Кортико-спинальный путь: анатомия, симптомы поражения, топическая диагностика.

Проведение импульса из коры происходит по цепи, состоящей из двух нейронов: 1) центрального двигательного и

2) периферического двигательного нейрона. Весь путь называется кортико-мускулярным (tractus cortico-muscularis).

Центральный двигательный нейрон

• Кора. Начинается от области коры в передней центральной извилине (от верхних двух третей извилины): проекция движений нижней конечности — в верхних отделах передней центральной извилины, верхней конечности — в среднем ее отделе. Иннервация мускулатуры перекрестная, правое полушарие связано с мускулатурой левой половины тела, а левое — с правой (ниже будет перекрест).

• Внутренняя капсула: представляет собой полосу белого вещества, в котором расположены проводники, идущие от коры головного мозга к нижележащим отделам центральной нервной системы, и восходящие проводники, поднимающиеся к коре. Tractus cortico-spinalis, иначе называемый пирамидным пучком, расположен в передних двух третях заднего бедра внутренней капсулы.

• Промежуточные мозг. Tractus cortico-bulbaris расположен здесь медиально, tractus corticospinalis — латерально.

• Мост. Двигательные проводники располагаются также в основании.

• Продолговатый мозг. Пирамидные пучки находятся в основании, обособляясь в два валика, заметные на поверхности мозга — пирамиды.

• На границе продолговатого и спинного мозга пирамидные пучки (tractus cortico-spinales) подвергаются неполному перекресту (decussatio pyramidum). Большая, перекрещенная часть пути переходит в боковой столб спинного мозга и называется основным, или латеральным, пирамидным пучком. Меньшая, неперекрещенная часть, проходит в передний столб спинного мозга и носит наименование прямого неперекрещенного пучка.

• Спинной мозг. Волокна tractus cortico-spinalis заканчиваются в передних рогах спинного мозга. Здесь импульсы с центральных двигательных нейронов передаются на периферические.

Периферический двигательный нейрон для мускулатуры шеи, туловища, конечностей и промежности расположены в

передних рогах спинного мозга; аксоны их выходят в составе передних двигательных корешков и составляют двигательные волокна периферических спинномозговых нервов, оттуда в сплетения и периферические нервы, которые

доходят до мышц.

При перерыве кортико-мускулярного пути проведение импульса невозможно, и соответствующая мускулатура оказывается в состоянии паралича. Неполная утрата движений (уменьшение их силы и объема) называется парезом По своей распространенности параличи делятся на

• моноплегии (парализована одна конечность);

• гемиплегии (паралич одной половины тела),

• параплегии (поражение двух симметричных конечностей, верхних или нижних);

• триплегии – 3 конечности

• тетраплегии (парализованы все четыре конечности).

• Параличи или парезы, вызванные поражением отдельных нервных стволов, обозначаются как паралич соответствующего нерва, например, лучевого, локтевого и т.д.

• Аналогично этому различают параличи сплетений (плечевого, поясничного) или отдельных стволов их.

При поражении центральных двигательных нейронов возникает центральный паралич; при поражении

периферических нейронов — периферический.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ (ВЯЛЫЙ, АТРОФИЧЕСКИЙ) ПАРАЛИЧ

Гипо или арефлексия:

становится понятной, если мы вспомним, что периферический двигательный нейрон является в то

же время и центробежной, эфферентной частью

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ (СПАСТИЧЕСКИЙ) ПАРАЛИЧ

Гипертония, или спастичность мускулатуры. Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движениях ощущается ясное сопротивление, которое с трудом удается иногда преодолеть. Эта спастичность является результатом повышения рефлекторного тонуса и распределяется обычно неравномерно, что приводит к типичным контрактурам. При центральных параличах верхняя

конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе: кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в

рефлекторной дуги. При перерыве любого отдела последней рефлекторный акт невозможен или (при неполном перерыве) ослаблен.

