Вегетативная иннервация глаза, симптомы нарушения.

2. Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ (миелография, вентрикулография, ПЭГ).

3. Введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойных менингитах, менингоэнцефалитах).

4. С терапевтической целью: снижение ликворного давления при отёке мозга, эпистатусе, повторное извлечение ликвора при субарахноидальном кровоизлиянии, менингитах, после операций на мозге.

Техника

• Поясничный, или люмбальный, прокол является наиболее принятым. Его можно производить при лежачем или сидячем положении больного.

• Подготовить к пункции стерильную иглу с мандреном, две пробирки, одна из них должна быть стерильной и иметь пробку.

• Специальная игла с мандреном вводится в конечную цистерну между III и IV или между II и III поясничными позвонками, где спинного мозга уже нет и где внутри позвоночного канала находятся корешки конского хвоста, омываемые ликвором. Для того чтобы правильно определить место укола, обе spinae iliacae posteriores superiores соединяются прямой линией, наносимой на кожу палочкой с йодом; место пересечения этой линии и позвоночника соответствует приблизительно промежутку между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков.

• Руки соответствующим образом дезинфицируются, кожа поясницы протирается спиртом и смазывается йодом. Врач моет руки, надевает стерильные перчатки, обрабатывает их спиртом. Проверить качество и цельность иглы!

• Для более легкого проведения иглы между остистыми отростками спина больного должна быть максимально согнута, что осуществляется помощником; голова наклонена к груди, спина согнута, ноги согнуты и приведены к животу. Во избежание внезапного выпрямления спины от боли при проколе кожи больной обычно фиксируется в нужной позе помощником.

• Перед пункцией можно провести анестезию места прокола лидокаином или прокаином. Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя острие иглы (на 10 – 150) к головному концу. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

• После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы.

• Когда игла достигла спинномозгового канала, необходимо измерить давление спинномозговой жидкости: из иглы извлекается мандрен, прикрепляют к игле запорное устройство и манометр, по высоте столба спинномозговой жидкости в манометре судят о давлении.

• После отключения манометра производится забор спинномозговой жидкости в 3 пробирки : а) в стерильную пробирку набирают 2 мл. для бактериоскопического, бактериологического исследования и реакции латексной агглютинации (РЛА); б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.) Необходимо исключить быстрое истечение ликвора, регулируя скорость его выведения мандреном и в) оставляют в тёплом месте на сутки для определения наитий фибрина

• После забора спинномозговой жидкости иглу вынимают, не вставляя полностью мандрен.

• На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

• После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой.

• В течение 3 – 4 часов после пункции (каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием больного, чтобы своевременно распознать дислокацию мозга и оказать неотложную помощь, т.к. через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6 часов происходит истечение спинномозговой жидкости.

• После проведения люмбальной пункции больной должен соблюдать строгий постельный режим: в течение 2 – 3

суток при получении нормальных показателей ликвора, и до 14 дней – при выявлении патологических изменений в спинномозговой жидкости.

Исследование

Норма ЦСЖ: Давление - 100-200 мм, количество клеток 0-5 у пиздюков до 9, тип клеток лимфоциты, глюкоза 1,5-5.55 ммоль/л, белок 0.3 мг/мл

• Давление цереброспинальной жидкости при люмбальном проколе равняется 200 — 250 мм водяного столба, если пунктируют исследуемого в сидячем положении, и 100 — 140 в лежачем положении. При нормальном давлении вытекает около 60 — 80 капель в минуту (в лежачем положении больного). Более частые капли характеризуют некоторое повышение давления; очень частые — ясное повышение его. При высоком давлении жидкость вытекает струёй.

• Прозрачность. В норме жидкость должна быть совершенно прозрачной; в патологических случаях (например, при менингитах) она может быть мутной, мутноватой и слегка опалесцирующей.

• Цвета цереброспинальная жидкость не имеет. Кровянистым ликвор бывает при предшествовавшем проколу

кровоизлиянии в субарахноидальное пространство (вследствие того или иного патологического процесса). Но примесь крови может быть и случайной при проколе.

