Невралгия тройничного нерва. Этиология, клиника, лечение (консервативное и хирургическое).

Вертебральный синдром – совокупность симптомов в зоне позвоночника, в основе которых лежит нарушение функции одного или нескольких позвонков, включает в себя:

• изменение конфигурации позвоночника(уплощение или усиление лордоза или кифоза, сколиоз, кифо- или лордосколиоз), а также нарушение подвижности (!).

• локальная боль и болезненность при активных и пассивных движениях, а также при пальпации остистых отростков (раздражение синувертебрального нерва).

• утрата рессорной функции в виде ощущения «усталости позвоночника» и дискомфорта в спине, локальная боль при осевой нагрузке, а также изменения по данным рентгенографии: 1) утолщение замыкательных пластинок, 2) снижене высоты МПД, 3) остеофиты, 4) неоартрозы

Компрессионные синдромы, обусловленные воздействием патологических структур (грыжа, остеофит и др.) на:

1. спинной мозг(компрессионная миелопатия),

2. спинномозговой корешок(компрессионная радикулопатия) 3)спинномозговой корешоки сосуд(компрессионная радикулоишемия)

Пояснично-крестцовые радикулопатии — клинический симптомокомплекс, обусловленный дегенеративно-

дистрофическими изменениями и вторичным воспалением спинномозговых корешков в поясничном и крестцовом отделах позвоночника.

Этиология. Считается, что основным моментом в возникновении остеохондроза является постоянная перегрузка

позвоночно-двигательного сегмента, состоящего из двух соседних позвонков с расположенным между ними межпозвонковым диском. Такая перегрузка может возникать в результате двигательного стереотипа — осанка, индивидуальная манера сидеть и ходить. Нарушения осанки, сидение в неправильной позе, ходьба с неровным позвоночным столбом вызывают дополнительную нагрузку на диски, связки и мышцы позвоночника. Процесс может усугубляться из-за особенностей строения позвоночника и недостаточности трофики его тканей, обусловленных наследственными факторами.

Причины: грыжи, спинальный стеноз или остеофиты

Основными факторами выступают: гиподинамия (когда делаешь файл по неврологии); расстройства обмена веществ (ожирение, сахарный диабет); травмы позвоночника; чрезмерная статическая или динамическая нагрузка на

позвоночный столб; аномалии развития позвоночника или нарушения осанки.

Патогенез.

• В основе остеохондроза лежит первично развивающийся дистрофический процесс в межпозвонковом диске, начинающийся с постепенного обезвоживания, дегенерации, разволакивания и уплощения мякотного ядра и ткани хряща, уменьшения его высоты, образования в нем трещин, разрушением внутренних и выбуханием наружных волокон фиброзного кольца, дегенерацией гиалиновых пластинок.

• В инициации боли при грыже диска решающую роль может играть механическая компрессия корешка и/или спинномозгового ганглия. Однако стойкое поддержание интенсивного болевого синдрома связано не столько с механическими факторами, сколько с вторичными токсическими, дизиммунными и дисметаболическими

процессами, которые запускаются внедрением диска в эпидуральное пространство и воздействием материала, высвобождаемого из пульпозного ядра.

Клиника: корешковый синдром и симптомы натяжения

• характеризуется остро или подостро развивающейся пароксизмальной (стреляющей или пронизывающей) или постоянной интенсивной болью, которая эпизодически иррадиирует в зону дерматома (корешковый болевой синдром, или радикулалгия). Боль в ноге обычно сопровождается болью в пояснице.

• Боль может развиться внезапно после резкого неподготовленного движения, подъема тяжести или падения. В анамнезе у таких пациентов часто бывают указания на повторные эпизоды рефлекторной боли (люмбалгии или люмбоишиалгии)

• Характерны нарушение болевой, температурной, вибрационной и другой чувствительности (в том числе в виде парестезий, гипер- или гипоалгезии, аллодинии, гиперпатии) в соответствующем дерматоме, снижение или выпадение сухожильных рефлексов.

• Поскольку в поясничном отделе позвоночника примерно в 90% случаев грыжа диска локализуется на уровнях L4–L5 и L5–S1, в клинической практике чаще всего выявляется радикулопатия L5 или S1

При осмотре:

• ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника и анталгическая поза пациента

• При осмотре поясницы может отмечается перекос туловища в здоровую сторону, тоническое сокращение длинных мышц спины.

• Пальпаторно мышцы напряжены и болезненны.

• Отмечается усиление боли в пояснице при кашле и чихании (симптом Дежерина),

• сглаженность подъягодичной складки (симптом Бонне),

• непроизвольное сгибание ноги на пораженной стороне, когда пациент садится из положения лежа на спине (симптом Бехтерева),

• боль пояснице при подъеме прямой ноги в положении лежа на спине (симптом Ласега),

• усиление боли при резком наклоне головы вперед (симптом Нери). Триггерные точки:

• точки Гара-точка в области крестцово-подвздошного сочленения, точки над остистыми и поперечными отростками IV-V поясничных позвонков, точка над задне-верхней остью подвздошной кости.

• точки Балле-паравертебральными точками поясничного отдела, крестцово-ягодичной, бедренной, подколенной, а также точками на голени и стопе.

Диагностика: анамнез, жалобы, осмотр, МРТ ПОП, ЭНМГ

На первом этапе при сборе анамнеза у пациента с острой болью в спине должны быть исключены специфические заболевания позвоночного и непозвоночного происхождения, а также симптомы серьезных неврологических расстройств. С этой целью были выделены так называемые «красные флаги» – клинические маркеры:

• Дебют боли в спине в возрасте менее 20 лет или более 55 лет

• Травма в анамнезе, связанная с появлением боли в спине

• Постоянная прогрессирующая, немеханическая боль (не уменьшающаяся в покое)

• Боль в груди, животе

• Злокачественные опухоли в анамнезе

• Длительное применение кортикостероидов

• Злоупотребление наркотиками

• Иммуносупрессия, ВИЧ – инфекция

• Общее недомогание

• Необъяснимая потеря веса, озноб, лихорадка

• Структурные деформации. Значительные постоянные ограничения сгибания в поясничном отделе позвоночника

• Лихорадка

• Неврологическая симптоматика (в том числе, синдром конского хвоста). Синдром конского хвоста, чаще всего, присутствует у пациентов в виде дисфункции мочевого пузыря, дисфункция анального сфинктера, анестезия в области промежности, общая или прогрессирующая слабость

в нижних конечностях, нарушение походки.

Лечение Острый период

• НПВС. Выбор зависит от сопутствующей патологии. Можно таблы, можно мази

  • Целекоксиб. Но нельзя при кардиологических болезнях

  • Ибупрофен. Нельзя при ЯБЖ и 12ПК, но назначают с омепразолом

  • Но все неврологи назначают диклофенак или ксефокам

• Можно блокады проводниковые с ГКС, чаще дексаметазон+новокаин

При хронизации

• Витамины группы В

• Сосудистые: пентоксифиллин

• Миорелаксанты: сирдалуд, тизанидин

• АХЭ: прозерин

• Хондропротекторы: хз нахуя, воробьева говорила, но бесполезно – драстоп, Терафлекс, мукосат

• Блокады те же

• Мази с НПВС

• Немедикаментозное после острого периода!!!! ФТЛ, психотерапия, ЛФК, ортопедические мероприятия. Хирургия: можно конечно попробовать убрать грыжу, но в ВОКБ вам ебнут нерв и нихуя не помогут. Только при сильном болевом синдроме, когда вообще ничего не помогает, при тазовых расстройствах

37. ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ РЕФЛЕКТОРНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ. ЛЮМБАГО. ЭТИОЛОГИЯ,

Вертебральный синдром – совокупность симптомов в зоне позвоночника, в основе которых лежит нарушение функции одного или нескольких позвонков, включает в себя:

• изменение конфигурации позвоночника(уплощение или усиление лордоза или кифоза, сколиоз, кифо- или лордосколиоз), а также нарушение подвижности (!).

• локальная боль и болезненность при активных и пассивных движениях, а также при пальпации остистых отростков (раздражение синувертебрального нерва).

• утрата рессорной функции в виде ощущения «усталости позвоночника» и дискомфорта в спине, локальная боль при осевой нагрузке, а также изменения по данным рентгенографии: 1) утолщение замыкательных пластинок, 2) снижене высоты МПД, 3) остеофиты, 4) неоартрозы

Рефлекторный болевой синдром – специфические мышечно-тонические феномены, обусловленные раздражением многочисленных рецепторов связочного аппарата и фиброзного кольца межпозвонкового диска, сегментарных мышц и капсул межпозвонковых суставов; повышенная болевая афферентация, в свою очередь, сопровождается повышением

активности спинальных мотонейронов, повышением тонуса сегментарных мышц, нарушением сосудистого тонуса и трофики мышц.

Люмбаго — остро возникающая резкая боль в пояснице, описываемая пациентами как «прострел». Возникает внезапно, обычно при подъеме тяжелого, повороте или наклоне туловища. Зачастую вынуждает пациента «застыть» в

определенном положении.

Этиология. ГРЫЖА. постоянная перегрузка позвоночно-двигательного сегмента, состоящего из двух соседних позвонков с расположенным между ними межпозвонковым диском. Такая перегрузка может возникать в результате двигательного стереотипа — осанка, индивидуальная манера сидеть и ходить. Нарушения осанки, сидение в неправильной позе, ходьба с неровным позвоночным столбом вызывают дополнительную нагрузку на диски, связки и

мышцы позвоночника. Процесс может усугубляться из-за особенностей строения позвоночника и недостаточности трофики его тканей, обусловленных наследственными факторами.

Основными факторами выступают: гиподинамия (когда делаешь файл по неврологии); расстройства обмена веществ

(ожирение, сахарный диабет); травмы позвоночника; чрезмерная статическая или динамическая нагрузка на позвоночный столб; аномалии развития позвоночника или нарушения осанки.

Патогенез. Рефлекторный спазм → локальная резкая боль

• первично развивающийся дистрофический процесс в межпозвонковом диске, начинающийся с постепенного обезвоживания, дегенерации, разволакивания и уплощения мякотного ядра и ткани хряща, уменьшения его высоты, образования в нем трещин, разрушением внутренних и выбуханием наружных волокон фиброзного кольца, дегенерацией гиалиновых пластинок.

• В инициации боли при грыже диска решающую роль может играть механическая компрессия корешка и/или спинномозгового ганглия. Однако стойкое поддержание интенсивного болевого синдрома связано не столько с механическими факторами, сколько с вторичными токсическими, дизиммунными и дисметаболическими

процессами, которые запускаются внедрением диска в эпидуральное пространство и воздействием материала, высвобождаемого из пульпозного ядра.

Сильная локальная боль в пояснице — основной признак. Болевой приступ появляется в момент интенсивной

нагрузки. Боль нестерпимая, парализующая человека на некоторое время; он застывает в позе, в которой его захватил

приступ. Боль может быть простреливающей, пульсирующей, отдавать в рядом расположенные ткани и органы. При пальпации боль усиливается

Диагностика: анамнез, жалобы, осмотр, МРТ ПОП, ЭНМГ

На первом этапе при сборе анамнеза у пациента с острой болью в спине должны быть исключены специфические заболевания позвоночного и непозвоночного происхождения, а также симптомы серьезных неврологических расстройств. С этой целью были выделены так называемые «красные флаги» – клинические маркеры:

• Дебют боли в спине в возрасте менее 20 лет или более 55 лет

• Травма в анамнезе, связанная с появлением боли в спине

• Постоянная прогрессирующая, немеханическая боль (не уменьшающаяся в покое)

• Боль в груди, животе

• Злокачественные опухоли в анамнезе

• Длительное применение кортикостероидов

• Злоупотребление наркотиками

• Иммуносупрессия, ВИЧ – инфекция

• Общее недомогание

• Необъяснимая потеря веса, озноб, лихорадка

• Структурные деформации. Значительные постоянные ограничения сгибания в поясничном отделе позвоночника

• Лихорадка

• Неврологическая симптоматика (в том числе, синдром конского хвоста). Синдром конского хвоста, чаще всего, присутствует у пациентов в виде дисфункции мочевого пузыря, дисфункция анального сфинктера, анестезия в области промежности, общая или прогрессирующая слабость

в нижних конечностях, нарушение походки.

Лечение основное НПВС и покой

• НПВС. Выбор зависит от сопутствующей патологии. Можно таблы, можно мази

  • Целекоксиб. Но нельзя при кардиологических болезнях

  • Ибупрофен. Нельзя при ЯБЖ и 12ПК, но назначают с омепразолом

  • Но все неврологи назначают диклофенак или ксефокам

• Можно блокады проводниковые с ГКС, чаще дексаметазон+новокаин

• Витамины группы В

• Сосудистые: пентоксифиллин

• Миорелаксанты: сирдалуд, тизанидин

• Немедикаментозное после острого периода!!!! ФТЛ, психотерапия, ЛФК, ортопедические мероприятия.

Вертебральный синдром – совокупность симптомов в зоне позвоночника, в основе которых лежит нарушение функции одного или нескольких позвонков, включает в себя:

• изменение конфигурации позвоночника(уплощение или усиление лордоза или кифоза, сколиоз, кифо- или лордосколиоз), а также нарушение подвижности (!).

• локальная боль и болезненность при активных и пассивных движениях, а также при пальпации остистых отростков (раздражение синувертебрального нерва).

• утрата рессорной функции в виде ощущения «усталости позвоночника» и дискомфорта в спине, локальная

боль при осевой нагрузке, а также изменения по данным рентгенографии: 1) утолщение замыкательных пластинок, 2) снижене высоты МПД, 3) остеофиты, 4) неоартрозы

Компрессионные синдромы, обусловленные воздействием патологических структур (грыжа, остеофит и др.) на:

1. спинной мозг(компрессионная миелопатия),

2. спинномозговой корешок(компрессионная радикулопатия) 3)спинномозговой корешоки сосуд(компрессионная радикулоишемия)

Шейные радикулопатии — клинический симптомокомплекс, обусловленный дегенеративно-дистрофическими

изменениями и вторичным воспалением спинномозговых корешков в ШОП

Этиология. Считается, что основным моментом в возникновении остеохондроза является постоянная перегрузка позвоночно-двигательного сегмента, состоящего из двух соседних позвонков с расположенным между ними межпозвонковым диском. Такая перегрузка может возникать в результате двигательного стереотипа — осанка, индивидуальная манера сидеть и ходить. Нарушения осанки, сидение в неправильной позе, ходьба с неровным позвоночным столбом вызывают дополнительную нагрузку на диски, связки и мышцы позвоночника. Процесс может усугубляться из-за особенностей строения позвоночника и недостаточности трофики его тканей, обусловленных наследственными факторами.

Причины: грыжи, спинальный стеноз или остеофиты

Основными факторами выступают: гиподинамия (когда делаешь файл по неврологии); расстройства обмена веществ (ожирение, сахарный диабет); травмы позвоночника; чрезмерная статическая или динамическая нагрузка на

позвоночный столб; аномалии развития позвоночника или нарушения осанки.

Патогенез.

• В основе остеохондроза лежит первично развивающийся дистрофический процесс в межпозвонковом диске, начинающийся с постепенного обезвоживания, дегенерации, разволакивания и уплощения мякотного ядра и ткани хряща, уменьшения его высоты, образования в нем трещин, разрушением внутренних и выбуханием наружных волокон фиброзного кольца, дегенерацией гиалиновых пластинок.

• В инициации боли при грыже диска решающую роль может играть механическая компрессия корешка и/или спинномозгового ганглия. Однако стойкое поддержание интенсивного болевого синдрома связано не столько с механическими факторами, сколько с вторичными токсическими, дизиммунными и дисметаболическими

процессами, которые запускаются внедрением диска в эпидуральное пространство и воздействием материала, высвобождаемого из пульпозного ядра.

Клиника. Для радикулита характерны две стадии в развитии болезни.

• Первая стадия - развитие патологии в самом позвоночнике (дегенеративные изменения, воспалительные и реже неопластические, другие) проявляется локализованной болью, ощущением тяжести, скованности движений и их ограничением. Такие днекомфортные ощущения в том или другом отделе позвоночника удерживаются длительно, их интенсивность колеблется в течение суток, обычно они проходят в горизонтальном положении и могут не вызывать необходимости обращения к врачу.

• На этом фоне, как правило, после достаточно интенсивной физической работы, обычно утром после ночного сна, при вставании или резких движениях наступает вторая стадия болезни - корешковая: развивается острая стреляющая боль от позвоночника вдоль дерматома. Некоторые пациенты сравнивают такую боль с ощущением при прохождении электрического тока. Между эпизодами «стреляния» боль сохраняется достаточно интенсивной. Вскоре может присоединиться чувство онемения кожи (полосой по ходу дерматома), парестезии в виде покалывания, ползания мурашек.

Боль по типу <прострела> вызывает изменение положения головы, оно становится вынужденным с наклонением ее в противоположную от боли сторону. Боль может распространяться в затылок, надплечъе, надлопаточную область, руку. Появляются парестезии в различных отделах руки, чаще в пальцах. Боль усиливается при отведении вытянутой руки назад, при ее подъеме, при движении головы, чиханье, кашле, а также при вертикальной нагрузке на шейный отдел позвоночника (при этом нередко возникает иррадиация боли в пальцы).

При исследовании неврологического статуса выявляются гипестезия (реже анестезия) в зоне иннервации того или иного корешка, гипотония мышц верхней конечности и надплечъя. Чаще поражаются корешки CVI-CVIII. При этом снижаются глубокие рефлексы (бицепс-, трицепс-, карпо-радиальный). Характерно усиление боли при наклонах головы вперед (симптом Нери), а также при кашле, резком натуживании. Если патологический процесс вокруг спинномозгового корешка прогреесируст или кроме корешка компримируются сосуды (корешковые, радикуло-медуллярные артерии или

вены), что усугубляет выраженность признаков нарушения функции корешка, то присоединяются двигательные и вегетативно-трофические расстройства в зоне миотома (нарез, снижение соответствующего глубокого рефлекса).

Диагностика: анамнез, жалобы, осмотр, МРТ ПОП, ЭНМГ

На первом этапе при сборе анамнеза у пациента с острой болью в спине должны быть исключены специфические заболевания позвоночного и непозвоночного происхождения, а также симптомы серьезных неврологических

расстройств. С этой целью были выделены так называемые «красные флаги» – клинические маркеры:

• Дебют боли в спине в возрасте менее 20 лет или более 55 лет

• Травма в анамнезе, связанная с появлением боли в спине

• Постоянная прогрессирующая, немеханическая боль (не уменьшающаяся в покое)

• Боль в груди, животе

• Злокачественные опухоли в анамнезе

• Длительное применение кортикостероидов

• Злоупотребление наркотиками

• Иммуносупрессия, ВИЧ – инфекция

• Общее недомогание

• Необъяснимая потеря веса, озноб, лихорадка

• Структурные деформации. Значительные постоянные ограничения сгибания в поясничном отделе позвоночника

• Лихорадка

• Неврологическая симптоматика (в том числе, синдром конского хвоста). Синдром конского хвоста, чаще всего, присутствует у пациентов в виде дисфункции мочевого пузыря, дисфункция анального сфинктера, анестезия в области промежности, общая или прогрессирующая слабость

в нижних конечностях, нарушение походки.

Лечение Острый период

• НПВС. Выбор зависит от сопутствующей патологии. Можно таблы, можно мази

  • Целекоксиб. Но нельзя при кардиологических болезнях

  • Ибупрофен. Нельзя при ЯБЖ и 12ПК, но назначают с омепразолом

  • Но все неврологи назначают диклофенак или ксефокам

• Можно блокады проводниковые с ГКС, чаще дексаметазон+новокаин

При хронизации

• Витамины группы В

• Сосудистые: пентоксифиллин

• Миорелаксанты: сирдалуд, тизанидин

• АХЭ: прозерин

• Хондропротекторы: хз нахуя, воробьева говорила, но бесполезно – драстоп, Терафлекс, мукосат

• Блокады те же

• Мази с НПВС

  

• Немедикаментозное после острого периода!!!! ФТЛ, психотерапия, ЛФК, ортопедические мероприятия. Хирургия: можно конечно попробовать убрать грыжу, но в ВОКБ вам ебнут нерв и нихуя не помогут. Только при сильном болевом синдроме, когда вообще ничего не помогает, при тазовых расстройствах

39. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ (ПАРАЛИЧ

В состав плечевого сплетения входят: подмышечный нерв (nervus axillaris), мышечно-кожный нерв (nervus

musculocutaneus), лучевой нерв (nervus radialis), локтевой нерв (nervus ulnaris), срединный нерв (nervus medialis). В образовании плечевого сплетения (plexus brachialis) принимают участие передние ветви четырех нижних шейных нервов и двух верхних грудных нервов. В плечевом сплетении определяют две части: надключичная и подключичная.

Нервы, образующие плечевое сплетение, иннервируют мышцы плечевого пояса и верхней конечности.

Поражение надключичной части плечевого сплетения (паралич Дюшена-Эрба). При данной патологии поражается подкрыльцовый нерв, кожно-мышечный нерв, лучевой нерв. В данном случае происходит нарушение функции всех вышеперечисленных нервов, а также мышц, получающих от них иннервацию. Этими мышцами являются дельтовидная мышца, бицепс, плечевая мышца, плечелучевая мышца, супинатор. В случае поражение надключичной части плечевого сплетения нарушается отведение пораженной руки, поднятие к горизонтальной линии и приведение к лицу.

Наблюдается выпадение сгибательно-локтевого сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, при пальпации отмечается резкая болезненность в области надключичной ямки, на коже плечевого пояса нарушаются все виды

чувствительности. Мышцы предплечья и кисти сохраняют свою функциональную способность.

При поражении подключичной части шейного сплетения развивается паралич Дежерин-Клюмпке. Причиной наступление паралича является нарушение функции локтевого, лучевого и срединного нервов. Это приводит к расстройству движений в предплечье, в кисти и пальцах. Отмечается исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов на верхней конечности. При пальпации отмечается резкая болезненность в области подключичной ямки,

иррадиирующая по всей руке. Кроме этого наблюдается нарушение всех видов чувствительности на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти корешкового типа.

Поражение всего плечевого сплетения характеризуется следующими клиническими проявлениями:

• паралич мышц всей верхней конечности периферического характера

• снижается или выпадают периостальные и сухожильные рефлексы

• появляется упорная боль, которая распространяется по всей руке

• в зоне иннервации нервов плечевого сплетения нарушаются все виды чувствительности

Лечение

этиотропное. Дифференцированная терапия определяется генезом. По показаниям проводится антибиотикотерапия, противовирусное лечение, иммобилизация травмированного плечевого сустава, удаление гематомы или опухоли, дезинтоксикация, коррекция нарушений обмена. В отдельных случаях (чаще при акушерском параличе) требуется совместное с нейрохирургом решение вопроса о целесообразности хирургического вмешательства — пластики нервных стволов сплетения.

Острый период

• НПВС. Выбор зависит от сопутствующей патологии. Можно таблы, можно мази

  • Целекоксиб. Но нельзя при кардиологических болезнях

  • Ибупрофен. Нельзя при ЯБЖ и 12ПК, но назначают с омепразолом

  • Но все неврологи назначают диклофенак или ксефокам

• Можно блокады проводниковые с ГКС, чаще дексаметазон+новокаин

При хронизации

• Витамины группы В

• Сосудистые: пентоксифиллин

• Миорелаксанты: сирдалуд, тизанидин

• АХЭ: прозерин

• Хондропротекторы: хз нахуя, воробьева говорила, но бесполезно – драстоп, Терафлекс, мукосат

• Блокады те же

• Мази с НПВС

  

• Немедикаментозное после острого периода!!!! ФТЛ, психотерапия, ЛФК, ортопедические мероприятия. Хирургия: можно конечно попробовать убрать грыжу, но в ВОКБ вам ебнут нерв и нихуя не помогут. Только при сильном болевом синдроме, когда вообще ничего не помогает, при тазовых расстройствах

0. ТУННЕЛЬНЫЕ НЕЙРОПАТИИ ЛОКТЕВОГО, ЛУЧЕВОГО, СРЕДИННОГО И

Туннельные невропатии включают группу поражений отдельных нервов, обусловленных сдавливанием последних в анатомически суженных каналах (туннелях) через которые они проходят.

Механизм возникновения туннельных полинейропатий связан с непосредственным компрессионным воздействием на нерв и ишемией, вызываемой давлением на питающие его сосуды.

• Ятрогенные туннельные невропатии могут возникать при тугой и длительной фиксации возбужденных больных за область лучезапястных суставов; вынужденном положении рук больного во время длительных внутривенных инфузий (локтевой нерв); при введении лекарственных препаратов в нижний отделы ягодицы (седалищный нерв), в латеральные верхние отделы плеча (лучевой нерв).

• Предрасполагающими факторами являются эндокринные заболевания (гипотиреоз, диабет,

постлимактерический эндокринный дисбаланс), алкоголизм, алиментарная дистрофия, беременность, прием контрацептивных препаратов и др.

Невропатия локтевого нерва.

Наиболее уязвимым местом его канал (кубитальный) в области внутренней поверхности локтевого сустава.

Различные поражения сустава, такие как травма, перелом, артрит, сопровождаются деформацией канала и компрессией нерва. Микротравматизация возможна при длительных разговорах по телефону с опорой на локоть, у обездвиженных больных при прижатии локтя к краю кровати, стенке и в других ситуациях.

• Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флексии кисти, сгибании V, IV и отчасти III пальцев, приведении пальцев, их разведении и приведении большого пальца; кроме того, в разгибании средних и концевых фаланг пальцев. В отношении иннервации движений II — V пальцев функция локтевого нерва является сопряженной с функцией срединного: первый имеет преимущественное отношение к функции V и IV, срединный — II и III пальцев.

• Чувствительные волокна иннервируют кожу ульнарного края кисти, V и частично IV, реже III пальцев,

Клиника:

• ранними признаками поражения локтевого нерва являются парестезии, боль или зуд по локтевому краю кисти, в V и локтевой половине IV пальцев. При компрессии нерва в области локтевого сустава больные могут указывать

на наличие болезненности в области компрессии. Со временем к чувствительным изменениям присоединяются двигательные нарушения: слабость отведения и приведения V, IV пальцев, их согнутое положение по типу

«когтистой лапы», гипотрофия гипотенара

• Поверхностная чувствительность нарушена обычно в коже V и ульнарной половине IV пальца и соответствующей им ульнарной части кисти. Суставно-мышечное чувство расстроено в мизинце. Боли при поражении локтевого нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно совпадающей с участком чувствительных расстройств. Атрофии мышц кисти при поражении n. ulnaris выступают отчетливо; заметны западения межкостных промежутков, особенно I, а также резкое уплощение hypothenaris.

• В результате поражения mm. interossei и lumbricales кисть принимает вид «когтистой, птичьей лапы»: при гиперэкстензии основных фаланг наблюдается сгибание средних и концевых, благодаря чему пальцы принимают когтеобразное положение. Это особенно резко выражено в отношении V и IV пальцев. Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и, главным образом, V пальцы. Первые свои ветвиn. ulnaris отдает только на предплечьи, почему поражение его на всем протяжении до локтевого сустава и верхнего отдела предплечья дает одинаковую клиническую картину.

• Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis и m. palmaris от n. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV, невозможность приведения большого пальца.

Осмотр

• Пальпация или перкуссия нерва в месте сдавление вызывает усиление болезненности, парестезий в зоне иннервации локтевого нерва на кисти.

• Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении локтевого нерва, существуют следующие основные тесты.

  • При сжатии руки в кулак V и IV, отчасти III пальцы сгибаются недостаточно

  • Сгибание концевой фаланги V пальца (или «царапанье» мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони) неосуществимо.

  • Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.

  • Проба большого пальца: больной растягивает полоску бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указательным и выпрямленным большим пальцами; при поражении локтевого нерва и, следовательно, параличе m. adductoris pollicis, приведение большого пальца невозможно, и полоска бумаги не удерживается выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи m. flexoris pollicis, иннервируемого срединным

нервом

Лучевой нерв

Этиопатогенез. Лучевой нерв на плече проходит в одноименной борозде и при определенных обстоятельствах может придавливаться в указанной зоне и травмироваться. Это возможно во время длительного сна на жесткой постели (после физического перенапряжения, в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), при переломе плечевой кости.

• Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья, кисти и пальцев, супинатор предплечья, мышцу, отводящую большой палец

• Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча, дорсальной поверхности предплечья, радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II и иногда III пальцев.

Симптоматика

• возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора; ослаблено сгибание предплечья (т. brachio-radialis). Угасает рефлекс с сухожилия m. tricipitis и несколько ослаблен карпо-радиальный (за счет выключения сокращения m. brachio-radialis). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев. Зона чувствительных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает.

• характеризуется снижением чувствительности по задней поверхности плеча, затруднением сгибания локтевого сустава, параличом супинатора предплечья (супинация – поворот кнаружи), а также параличом мышцы- разгибателя кисти и предплечья. Нарушена чувствительность на коже 1, 2 и частично 3 пальцев кисти. Выражены парестезии (ползание мурашек, онемение).

• При поражении лучевого нерва возникает типичная «падающая», или свисающая, кисть

Следующие диагностические тесты позволяют обнаружить поражение лучевого нерва (невозможность разгибания кисти и пальцев; невозможность отведения большого пальца):

1. в nоложении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение 1 пальца;

2. в nоложении тылом раскрытой кисти на плоскости невозможно отведение I пальца;

3. в положении кисти на столе ладонью вниз не удается положить lll палец на соседние пальцы;

4. кисти прижаты ладонями друг к другу - при разведении пальцев на поражен ной кисти они не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти

Срединный нерв

Этиопатогенез. Она чаще развивается у лиц, деятельность которых требует повторных сгибательных и разгибательных движений в кисти или длительного ее сгибания (машинопись, игра на пианино или виолончели, работа с отбойным молотком, массаж…), у лиц, страдающих соматическими заболеваниями, которые проявляются метаболическими невропатиями (сахарный диабет, уремия). Синдром запястного канала может развиваться при ревматаидиом артрите, гипотиреозе, амилоидозе, акромегалии, мукополисахаридозах, при проведении гемодиализа.

• Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации, в ладонном сгибании кисти вследствие, сгибании пальцев, преимущественно I, II и III, разгибании средних и концевых фаланг II и III пальцев

• Чувствительные волокна n. mediani иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев

Клинически

• проявляется онемением и парестезиями 1, 2, 3 пальцев кисти. Вначале онемение носит преходящий характер, а в дальнейшем становится постоянным. Часто отмечаются ночные боли, распространяющиеся с кисти на предплечье, иногда до локтевого сустава. После движений руками или перемены положения боль проходит.

• При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев (mm. lumbricales, interossei).

• Поверхностная чувствительность нарушена на кисти в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого нервов. Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в концевой фаланге указательного, а часто и III пальцев. Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области thenaris. Возникающее вследствие этого уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному создают своеобразное положение кисти, которую называют «обезьяньей». Боли при повреждении срединного нерва, особенно частичном; часты и интенсивны и нередко принимают характер каузалгических. В последнем случае положение кисти может приобретать «причудливый» характер. Так же часгы и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа, особенно I, II и III пальцев, приобретает синюшную или бледную окраску; становятся «тусклыми», ломкими и исчерченными ногти; наблюдается атрофия кожи, истончение пальцев (особенно II и III), расстройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. Указанные расстройства, как и боли, более выражены при частичном, а не полном поражении n. mediani

Осмотр. При перкуссии срединного нерва в зоне запястного канала возникают парестезии в кисти (симптом Тинеля). Сгибание кисти в течение 2 мин (признак Фалена) усиливает эти симптомы. Отмечаются умеренное снижение болевой и температурной чувствительности в первых трех пальцах кисти, слабость мышцы, противопоставляющей 1 палец, иногда ее атрофия.

Основными тестами для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного нерва, являются следующие.

1. При сжатии руки в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются

2. Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невозможно, как и «царапанье» указательным пальцем по столу при плотно прилегающей к нему кисти.

3. При пробе большого пальца больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем и будет удерживать ее путем приведения выпрямленным большим пальцем (m. adductor pollicis от сохраненного n. ulnaris).

Невропатия малоберцового нерва

чаще возникает при его компрессии в области шейки малоберцовой кости (сидение на корточках, с ногой запрокинутой на ногу, краями гипсовой повязки и т.д.) или в области голеностопного сустава (подвывихи стопы, тесная обувь, гипсовые повязки).

• Двигательные волокна иннервируют, главным образом, разгибатели стопы , разгибатели пальцев и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи

• Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу наружной поверхности голени и тыльную поверхность стопы и пальцев

Клиника:

• ведущий симптом слабость разгибателей стопы и ее пальцев, формирование «конской стопы». Больной при ходьбе вынужден подбрасывать стопу кверху, чтобы перенести ногу в новое место.

• При поражении малооерцового нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также

поворот стопы кнаружи. Ахиллов рефлекс (n. tibialis) сохраняется.

• Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы

• Суставно-мышечное чувство в пальцах ног не нарушается (из-за сохранности чувствительности от n. tibialis). Боли обычно незначительны или отсутствуют; то же относится и к трофическим расстройствам.

• Стопа при поражении малоберцового нерва свисает, слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Заметно исхудание мышц на передне-наружной поверхности голени. Походка больного становится весьма типичной («перонеальная», «петушиная», stoppage): больной, чтобы не задевать пола носком свисающей стопы, высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.

Перкуссия и пальпация нерва в месте сдавления болезненны и вызывают парестезии в зоне его иннервации (передняя поверхность голени и стопы).

Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении малоберцового нерва, кроме указанной походки, существуют следующие основные тесты.

1. Невозможно разгибание (тыльная флексия) и поворот стопы кнаружи, а также разгибание пальцев.

2. Невозможно становиться и ходить на пятках