Атония или гипотония мышц объясняется также перерывом рефлекторной дуги, в результате чего мышца утрачивает свойственный ей постоянный тонус, поддерживаемый в норме той же рефлекторной дугой. Кроме того, атония может быть усилена возникающей атрофией мышечной массы. Атонические мышцы на ощупь дряблы, вялы, пассивные движения избыточны, суставы

«разболтаны».

Атрофия мышц возникает в результате разобщения с клеткой переднего рога, откуда по двигательному нервному волокну к мышце притекают нервно- трофические импульсы, стимулирующие нормальный обмен мышечной ткани. Наличие мышечных атрофий обусловливает еще одно определение периферического паралича —

как атрофического.

тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повернута подошвой внутрь (нога распрямлена и «удлинена»). Такое положение конечностей при центральной гемиплегии создает своеобразную позу Вернике—Манна. Походка в этих случаях носит «циркумдуцирующий» характер: из-за «удлинения» ноги больному приходится (чтобы не задевать носком пола) «обводить» пораженной ногой.

Повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) является также проявлением усиленной, расторможенной, автоматической деятельности спинного мозга. Рефлексы с сухожилий и надкостницы крайне интенсивны и вызываются легко в результате даже незначительных раздражении: рефлексогенная зона значительно расширяется, т. е. рефлекс может быть вызван не только с оптимального участка, но и с соседних областей.

Крайним проявлением являются клонусы. Клонусы представляют собой ритмические сокращения какой-либо мышцы, возникающие в результате растяжения ее сухожилия. В сущности, клонус есть цепь следующих один за другим сухожильных рефлексов, вызываемых непрерывающимся растяжением сухожилия. Наиболее частыми являются клонусы коленной чашки и стопы.

Сопутствующие движения, или синкинезии, наблюдаемые при центральном параличе, могут возникать в пораженных конечностях рефлекторно, в частности при напряжении здоровой мускулатуры. В основе возникновения их лежит наклонность к иррадиации возбуждения в спинном мозге на ряд соседних сегментов своей и противоположной сторон, в норме умеряемая и ограничиваемая корковыми влияниями.

• если больной по заданию оказывает здоровой рукой сопротивление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлекторное сгибание;

Патологические рефлексы. Особенное значение имеют патологические рефлексы на стопе, наблюдающиеся в тех случаях, когда пораженной оказывается нижняя

конечность. Наиболее чувствительными являются симптомы Бабинского (извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева.

3. КОРТИКО-НУКЛЕАРНЫ

Й ПУТЬ: АНАТОМИЯ, СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ, ТОПИЧЕСКАЯ

Проведение импульса из коры происходит по цепи, состоящей из двух нейронов: 1) центрального двигательного и

2) периферического двигательного нейрона. Весь путь называется кортико-мускулярным (tractus cortico-muscularis).

Центральный двигательный нейрон

• Кора. От области коры, в передней центральной извилине (от нижнего отдела передней центральной извилины): проекция движений головы, лица, языка, глотки и гортани — в нижнем. Иннервация мускулатуры перекрестная, т. е. правое полушарие связано с мускулатурой левой половины тела, а левое — с правой (перекрест проводников, о чем будет сказано ниже).

• Внутренняя капсула. Представляет собой полосу белого вещества, в котором расположены проводники, идущие от коры головного мозга к нижележащим отделам центральной нервной системы, и восходящие проводники, поднимающиеся к коре. Tractus cortico-bulbaris (центральные нейроны для мускулатуры лица, языка, гортани и глотки) проходит в области колена внутренней капсулы.

• Промежуточные мозг. Tractus cortico-bulbaris расположен здесь медиально, tractus corticospinalis — латерально.

• Мост. Проводники располагаются также в основании.

• Продолговатый мозг. Пирамидные пучки находятся в основании, обособляясь в два валика, заметные на поверхности мозга — пирамиды.

• Ядра ЧМН. Волокна tractus cortico-bulbaris заканчиваются в двигательных ядрах (промежуточный мозг, мост и продолговатый мозг) черепномозговых нервов (отсюда другое название проводника — tractus cortico-nuclearis). Здесь импульсы с центральных двигательных нейронов передаются на периферические.