• Ксантохромия — окраска ликвора, наблюдается иногда при менингитах (особенно туберкулезных), субарахноидальных кровоизлияниях, а также при опухолях, особенно спинномозговых (при наличии «блока»). Цвет жидкости в названных случаях обычно желтоватый или зеленоватый.

• Концентрация белка в цереброспинальной жидкости равняется в норме 0,2 — 0,3%. Может быть определено общее количество белка, а также отдельных его фракций.

• Форменные элементы в нормальной цереброспинальной жидкости содержатся в крайне незначительном количестве: от 0 до 3 лимфоцитов в 1 мм3 (по данным некоторых авторов, цитоз до 5 — 6 в 1 мм 3 также должен считаться нормой). При воспалительных процессах увеличение форменных элементов (плеоцитоз) может быть весьма значительным, достигая сотен, тысяч и десятков тысяч в 1 мм 3 . Могут появляться и другие формы клеточных элементов: нейтрофилы, плазматические клетки и др.

• При бактериоскопическом и бактериологическом исследовании жидкости берут стерильную пробирку с соответствующими предосторожностями. Оно может иметь большое диагностическое значение в случае обнаружения, например, менингококка, туберкулезной палочки, стрепто- или стафилококка и т.д.

• Иммунные реакции также имеют большое значение для диагностики, особенно реакции на сифилис (Вассермана, Кана, Мейнике, Сакс — Георги, цитохолевая). При брюшном и сыпном тифах в жидкости могут быть положительные реакции Видаля и Вейль — Феликса, при бруцеллезе — Райта и др.

• Известное диагностическое значение имеет также исследование в цереброспинальной жидкости сахара и

хлоридов. Так, при бактериальных менингитах, особенно гнойных, резко падает концентрация сахара, иногда до

полного его исчезновения. При эпидемическом энцефалите количество сахара, наоборот, может быть увеличенным.

СИМПТОМОКОМПЛЕКС РАЗДРАЖЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК

При воспалительных, отечных и некоторых других состояниях мозговых оболочек наблюдаются симптомы оболочечного раздражения, или так называемый менингеальный симптомокомплекс.

Для него характерны головные боли, рвота, болезненность при постукивании по черепу или позвоночнику, общая гиперестезия.

• Довольно типичной является так называемая менингитическая поза: больной обычно лежит на боку с пригнутыми к животу ногами и согнутыми руками. Голова запрокинута кзади, позвоночник выгнут дугой кзади (опистотонус).

• Ригидность затылочных мышц легко обнаруживается при попытке наклонить голову к груди; при этом получается сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, часто и приведение их — так называемый верхний, или затылочный, симптом Брудзинского.

• Симптом Кернига исследуется в положении больного на спине: нога сгибается сначала под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего исследующий производит распрямление ноги в коленном суставе, что встречает резкое сопротивление сгибателей голени и вызывает болевую реакцию у больного, даже находящегося иногда в бессознательном состоянии. В том же положении на спине исследуются и остальные оболочечные симптомы.

• Лобковый симптом Брудзинского заключается в приведении и сгибании нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах при надавливании на лобок.

• Контралатеральный симптом Брудзинского заключается в рефлекторном сгибании противоположной ноги при прижатии исследующим бедра согнутой в колене ноги к животу.

Изменение ЦСЖ

• Первичный гнойный. ЦСЖ под давлением, плеоцитоз, преимущественно нейтрофильный до 2-10/mm3.

↑Белок. ↓Глюкоза. Посев→менингококки

• Вторичный гнойный. То же, но др виды возбудителя

• Серозный. ЦСЖ прозрачная, бесцветная, под давлением. Глюкоза и белок в норме. Посев на обычных средах роста не дает

• Туберкулезный. ЦСЖ под давлением, плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарный, 25-500cells/mm3, белок нормальный, ↓Глюкоза. Фибринная сетка через 24 часа

СИМПТОМОКОМПЛЕКС ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ

Повышение внутричерепного давления возникает чаще всего при опухолях головного мозга, при травме его (чаще закрытой), при хронической водянке, при абсцессах, реже при энцефалитах и менингитах и еще реже — при сосудистых поражениях головного мозга.

Гипертензия может быть обусловлена увеличением массы внутричерепного содержимого (например, за счет опухоли,

гематомы и пр.), затруднением венозного оттока из черепа, повышенной секрецией цереброспинальной жидкости, отеком или набуханием мозга и, особенно, при блокаде ликворопроводящих путей, вызывающих перенаполнение жидкостью желудочковой системы.

В триаду основных симптомов повышения внутричерепного давления (внутричерепной гипертензии) входят: 1) головные боли, 2) рвота и 3) застойные соски зрительных нервов.

• Головные боли, при этом отличаются некоторыми особенностями, но ни одна из них не является, однако, во всех случаях обязательной. Типичную черту представляет наибольшая степень их по утрам, после пробуждения или непосредственно перед ним. Еще более характерно, что на высоте головных болей нередко возникает рвота.

• Рвота, как и головная боль, чаще отмечается по утрам. Тошнота нередко возникает перед рвотой; иногда наблюдается только тошнота без последующей рвоты; возможно также возникновение диспептических расстройств и в зависимости от приема пищи. Самой достоверной и постоянной является связь тошноты и рвоты с нарастанием интенсивности головной боли. Возникновение, часто внезапное, головной боли и рвоты, особенно в сочетании с головокружением, при быстрой перемене положения тела, особенно головы.

• Застойные соски зрительных нервов — объективный и весьма доказательный симптом внутричерепной гипертензии. В отличие от нормы сосок зрительного нерва в случае застоя увеличен по площади и в объеме; он выстоит в стекловидное тело, имеет серовато-розовый цвет; артерии соска сужены, вены резко расширены и извиты; последние как бы прерываются на крае соска (перегибаются здесь и под выпук- лостью диска

«исчезают»). Имеется отек по краю соска. Больные в определенной фазе повышения внутричерепного давления могут жаловаться на временные, приступами, «затуманивания» зрения («я вижу сквозь сетку», «как при дожде»,

«застилает глаза», и т.п.). В дальнейшем начинается стойкое снижение остроты зрения, на глазном дне — вторичная (после застоя) атрофия зрительных нервов.

Люмбальную пункцию при наличии гипертензионного синдрома следует проводить осторожно, а при тяжелом состоянии больного - воздержаться от нее, так как при нарастающей внутричерепной гипертензии извлечение цереброспинальной жидкости способствует дислокации и ущемлению миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии (при абсцессе мозжечка) или височных долей в щели мозжечкового намета (при абсцессе височной доли) со сдавленнем ствола, что может привести к летальному исходу.

• При отеке головного мозга, опухолях, повышении ВЧД и блокаде ликворопроводящих путей наблюдается белково-клеточная диссоциация.

• Изменения цереброспинальной жидкости при внутричерепной гипертензии прежде всего относятся к изменениям ее давления. О нормальных цифрах ликворного давления при люмбальной пункции в лежачем и сидячем положении исследуемого говорилось в предыдущей главе. В случаях повышения внутричерепного давления, при условии ненарушенных коммуникаций желудочковой системы и наружного субарахноидального пространства, давление жидкости повышено, иногда весьма значительно.

• Иное положение создается при окклюзии, закрытой внутренней водянке, которая возникает в случае вклинивания продолговатого мозга и миндалины мозжечка в большую затылочную дыру, при блокаде 4-го или 3-го желудочка, сильвиева водопровода и т. n. Тогда давление цереброспинальной жидкости в системе желудочков, разобщенной с наружным субарахноидальным пространством, повышено и часто весьма значительно (что может быть обнаружено при вентрикулопункции). Давление же ее при люмбальной пункции, естественно, не только не повышено, но часто и понижено. Пункция при этом, чаще всего при продуктивных

процессах в задней черепной ямке, опасна и противопоказана