочевой пузырь (недержание мочи), импотенция, императивные позывы пописить (хочется, но не можешь)

• Мозжечок: шаткость при ходьбе, неустойчивость, нарушение координации конечностей, интенционный тремор, скандированная речь, макрография и тп

• Медиальный продольный пучок: нистагм, межъядерная офтальмоплегия, на стороне поражения – ограничение движения кнутри, на противоположной – монокулярный нистагм

• Зрительный нерв: ретробульбарный оптический неврит (перестает видеть глаз или видит расплывчато)

• Нейропсихологические нарушения: депрессия, эйфория, нарушение памяти и внимания, насильственный смех и плач, астения, снижение мотивации, повышение утомляемости

Симптомы

• Синдром Лермитта: сгибание в шее вызывает прострел электрическим током по спине и конечностям

• Симптом Утгоффа (горячей ванны): увеличение симптомов в горячей ванне так, что встать не может

• Раннее выпадение брюшных рефлексов

• Клиническая диссоциация симптомов: меняется во времени (то есть то нет) и в разном положении тела, одновременно несколько очагов

Диагностика. Нейровизуализация: МРТ ГМ и ШОП с контрастом: очаги демиелинизации. При вводе контраста видна

дессиминация во времени: ярко светят очаги с обострением, тусклые – перенесенные очаги.

Критерии диагностики

Достоверный РС

• Хроническое заболевание

• Ремиттирующее течение (2 обострения с промежутком меньше месяца)

• Постепенное прогрессирование (6 месяцев)

• Клинически 2 и более очага

• Возраст 15-55 лет

• Нет другого подходящего нервного заболевания Вероятный РС

• 1 обострение

• Нет другого диагноза

• 1 и более обострений, хорошее восстановление Возможный РС

• В анамнезе, со слов было обострение (документов нет)

• Объективно не более 1 очага

• Нет другого диагноза

Течение.

Обострение = нарастание симптомов больше суток

• Ремиттирующее: обострение → полное или неполное восстановление → ремиссия

• Вторично прогрессирующее: обострение → ремиссия → прогрессия

• Первично прогрессирующее: обострение → ↑↑↑

Лечение

Купирование обострения:

• Плазмоферез

• Пульс-терапия метилпреднизолоном

• Иммуносупрессоры – если ничего не помогает

• Иммуноглобулины В период ремиссии

• Продление ремиссии

• Модуляторы иммунной системы: имунинтерферон – ребиф, бетаферон, копаксон

• Иммуноклональные АТ

• Симптомы: боли, депрессия, мочеиспускание

• ФТЛ, ЛФК и тп