Периферические двигательные нейроны для мускулатуры жевательной, лицевой, языка, гортани и глотки состоят из

моторных клеток двигательных ядер черепных нервов с их аксонами, составляющими двигательные волокна корешков и нервов V, VII, IX, Х и XII (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего, подъязычного).

При перерыве кортико-мускулярного пути проведение импульса невозможно, и соответствующая мускулатура

оказывается в состоянии паралича. Неполная утрата движений (уменьшение их силы и объема) называется парезом

При поражении центральных двигательных нейронов возникает центральный паралич; при поражении

периферических нейронов — периферический.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ (ВЯЛЫЙ, АТРОФИЧЕСКИЙ) ПАРАЛИЧ

Гипо или арефлексия:

становится понятной, если мы вспомним, что периферический

двигательный нейрон является в то

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ (СПАСТИЧЕСКИЙ) ПАРАЛИЧ

Гипертония, или спастичность мускулатуры. Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движениях ощущается ясное сопротивление, которое с трудом удается иногда преодолеть. Эта спастичность является результатом повышения рефлекторного тонуса и распределяется обычно неравномерно, что

приводит к типичным контрактурам. При центральных параличах верхняя

же время и центробежной, эфферентной частью рефлекторной дуги. При перерыве любого отдела последней рефлекторный акт невозможен или (при неполном перерыве) ослаблен.

Атония или гипотония мышц объясняется также перерывом рефлекторной дуги, в результате чего мышца утрачивает свойственный ей постоянный тонус, поддерживаемый в норме той же рефлекторной дугой. Кроме того, атония может быть усилена возникающей атрофией мышечной массы. Атонические мышцы на ощупь дряблы, вялы, пассивные движения избыточны, суставы

«разболтаны».

Атрофия мышц возникает в результате разобщения с клеткой переднего рога, откуда по двигательному нервному волокну к мышце притекают нервно- трофические импульсы, стимулирующие нормальный обмен мышечной ткани. Наличие мышечных атрофий обусловливает еще одно определение периферического паралича —

как атрофического.

конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе: кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повернута подошвой внутрь (нога распрямлена и «удлинена»). Такое положение конечностей при центральной гемиплегии создает своеобразную позу Вернике—Манна. Походка в этих случаях носит «циркумдуцирующий» характер: из-за «удлинения» ноги больному приходится (чтобы не задевать носком пола) «обводить» пораженной ногой.

Повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) является также проявлением усиленной, расторможенной, автоматической деятельности спинного мозга. Рефлексы с сухожилий и надкостницы крайне интенсивны и вызываются легко в результате даже незначительных раздражении: рефлексогенная зона значительно расширяется, т. е. рефлекс может быть вызван не только с оптимального участка, но и с соседних областей.

Крайним проявлением являются клонусы. Клонусы представляют собой ритмические сокращения какой-либо мышцы, возникающие в результате растяжения ее сухожилия. В сущности, клонус есть цепь следующих один за другим сухожильных рефлексов, вызываемых непрерывающимся растяжением сухожилия. Наиболее частыми являются клонусы коленной чашки и стопы.

Сопутствующие движения, или синкинезии, наблюдаемые при центральном параличе, могут возникать в пораженных конечностях рефлекторно, в частности при напряжении здоровой мускулатуры. В основе возникновения их лежит наклонность к иррадиации возбуждения в спинном мозге на ряд соседних сегментов своей и противоположной сторон, в норме умеряемая и ограничиваемая корковыми влияниями.

• если больной по заданию оказывает здоровой рукой сопротивление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлекторное сгибание;

Патологические рефлексы. Особенное значение имеют патологические рефлексы на стопе, наблюдающиеся в тех случаях, когда пораженной оказывается нижняя конечность. Наиболее чувствительными являются симптомы Бабинского

(извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева.